Možnosti kognitivní rehabilitace u pacientů se závislostním chováním

Overview

Tento článek se zabývá možnostmi kognitivní rehabilitace u pacientů se závislostním chováním a jejím vlivem na zlepšení kognitivních funkcí narušených chronickým užíváním psychoaktivních látek. Kognitivní deficity jako snížená pozornost, zhoršená pracovní paměť, omezená kognitivní flexibilita a narušené exekutivní funkce představují častý problém této cílové skupiny. Tyto deficity nejen snižují kvalitu života pacientů, ale také komplikují léčebné procesy a zvyšují riziko relapsu. Článek poskytuje přehled o vlivu konkrétních návykových látek, jako jsou alkohol, opioidy, konopí, ketamin a metamfetamin, na kognitivní funkce a zdůrazňuje individuální rozdíly v míře poškození v závislosti na délce užívání, dávkování a genetických predispozicích. Dále jsou popsány různé přístupy ke kognitivní rehabilitaci, vč. individuálních a skupinových programů, počítačových aplikací a tréninku ve virtuální realitě. Tyto přístupy se zaměřují na posílení klíčových kognitivních dovedností, jako jsou paměť, pozornost a schopnost rozhodování. Zvláštní pozornost je věnována praktickým aspektům implementace těchto programů, mezi které patří diagnostika, načasování intervencí a adaptace metod na individuální potřeby pacientů. Článek rovněž poukazuje na význam multidisciplinárního přístupu, který zahrnuje spolupráci adiktologů, psychologů, psychiatrů a dalších odborníků. Součástí textu je také analýza výzev, jako jsou nízká motivace pacientů, riziko relapsu, komorbidity a variabilita kognitivních deficitů, které mohou ovlivnit úspěšnost rehabilitace. Článek zdůrazňuje nutnost pravidelného hodnocení pokroku, využití vhodných diagnostických nástrojů a vytvoření podmínek pro dlouhodobou udržitelnost dosažených výsledků. Na závěr článek představuje doporučení pro klinickou praxi –⁠ jak efektivně integrovat kognitivní rehabilitaci do standardních terapeutických postupů a přispět tak k lepším léčebným výsledkům a kvalitě života pacientů. Článek může posloužit jako inspirace pro klinické pracovníky, kteří by rádi začlenili prvky kognitivní rehabilitace do své praxe a tím podpořili zlepšení kognitivních funkcí a celkovou efektivitu léčby u pacientů se závislostním chováním.

Klíčová slova:

kognitivní funkce – závislost – adiktologie – kognitivní rehabilitační program – poškození kognice

Úvod

Závislostní chování označujeme jako multifaktoriální chronickou, recidivující poruchu centrálního nervového systému. Chronické užívání psychoaktivních látek vyvolává progresivní změny v mozku i v chování jedince. Pokud jsou psychoaktivní látky užívány opakovaně, může dojít k přenastavení či rozvratu řady mozkových okruhů. Tyto změny následně vedou ke zvýšení motivační významnosti psychoaktivní látky a ke snížení důležitosti přirozených podnětů. Jedinec kompulzivně vyhledává užívanou látku. V důsledku užívání se sníží kognitivní flexibilita. Narušené bývají kontrolní i rozhodovací procesy. Naopak velmi často dochází ke zvýšení negativní emocionality jedince [1,2].

V důsledku chronického užívání návykových látek jsou časté somatické komplikace a komorbidity. Velmi často lze u této cílové skupiny pozorovat somatické komorbidní onemocnění vážnějšího charakteru nežli závislost jako nemoc. Klinický obraz těchto komorbidit je opravdu široký. Některé z komorbidit mohou být lehkého charakteru, jiné jsou vážné, obtížně léčitelné, neléčitelné či pouze regulovatelné. Všechny komorbidity mívají jeden společný znak, a to sice že pokračující užívání zhoršuje prognózu onemocnění [1].

K somatickému poškození vlivem chronického užívání návykových látek můžeme přidat psychická poškození, psychické komorbidity. Psychopatologické komplikace opět klinicky představují velmi širokou škálu problémů. V tomto článku se zaměříme primárně na kognitivní poškození a deficit v této oblasti. Kognice či kognitivní funkce zahrnují širokou škálu mentálních procesů, které se podílejí na získávání znalostí, zpracování informací a řešení problémů. Patří sem vnímání, paměť, učení, pozornost, rozhodování a jazykové schopnosti. Tyto funkce jsou klíčové pro každodenní fungování a jejich poruchy mohou výrazně ovlivnit kvalitu života [3].

Podle Sofuoglu et al. [4] může být kognitivní rehabilitace u uživatelů návykových látek podpořena farmakoterapií. Některá farmaka, jako minocyklin, vareniklin nebo modafinil, mohou zlepšit specifické kognitivní funkce, vč. pozornosti, pracovní paměti a psychomotorické rychlosti.

Článek poskytuje informace, které mohou posloužit jako návod při sestavování kognitivního rehabilitačního programu pro specifickou cílovou skupinu –⁠ uživatele návykových látek s problémy v kognitivní oblasti. Článek a informace v něm obsažené mohou posloužit jako inspirace pro pracovníky v klinických provozech, kteří by měli zájem začlenit do své praxe prvky kognitivní rehabilitace. V článku také uvádíme pozitiva práce s kognicí u pacientů s problematikou závislostí.

 

Teoretický rámec

Vliv návykových látek na kognitivní funkce

Míra kognitivního poškození se odvíjí od několika faktorů. Patří sem délka drogové kariéry, užívaná látka či jejich kombinace, čistota látek, množství a frekvence, genetika jedince atd. Konkrétní návykové látky se liší v toxicitě vůči konkrétním kognitivním doménám.

Schulte et al. [5] uvádějí, že nejvíce poškozené kognitivní funkce u osob závislých na alkoholu jsou krátkodobá paměť, verbální dovednosti a epizodická paměť. Nejednoznačné výsledky bývají u funkcí, jako je pracovní paměť, rychlost zpracování informací, selektivní pozornost, kognitivní flexibilita a inhibice. Tyto nejasnosti mohou pramenit z různých metod použitých při testování kognitivních funkcí v jednotlivých studiích. Schopnost zotavení se výrazně liší v závislosti na užívané látce a délce abstinence. Podle autora je jedinou kognitivní funkcí, na kterou má abstinence u alkoholu prokazatelný vliv, pozornost.

Bedillion et al. [6] popisují negativní dopady na kognitivní funkce při kombinaci užívání alkoholu a konopí. Mezi nejčastěji poškozené funkce při této kombinaci patří selektivní pozornost, zhoršená inhibice a její kontrola. Nadále je pozorována zvýšená impulzivita. Celoživotní uživatelé vykazují horší výkonnost v oblastech paměti, pozornosti a vizuospaciálních funkcí (zahrnující prostorovou orientaci, povědomí o našem okolí a prostorových vztazích, vizuospaciální paměť, schopnost analyzovat zrakové vjemy, vnímání celkové polohy těla vůči prostoru, vnímání vlastního bodyschema, vnímání vertikality a určení mediánní roviny).

Chan et al. [7] se zabývají vlivem ketaminu na stav kognitivních funkcí. Autoři popisují, že vlivem této látky jsou nejčastěji poškozené funkce jako frontální verbální plynulost, rychlost zpracování informací, trvalá pozornost a selektivní pozornost. Naopak za méně citlivé funkce na tuto látku uvádějí verbální paměť a schopnost vizuálního učení či paměti. Pravidelní uživatelé ketaminu vykazovali větší problémy s učením se novým věcem.

Metamfetamin nejčastěji ovlivňuje kognitivní flexibilitu, vizuální krátkodobou i dlouhodobou paměť, rychlost zpracování informací, epizodickou paměť, pracovní paměť, verbální plynulost a jemné motorické funkce. V těchto oblastech lze již po několika týdnech abstinence zaznamenat pozitivní změny a zlepšení [5].

Tolomeo et al. [8] se zabývali vlivem abúzu heroinu na stav kognitivních funkcí. V rámci svých poznatků informují, že chronické užívání heroinu způsobuje významné změny v mozku, které ovlivňují kognitivní funkce a zvyšují riziko neurologických a psychiatrických poruch. Tyto změny zahrnují zmenšení (objemu) šedé hmoty v klíčových oblastech mozku, jako je prefrontální kůra, a narušení exekutivních funkcí, vč. schopnosti rozhodování a inhibiční kontroly. Kromě toho je užívání heroinu spojeno s vyšším výskytem psychiatrických komorbidit, jako jsou deprese a úzkost, a může vést k trvalým neurokognitivním deficitům, které přetrvávají i po ukončení užívání.

Závislí pacienti mají zvýšenou tendenci zneužívat také psychofarmaka. Longitudinální studie z roku 2022 se zaměřila na vliv vybraných skupin farmak (sedativa, hypnotika, opioidy, anxiolytika) na stav kognitivních funkcí. Data byla sbírána po dobu 15 let v celkem čtyřech vlnách. V průběhu každé etapy studie, která byla rozdělena do čtyř časových období (tzv. vlny), byly pravidelně měřeny příslušné kognitivní funkce účastníků. Výzkumný vzorek byl sestaven z dospělé populace pacientů ve věkovém rozpětí 25–100 let. Výsledky studie naznačují, že dlouhodobé užívání psychofarmak může mít specifické negativní dopady na kognitivní výkonnost. U opioidů byly nejčastěji poškozeny vizuospaciální schopnosti. Užívání hypnotik, sedativ a anxiolytik v jejich studii nevykazovalo výrazné poškození v oblasti kognitivních funkcí. Nicméně polyfarmacie (užívání dvou a více CNS léků) vykazovala časté poškození v oblasti sémantické paměti a vizuospaciálních funkcí [9].

 

Kognitivní rehabilitace

V odborné literatuře bývají kognitivní rehabilitační programy rozdělované dle intervenční skupiny. Velmi často se jedná o pacienty s traumatickým poškozením mozku, cévní mozkovou příhodou, psychotickými poruchami (především schizofrenií) apod. V současné době není příliš mnoho studií zabývajících se kognitivní rehabilitací cílenou na uživatele návykových látek.

Cicerone et al. [10] uvádějí za hlavní pozitiva kognitivní rehabilitace tyto důvody:

a)
Podpora neuroplasticity: náš mozek má jedinečnou schopnost adaptace a reorganizace, pokud dojde k jeho poškození. Prostřednictvím kognitivních cvičení lze posilovat tuto schopnost mozku a podporovat vznik nových neuronových spojení.

b)
Zlepšení funkční nezávislosti: kognitivní trénink může u pacientů s kognitivním deficitem vést k lepšímu výkonu v každodenních činnostech či povinnostech. To se může následně pozitivně odvíjet v kvalitě a spokojenosti života.

c)
Prevence v rozvoji sekundárních komplikací: kognitivní trénink napomáhá k posílení, osvojení či obnovení často ztracených dovedností v rámci běžných denních aktivit. Jejich posílení může mít pozitivní preventivní vliv na řadu psychických potíží, jako jsou deprese, úzkost či sociální izolace.

d)
Podpora dlouhodobé udržitelnosti výsledků: jedinci s chronickými kognitivními deficity často potřebují v této oblasti dlouhodobou podporu. Progres bývá udržován skrze pravidelná a kontinuální kognitivní cvičení.

 

Pedrero Pérez et al. [11] zdůrazňují, že syndrom závislosti lze chápat jako poruchy mozkových procesů rozhodování, což může přispívat k nízké účinnosti tradičních léčebných metod a vysoké míře relapsů. Navrhují, že kognitivní rehabilitace, která se úspěšně používá při léčbě jiných klinických stavů, jako je traumatické poškození mozku nebo schizofrenie, by mohla být efektivní i v léčbě závislosti. Studie naznačují, že zlepšení kognitivních funkcí může zvýšit účinnost stávajících psychoterapeutických metod.

Úskalím kognitivní rehabilitace může být její integrace do klinické práce s uživateli návykových látek. Kognitivní rehabilitace může být často vnímána pouze jako doplňkový nástroj k tradičním psychoterapeutickým či farmakoterapeutickým metodám. Důležitou roli hraje správná diagnostika či screening. Ne každý pacient s poruchou užívání návykových látek je indikovaný ke kognitivní rehabilitaci. Významné je také načasování. Během detoxifikace, která obvykle trvá méně něž jeden měsíc, není doporučováno s kognitivní rehabilitací začínat. V tomto období je také složité diagnostikovat či zachytit deficit. V tomto ohledu se doporučuje s případných programem začít po odeznění abstinenčních příznaků, stabilizaci a případném snížení či stabilizaci medikace [12].

Dle Bates et al. [13] může kognitivní rehabilitace představovat velmi významnou složku léčby závislosti. Dle autorů může zapojení kognitivní rehabilitace do léčby klíčově zvýšit účinnost a efektivitu samotné léčby. Pacienti léčící se ze závislosti na alkoholu často trpí neurokognitivními poruchami, které mohou ztěžovat dosažení léčebných cílů, zejména kvůli problémům s pamětí, zpracováním informací a exekutivními funkcemi. Ačkoli se po abstinenci obvykle objevuje určitá míra kognitivního zotavení, integrace kognitivní rehabilitace do léčby může tento proces urychlit a snížit riziko relapsu. Nové přístupy, které kombinují kognitivní a fyzické tréninky, ukazují slibné výsledky při podpoře neurogeneze a zlepšování odolnosti proti stresu, což je klíčové pro dlouhodobý úspěch léčby. Tyto poznatky podtrhují potřebu dalšího výzkumu a lepší integrace kognitivní rehabilitace do standardních léčebných postupů.

Specifikum cílové skupiny hraje významnou roli a přináší řadu faktorů, které ztěžují celý proces:

a)
Nespolehlivost: adiktologičtí pacienti vykazují vysokou míru nekonzistentního docházení na sezení.

b)
Relapsy: pokud dojde v průběhu kognitivní rehabilitace k lapsům či relapsům, stěžuje to průběh celého rehabilitačního procesu. Zároveň to může být důvod k vyloučení z programu či důvod začít od začátku.

c)
Komorbidity: výskyt dalších psychických poruch může znatelně komplikovat (ne-li vylučovat) kognitivní rehabilitaci.

d)
Variabilita kognitivních deficitů: míra kognitivního poškození se liší vlivem délky užívání, podle typu látek, kvality apod. Všechny tyto faktory vedou k rozvoji odlišných kognitivních problémů, což komplikuje standardizaci programů [12,13].

 

Kognitivní rehabilitační program může mít mnoho podob. Každý odborník tedy může zvolit ten, který mu je blízký, nebo ten, na který má ve své praxi možné podmínky. Níže uvádíme nejčastěji užívané typy programů.

 

Počítačový program

V dnešní digitální době na trhu existuje několik kognitivních rehabilitačních programů, které je možné nainstalovat do počítačů, tabletů či jiných zařízení a pacienti následně plní úkoly skrze tyto technologie. Velmi často se jedná o automatické aplikace naprogramované k posilování kognitivních domén. Ve většině případů se jedná o různé interaktivní hry, úkoly, které se střídají a postupně navyšují svou obtížnost. Často zmiňovanými výhodami těchto programů jsou personalizace, adaptibilita, opakovatelnost, konzistence, monitorování pokroku, motivace a angažovanost, flexibilní časový rozvrh, přístupnost a různorodost cvičení. Naopak nevýhodami mohou být omezená generalizace, nedostatek lidského kontaktu, technické problémy a přístupnost, jednotvárnost, nedostatek individuálního přístupu či finanční náročnost. Tento typ programu bývá dostupný nejčastěji v podobě software na CD (Cogni-plus, Neurop, HAPPYneuron), v podobě herní konzole (Novavision) či online (Lumosity) [14].

 

Individuální program

Tento typ programu bývá v literatuře označován jako „tradiční“ nebo „program tužka –⁠ papír“. Programy tohoto typu bývají velmi flexibilní, přístupné a snadno přizpůsobitelné vůči potřebám jedince. Programy mohou trvat několik týdnů až měsíců. Obvykle doporučovaná délka programu je 6–12 týdnů. Frekvence sezení bývá různá. Záleží na typu zařízení, programu či možnostech pracovníka. Typické programy ovšem mívají frekvenci sezení 2–3× za týden. Délka jednoho sezení se obvykle pohybuje okolo 45–60 min. Každé sezení bývá obvykle strukturováno. Příklad struktury může být: úvod (rekapitulace předchozího sezení), hlavní část (procvičování kognice), závěrečná část (shrnutí a zadání domácích úkolů). Výhody tohoto programu jsou uvedené výše. Mezi možné nevýhody programu patří omezená ekologická validita, monotónnost či omezená interakce s terapeutem nebo s ostatními účastníky [15].

 

Skupinový program

Tento typ programu bývá v literatuře často popisován jako modulární a flexibilní přístup kognitivní rehabilitace, který využívá sílu skupinové dynamiky a sociálních interakcí k posílení kognitivních schopností. Velikost skupiny bývá doporučována v rozmezí 4–8 účastníků. Za výhody tohoto programu se označuje modularita (moduly se mohou přizpůsobit specifickým potřebám skupiny), možnost cílených intervencí, skupinová dynamika, zapojení rodiny a pečovatelů, flexibilita. Mezi nevýhody patří obtížnost přizpůsobení programu individuálním potřebám účastníků, riziko sníženého zapojení některých účastníků v důsledku rozdílné úrovně jejich kognitivních schopností [16].

 

Kognitivní trénink ve virtuální realitě

Tento typ kognitivního tréninku je relativně novou záležitostí. Nicméně se domníváme, že se jedná o typ, který v budoucnu bude čím dál více využíván. Využívá technologii virtuální reality k vytvoření simulovaného prostředí, které umožňuje trénink kognitivních funkcí. Tento přístup je efektivní zejména při procvičování prostorové orientace a řešení problémů v situacích, které napodobují reálný svět. Virtuální realita umožňuje realistické a interaktivní cvičení, což může být velmi přínosné pro zlepšení schopností potřebných pro každodenní život. Výhodou tohoto typu programu může být prostředí s větší tendencí pohlcení úkolem, multisenzorická stimulace, vyšší míra interaktivnosti. Nevýhodami mohou být finanční náročnost, požadavek na prostor, technologická náročnost, technická podpora. Zároveň někteří dospělí jedinci mohou vykazovat vyšší míru úzkosti či nepohodlí. Je mapována i vyšší míra únavy či závratí. K využití tohoto typu programu je zapotřebí několika specifických nástrojů a vybavení, a to sice headset pro virtuální realitu (VR headset), počítač či konzole, senzory pro sledování pohybu a software pro kognitivní trénink [16].

 

Sestavení rehabilitačního programu

Hodnocení pacienta

Hodnocení pacienta je klíčovým prvním krokem při sestavování individuálního rehabilitačního programu zaměřeného na zlepšení kognitivních funkcí. Cílem tohoto procesu je získat komplexní a přesný obraz o aktuálním stavu pacienta, identifikovat jeho kognitivní deficity a silné stránky, a zároveň zmapovat psychosociální faktory, které mohou ovlivnit efektivitu rehabilitace. Počáteční zhodnocení jedince tvoří základ pro stanovení realistických cílů a pro navržení účinného a personalizovaného rehabilitačního plánu [17,18].

Výchozím bodem je klinický rozhovor. V rámci rozhovoru se klinický pracovník zaměří na anamnézu pacienta, jeho kognitivní problémy, historii užívání návykových látek a psychosociální faktory, které mohou ovlivnit kognitivní rehabilitaci [15,17].

Po důkladném sběru dat nastává klíčová fáze diagnostického nebo screeningového procesu. Tento krok zahrnuje analýzu získaných informací za účelem identifikace kognitivních deficitů a dalších relevantních faktorů, které mohou ovlivnit rehabilitační program. Diagnostické nástroje, jako jsou standardizované testy a klinické rozhovory, slouží k přesnému určení míry a povahy kognitivních poruch. Záleží také, zda zvolíme diagnostické či screeningové metody (tab. 1). Screening je rychlý a efektivní proces, který slouží k identifikaci pacientů s potenciálními kognitivními deficity, jež mohou vyžadovat další podrobné hodnocení. Během screeningu se používají jednoduché a časově nenáročné nástroje, jako jsou krátké kognitivní testy, které poskytují prvotní náhled na stav kognitivních funkcí. Screening pomáhá určit, zda je potřeba pokročit k detailnějším diagnostickým vyšetřením a individuálnímu plánování rehabilitace [15].

Při výběru vhodných diagnostických nástrojů pro hodnocení kognitivních funkcí je důležité zohlednit dostupnost jednotlivých testů a kvalifikaci osoby, která je bude administrovat. Některé testy vyžadují specifické školení a odborné znalosti, aby byly správně interpretovány. Existují také komplexní testové baterie, které obsahují kombinaci několika testů zaměřených na různé kognitivní funkce, jako jsou paměť, pozornost nebo exekutivní funkce. Použití takových baterií umožňuje získat ucelenější obraz o kognitivním stavu pacienta a poskytuje podklad pro přesnější diagnostiku a následné plánování rehabilitace. Výběr správných nástrojů a kvalifikovaná administrace jsou tedy klíčovými faktory pro úspěšné hodnocení a intervenci.

Cíle programu

V rámci kognitivní rehabilitace je stanovení cílů jedním z nejdůležitějších kroků, které určují směr a úspěšnost celé terapie. Cognitive Rehabilitation Manual od ACRM (American Congress of Rehabilitattion Medicine) zdůrazňuje, že cíle musí být jasně definované a odpovídat zásadám SMART –⁠ musí být specifické, měřitelné, dosažitelné, relevantní a časově ohraničené. Tento přístup zajišťuje, že terapeutické intervence jsou přesně cílené a že pokrok pacienta může být objektivně sledován a vyhodnocován [19].

Je zásadní, aby byly cíle realistické a dosažitelné, což znamená, že musí odrážet reálné možnosti pacienta a být v souladu s jeho současným zdravotním stavem a úrovní funkčních schopností. Tento přístup zajišťuje, že pacient není demotivován nedosažitelnými cíli, ale naopak zůstává motivován díky postupným a zřetelným úspěchům. Významné je také angažování pacienta do celého procesu. Což nejen zvyšuje jeho motivaci, ale také přispívá k lepší spolupráci během celé rehabilitace [19,20].

Jak již bylo zmíněno v rámci SMART metodiky, klíčové aspekty při sestavování cílů zahrnují specifičnost, měřitelnost, dosažitelnost a dynamiku procesu. V této souvislosti je také užitečné rozlišovat mezi krátkodobými a dlouhodobými cíli, což usnadňuje sledování pokroku a přizpůsobení intervence individuálním potřebám pacienta [19,20].

 

Struktura programu

Dobře navržený program by měl být nejen systematický, ale také flexibilní, aby mohl být přizpůsoben individuálním potřebám a pokrokům pacienta. Správně nastavená struktura umožňuje dosáhnout stanovených cílů, maximalizovat terapeutický efekt a podpořit dlouhodobé udržení dosažených výsledků [20].

Strukturu programu lze nejjednodušeji rozdělit do tří oblastí. Jedná se o délku trvání programu, frekvenci sezení a fáze programu.

 

Délka programu

Na začátku je nutné nastavit celkové trvání programu. Rehabilitační programy obvykle trvají 8–12 týdnů, což poskytuje dostatek času pro zlepšení kognitivních funkcí. Některé programy mohou být delší, v závislosti na individuálních potřebách pacienta a míře pokroku. Po dokončení programu je možné přehodnotit pokrok a případně program prodloužit. Obvyklá délka jednoho sezení je 45–60 min. Tato délka umožňuje dostatečný čas pro práci na konkrétních kognitivních funkcích bez přetěžování pacienta [8] (Johnstone & Stonnington, 2001; Nejati, 2023). Multidisciplinární týmy často využívají pravidelná setkání, kde se diskutuje o pokroku pacienta a upravují se jednotlivé intervence. V rámci multidisciplinárního týmu je důležitá úzká spolupráce mezi různými odborníky, jako jsou psychologové, psychiatři, adiktologové, fyzioterapeuti, ergoterapeuti či sociální pracovníci. Každý z těchto specialistů může mít různé cíle a metody práce s pacientem, a proto je nezbytné koordinovat frekvenci a načasování sezení tak, aby se maximalizoval terapeutický efekt [22,23].

 

Frekvence sezení

Intenzita terapeutických setkání se zpravidla pohybuje v intervalu 2–5× za týden. V literatuře se častěji doporučuje vyšší intenzita setkávání, a to především v raných fázích rehabilitace. Do jisté míry to je otázka individuálního přístupu. Některé programy jsou striktně a jasně ukotvené a každý zapojený pacient prochází stejnou strukturou. Nicméně existují postoje, které vnímají individuální přístup jako nápomocný celému procesu. Tyto přístupy věří, že by frekvence měla být přizpůsobena individuálním potřebám pacienta. Např. pacienti s těžšími kognitivními poruchami mohou potřebovat častější sezení, zatímco ti s mírnějšími deficity mohou mít prospěch z méně častých, ale intenzivnějších sezení [21].

 

Fáze programu

První je fáze úvodní. Během této fáze docházení ke komplexnímu hodnocení kognitivního stavu pacienta. V této fázi se využívají screeningové metody, které jsou v rámci tohoto článku popsané výše (viz kapitola Hodnocení pacienta). Stanovují se základní cíle. Tyto cíle by měly být formulované ve spolupráci s pacientem, případně jeho rodinou. Pacient je v této fázi seznámený s plánem intervencí, jsou mu poskytnuty všechny potřebné informace [20,22].

Druhá fáze je intervenční. Během této fáze probíhá aktivní rehabilitace, tedy aktivní terapie zaměřená na konkrétní kognitivní funkce, které byly identifikovány jako problematické během úvodní fáze [20,22].

Třetí fáze je závěrečná. Během této fáze dochází k opětovnému zhodnocení. Na konci programu se znovu provádí hodnocení kognitivních funkcí, a to za účelem zhodnocení pokroku, kterého bylo dosaženo (re-test). Po ukončení intenzivní fáze rehabilitace je důležité vytvořit plán pro udržování dosažených výsledků. Tento plán může zahrnovat méně intenzivní pokračování ve cvičeních, pravidelnou účast na podpůrných skupinách nebo tréninky zaměřené na konkrétní oblasti, kde pacient ještě potřebuje podporu. Pokud není potřeba pokračovat v terapii dále, spolupráce je řádně ukončena [20,22].

 

Implementace programu

Pro úspěšné provedení programu je nezbytné zajistit správné vybavení a materiály, které podporují efektivní trénink kognitivních funkcí. Neméně důležitá je role terapeuta, který program nejen administruje, ale také adaptuje podle pokroku pacienta, a poskytuje potřebnou podporu a motivaci. Motivace a zapojení pacientů do rehabilitace hrají zásadní roli v dosažení dlouhodobých výsledků, a proto je důležité, aby terapeut disponoval dovednostmi a znalostmi, které pomohou udržet pacienta aktivně zapojeného v průběhu celé terapie. Klíčové aspekty implementace programu zahrnují škálu od technických požadavků až po lidský faktor, který je často rozhodující pro úspěch rehabilitace.

 

Vybavení a materiály

Náplň jednotlivých programů by měla probíhat v prostředí, které podporuje soustředění a klid. Pokud tomu prostory zařízení dovolí, může se jednat o speciálně vyčleněné místnosti. Prostory by měly obsahovat všechny pomůcky a materiály potřebné ke kognitivní rehabilitaci. Pokud se jedná o počítačový program, v místnosti by měl být přítomen počítač či tablet s příslušným softwarem. V dnešní době existuje i možnost virtuální reality. Pro některé rehabilitační aktivity může být užitečné mít přístup k multimediálním zařízením, jako jsou projektory, monitory nebo audio systémy, které mohou být použity pro prezentaci materiálů nebo interaktivní cvičení. Pokud se jedná o skupinový program, místnost by měla být dostatečně prostorná a vybavená dostatkem pomůcek. Důležité je také zajištění přístupu k přirozenému světlu a minimalizace rušivých faktorů. K implementaci kognitivního rehabilitačního programu jsou často potřeba různé pomůcky, jako jsou papírové nebo elektronické testy, tréninkové materiály, puzzle, hry, hlavolamy, labyrinty a další nástroje pro trénink kognitivních funkcí [15].

 

Role terapeuta

Terapeut je zodpovědný za správnou administraci jednotlivých cvičení, poskytování zpětné vazby pacientovi a přizpůsobování programu na základě pokroku pacienta. Pokud se terapeut rozhodne pro rehabilitační program, měl by mít dostatečné vzdělání a školení v oblasti kognitivní rehabilitace, vč. znalostí o různých metodách a nástrojích používaných v terapii. Pravidelná supervize a konzultace s kolegy a odborníky mohou být užitečné pro řešení složitějších případů a pro zajištění kvality péče. Dále by měl být schopen efektivně komunikovat s pacientem, motivovat ho a adaptovat terapeutické intervence podle individuálních potřeb pacienta [15].

 

Motivace a zapojení pacientů

Motivace a zapojení pacientů jsou zásadní pro úspěch kognitivní rehabilitace, a proto je důležité používat různé strategie k udržení jejich aktivní účasti na terapii. Jedním z klíčových prvků je personalizace cílů a terapií, která zohledňuje osobní zájmy, hodnoty a potřeby pacienta. Když jsou cíle a cvičení přizpůsobeny individuálním preferencím, zvyšuje se motivace pacienta pokračovat v terapii. Další účinnou metodou je poskytování pravidelné a pozitivní zpětné vazby, která pacientům umožňuje sledovat jejich pokrok a zvyšuje jim sebevědomí. K tomu může přispět i vizualizace pokroku prostřednictvím grafů nebo jiných nástrojů, které jasně ukazují, jak se pacient zlepšuje. Využití moderních technologií, jako jsou interaktivní tréninkové aplikace nebo hry, které obsahují prvky gamifikace, může být motivující zejména pro mladší pacienty. Naopak demotivující může být nedostatek zpětné vazby, nastavení nerealistických cílů, monotónní cvičení, nedostatek podpory, negativní zkušenost s předešlou rehabilitací apod. [22,24,25].

 

Specifika práce s pacienty se závislostním chováním

Adiktologičtí pacienti jsou specifickou skupinou. Práce s nimi přináší celou řadu specifik, které je nutné zohlednit i v souvislosti s kognitivní rehabilitací.

 

Výchozí kognitivní deficit

Rozsah a závažnost kognitivních deficitů se může u jednotlivých pacientů lišit v závislosti na druhu a délce užívání látek, genetických faktorech, přítomnosti komorbidit a dalších proměnných. To vyžaduje individuální přístup při plánování rehabilitace [11].

 

Nízká motivace a přístup k léčbě

Pacienti se závislostí mohou mít sníženou motivaci k účasti na rehabilitaci, což je často způsobeno kognitivními deficity, ale také psychologickými faktory. Tyto faktory mohou vést k nižší angažovanosti a předčasnému ukončení terapie. Lidé se závislostním chováním mohou být rezistentnější vůči změnám v chování a myšlení, což může ovlivnit úspěšnost kognitivní rehabilitace [4].

 

Riziko relapsu

Během kognitivní rehabilitace je důležité brát v úvahu vysoké riziko relapsu. Relaps může výrazně snížit motivaci pacienta k pokračování v rehabilitaci. Mnoho rehabilitačních programů má striktní pravidla týkající se abstinence. Pacienti, kteří zažijí relaps, mohou být vyloučeni z programu, pokud poruší tato pravidla. Relaps jednoho pacienta může mít negativní vliv na ostatní členy terapeutické skupiny. Relaps může způsobit regresi v kognitivních funkcích, které byly během rehabilitace zlepšeny [26].

 

Dlouhodobé sledování a udržování terapie

V některých případech může být nutné pokračovat v udržovací terapii, která pomůže pacientům udržet kognitivní zlepšení a zabránit návratu k užívání návykových látek. To může zahrnovat jak pokračování v kognitivních cvičeních, tak v psychosociální podpoře [27].

 

Komorbidity

Pacienti se závislostí často trpí i dalšími psychickými poruchami, jako jsou deprese, úzkostné poruchy, posttraumatická stresová porucha nebo osobnostní poruchy. Tyto komorbidity mohou komplikovat kognitivní rehabilitaci a vyžadují koordinaci s dalšími terapeutickými intervencemi [28].

 

Účinek léků

Při kognitivní rehabilitaci je třeba zohlednit působení farmakoterapie, která může ovlivnit kognitivní výkon pacienta. Některé léky mohou mít vedlejší účinky, které snižují schopnost soustředění nebo rychlost myšlení, což může ovlivnit úspěšnost rehabilitace [4].

 

Sociální a enviromentální faktory

Pacienti se závislostním chováním často pocházejí z nestabilního prostředí, kde je vysoká míra stresu, absence podpůrné sítě nebo přítomnost dalších jedinců se stejným charakterem chování. To může negativně ovlivnit jejich schopnost pravidelně docházet na terapii a úspěšně dokončit rehabilitaci [10].

 

Druh léčby

Každý druh léčby, kterým se kognitivní rehabilitace provádí, má svá specifika. V ambulantní léčbě mají pacienti často větší svobodu a méně strukturovaný denní režim. To může být komplikací, protože pacienti mohou mít více příležitostí k návratu do prostředí, kde jsou vystaveni rizikovým situacím vedoucím k relapsu. Stacionární programy poskytují intenzivní léčbu s pravidelnými sezeními a větším dohledem nad pacienty. To může být výhodou, ale zároveň hrozí riziko přetížení pacientů, zejména těch, kteří mají závažné kognitivní deficity. Ústavní léčba nabízí nejvyšší míru struktury a kontroly, což může být velmi účinné při prevenci relapsu a při intenzivní kognitivní rehabilitaci. Během detoxifikace mohou pacienti čelit závažným fyziologickým a psychologickým výzvám, jako jsou abstinenční příznaky, úzkost a deprese. Tyto faktory mohou omezit jejich schopnost plně se zapojit do kognitivní rehabilitace. Rehabilitace v terapeutické komunitě může být flexibilnější a lépe přizpůsobená individuálním potřebám pacientů. Terapeuti mohou přizpůsobit programy tak, aby vyhovovaly časovým možnostem a životnímu stylu pacientů [1,29].

 

Případové studie

V posledních letech narůstá počet studií, které potvrzují pozitivní vliv kognitivního tréninku na pacienty se závislostním chováním. Podle Pazoki et al. [30] může kognitivní trénink pomoci obnovit kognitivní funkce narušené dlouhodobým užíváním návykových látek, což může vést ke zvýšené adherenci k léčbě a snížení rizika relapsu. Níže uvádíme několik konkrétních studií, které empiricky dokládají účinnost těchto intervencí.

Rezapour et al. [31] realizovali randomizovanou kontrolovanou studii, ve které pacienti s poruchou užívání opioidů podstoupili kognitivní rehabilitaci. Výsledky ukázaly významné zlepšení exekutivních funkcí a pracovní paměti, což vedlo ke snížení pravděpodobnosti relapsu ve srovnání s kontrolní skupinou.

Podle Nixon et Lewis [32] může být kognitivní trénink účinný při zlepšování regulačních mechanizmů v prefrontální kůře, které jsou klíčové pro kontrolu impulzivního chování a cravingu. Jejich studie naznačuje, že cílený trénink rozhodovacích procesů pomáhá pacientům s poruchou užívání alkoholu zlepšit sebekontrolu a snižuje riziko recidivy.

Sweeney et al. [33] prokázali, že adolescenti s poruchou užívání konopí, kteří absolvovali kognitivní trénink primárně zaměřený na procvičování paměti, vykazovali lepší kognitivní flexibilitu a vyšší míru kontroly impulzivity ve srovnání s těmi, kteří tento trénink neabsolvovali. Tyto výsledky naznačují, že kognitivní trénink může hrát roli v prevenci dalšího užívání a podporovat dlouhodobější změny v chování.

Podle Verdejo-Garcia et al. [34] jsou kognitivní trénink a remediace slibným přístupem, který může zlepšit výkonné funkce, regulaci emocí a rozhodovací schopnosti, což jsou klíčové faktory pro prevenci relapsu a úspěšnou terapii. Na základě mezinárodní Delphi studie, která zahrnovala 54 expertů z oblasti adiktologie a kognitivní neurovědy, bylo dosaženo konsenzu o čtyřech hlavních přístupech kognitivní rehabilitace u pacientů s poruchou užívání návykových látek:

a)
Cognitive bias modification (CBM) –⁠ zaměřené na změnu automatických myšlenkových vzorců spojených s cravingem a užíváním návykových látek.

b)
Contingency management (CM) –⁠ využití behaviorálních pobídek a pozitivního posilování k motivaci pacientů k žádoucímu chování.

c)
Emotion regulation training (ERT) –⁠ cílený trénink regulace emocí, který pomáhá pacientům efektivněji zvládat stresové situace a negativní afektivní stavy, které mohou vést k relapsu.

d)
Cognitive remediation (CR) –⁠ systematický kognitivní trénink zaměřený na zlepšení výkonných funkcí, pracovní paměti, rozhodování a dalších klíčových oblastí narušených dlouhodobým užíváním návykových látek.

 

Rezapour et al. [35] vytvořili specializovaný kognitivní rehabilitační program NECOREDA. Cílovou skupinou tohoto programu byli pacienti s diagnózou závislosti na stimulantech a opioidech. Program NECOREDA byl navržen jako komplexní rehabilitační balíček zahrnující kognitivní cvičení a psychoedukační moduly. V rámci pilotní studie byl tento program aplikován u 10 pacientů s dlouhodobou závislostí na opioidech a metamfetaminech, přičemž se ukázalo, že vykazovali zlepšení v oblastech jako pozornost, pracovní paměť a rychlost zpracování informací. Program zahrnoval 16 kroků, přičemž každý krok měl část zaměřenou na zlepšení a část zaměřenou na upevnění získaných dovedností. Na základě výsledků pilotní studie byl program revidován a připraven pro rozsáhlejší randomizovaný kontrolovaný pokus, který má ověřit jeho účinnost jako doplňková terapie při léčbě závislosti.

Carroll et al. [36] se zaměřili na to, jak kognitivní funkce ovlivňují výsledky léčby závislých pacientů, kteří se zúčastnili randomizované klinické studie s použitím počítačově asistovaného tréninku v rámci kognitivně-behaviorální terapie (CBT). Studie zahrnovala pacienty, kteří byli rozděleni do dvou skupin: jedna absolvovala standardní CBT a druhá využívala program CBT4CBT, což je počítačově asistovaná verze terapie. Autoři se pokoušeli zjistit, zda kognitivní schopnosti jako IQ, pozornost, vizuálně-motorické sledování a inhibiční kontrola mohou předpovědět, jak dobře pacienti reagují na léčbu. Výsledky ukázaly, že pacienti s lepšími kognitivními funkcemi měli tendenci lépe zvládat terapii, zejména v rámci CBT4CBT, kde dosáhli vyšší míry abstinence a lepších celkových výsledků. Tato studie naznačuje, že kognitivní rehabilitace a přizpůsobení terapeutických metod individuálním kognitivním schopnostem pacientů může významně ovlivnit úspěch léčby závislost [36].

 

Závěr

V tomto článku jsme se zabývali významem a implementací kognitivní rehabilitace u pacientů se závislostním chováním. Byly popsány různé přístupy k diagnostice kognitivních deficitů, stanovení cílů rehabilitace a strukturování programu tak, aby co nejlépe odpovídal individuálním potřebám pacientů. Zdůraznili jsme důležitost multidisciplinárního přístupu a pravidelného hodnocení pokroku pro dosažení optimálních výsledků. Ukázali jsme, jak mohou multidisciplinární přístup a pravidelné hodnocení pokroku výrazně přispět k úspěchu rehabilitačního procesu. Poznatky z literatury naznačují, že integrace kognitivní rehabilitace do standardních léčebných postupů může nejen zlepšit kognitivní funkce, ale také zvýšit celkovou efektivitu léčby závislosti [11,16,35,36].

Závěrem bychom rádi zdůraznili, že kognitivní rehabilitace představuje významný nástroj v léčbě poruch spojených s užíváním návykových látek, který má potenciál výrazně zlepšit výsledky terapie. Tento článek si kladl za cíl nejen shrnout klíčové aspekty rehabilitačních programů, ale také inspirovat a povzbudit odborníky v oboru péče o duševní zdraví, aby se nebáli přijmout a implementovat tyto inovativní přístupy do své praxe. Přestože v článku uvádíme řadu překážek a úskalí tohoto typu intervence, věříme, že praktické aplikace těchto poznatků mohou přispět k vývoji efektivnějších a udržitelnějších přístupů v léčbě závislosti.

 

Afiliace

Tento článek vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti HEAS, grantem č. 260-758 v rámci Specifického vysokoškolského výzkumu a v rámci institucionální podpory RVO-VFN64165 (VFN).