Ultra-widefield OCTA v klinickej praxi: nové pohľady na periférnu retinu. Priehľad

Overview

Ultraširokouhlá OCT angiografia je najnovší technologický prírastok, ktorý významne rozširuje možnosti neinvazívneho zobrazovania retinálnej a choroidálnej mikrocirkulácie. Na rozdiel od konvenčného OCTA umožňuje zobrazenie periférnych oblastí sietnice, čím poskytuje komplexnejší pohľad na distribúciu vaskulárnych zmien pri širokom spektre ochorení. V klinickej praxi môže táto technológia znížiť potrebu invazívnych vyšetrení, najmä fluoresceínovej angiografie, alebo prispieť k presnejšej identifikácii pacientov, u ktorých je jej realizácia nevyhnutná. Cieľom práce je poukázať na klinické využitie UWF-OCTA v každodennej praxi a demonštrovať jej prínos na základe vlastného obrazového materiálu. Práca prezentuje typické nálezy pri diabetickej retinopatii, centrálnej seróznej chorioretinopatii, pediatrických vaskulárnych ochoreniach sietnice, či vitreoretinálnych patológiách.

Klíčová slova:

diabetická retinopatia – Ultra-widefield OCTA – periféria sietnice – pediatrická oftalmológia – periférna ischémia

ÚVOD

Pokrok v zobrazovaní patrí v posledných dekádach medzi kľúčové faktory, ktoré zásadným spôsobom ovplyvnili diagnostiku a manažment ochorení sietnice. Medzi najvýznamnejšie inovácie v tejto oblasti patrí angiografia pomocou optickej koherentnej tomografie (OCTA), ktorá umožňuje neinvazívne zobrazenie retinálnej a choroidálnej mikrocirkulácie bez potreby podania kontrastnej látky. V porovnaní s tradičnou fluoresceínovou angiografiou tak predstavuje šetrnejší a opakovateľný diagnostický nástroj, ktorý sa postupne etabloval v každodennej klinickej praxi.

Pôvodné využitie OCTA bolo prevažne limitované na oblasť zadného pólu, čo do určitej miery obmedzovalo jej využiteľnosť pri ochoreniach postihujúcich periférne časti sietnice. Práve periféria sietnice pritom zohráva zásadnú úlohu v patofyziológii mnohých vaskulárnych, degeneratívnych aj zápalových ochorení oka. Vývoj technológií preto prirodzene smeroval k rozšíreniu zobrazovacieho poľa, čo viedlo k vzniku ultraširokouhlého OCTA (UWF-OCTA).

UWF-OCTA tak otvára nové možnosti hodnotenia periférnej perfúzie, detekcie ischemických zmien a identifikácie neovaskularizácií. Tento prístup má význam najmä pri ochoreniach, kde periférne zmeny predchádzajú, alebo determinujú progresiu ochorenia, ako je diabetická retinopatia, ale aj pri ďalších vaskulárnych či hereditárnych patológiách sietnice.

Špecifickú kapitolu predstavuje využitie tejto technológie v detskej oftalmológii. Diagnostika ochorení, ako sú retinopatia prematúrnych detí (ROP), familiárna exudatívna vitreoretinopatia (FEVR) alebo Coatsova choroba, je často limitovaná invazivitou dostupných vyšetrovacích metód a potrebou ich opakovania. Neinvazívny charakter OCTA, rozšírený o ultraširokouhlé zobrazenie, preto predstavuje potenciálne významný prínos práve v tejto skupine pacientov.

Súčasne dochádza k integrácii angiografických a štrukturálnych zobrazovacích prístupov, čo umožňuje komplexnejšie hodnotenie patologických zmien. Kombinácia UWF-OCTA s OCT skenmi s vysokým rozlíšením poskytujú detailný pohľad na morfologické zmeny sietnice a sklovca, čo je využiteľné pri širokom spektre klinických nálezov –⁠ od centrálnej seróznej chorioretinopatie, cez zápalové procesy až po periférne trhliny či amóciu sietnice. 

Napriek rýchlemu technologickému pokroku však zostávajú viaceré otázky otvorené. Interpretácia nálezov, najmä v periférnych oblastiach, môže byť ovplyvnená prítomnosťou artefaktov a technických limitácií, čo kladie zvýšené nároky na skúsenosť vyšetrujúceho. Súčasne nie je úplne jasné, do akej miery môže UWF-OCTA nahradiť alebo doplniť etablované zobrazovacie metódy v rôznych klinických situáciách. Cieľom tejto práce je tak priblížiť možnosti využitia UWF-OCTA v modernej oftalmológii u dospelých aj detských pacientov, poukázať na jej prínosy a limity a ilustrovať jej klinickú využiteľnosť na vybraných prípadoch z každodennej praxe.

 

Diabetická retinopatia 

Diabetická retinopatia (DR) patrí medzi najčastejšie príčiny poruchy videnia a slepoty v produktívnom veku, pričom jej progresia je úzko spojená s rozsahom retinálnej ischémie. Tradičné zobrazovacie metódy, vrátane fluoresceínovej angiografie (FA), umožňujú hodnotenie perfúzie, avšak ich využitie je limitované invazivitou a v  prípade štandardných protokolov aj rozsahom zobrazeného poľa. 

UWF-OCTA umožňuje neinvazívne zobrazenie mikrovaskulatúry v rozšírenom rozsahu sietnice vrátane periférnych oblastí, ktoré zohrávajú kľúčovú úlohu v patofyziológii ochorenia. Viaceré práce poukazujú na to, že rozsah periférnej neperfúzie koreluje s rizikom progresie DR a vznikom neovaskularizácií [1,2].

V štádiu neproliferatívnej DR (NPDR) umožňuje UWF-OCTA identifikáciu oblastí kapilárneho drop-outu, nepravidelností kapilárnej siete a zníženej vaskulárnej denzity, často aj mimo centrálnej retiny. Tieto zmeny môžu byť rozsiahlejšie, než naznačuje klinický nález v oblasti makuly, čo má význam pre presnejšiu stratifikáciu rizika (Obrázok 1) [2,3].

Význam UWF-OCTA spočíva aj v možnosti opakovaného sledovania dynamiky ochorenia bez záťaže pre pacienta, čo je výhodné napríklad pri monitorovaní efektu liečby. Na rozdiel od FA však OCTA neposkytuje informáciu o presakovaní farbiva, a preto je potrebné tieto metódy vnímať ako komplementárne, najmä v nejednoznačných prípadoch [4].

 

Centrálna serózna chorioretinopatia

Ochorenie patriace do spektra pachychoroidných chorôb, charakterizované seróznym odchlípením neuroretiny v dôsledku dysfunkcie choroidálnej cirkulácie a retinálneho pigmentového epitelu (RPE). Kľúčovú úlohu zohráva zvýšená permeabilita choroidálnych ciev a alterácia choroidálneho prietoku. UWF-OCTA umožňuje rozšírené hodnotenie choroidálnej a retinálnej mikrocirkulácie aj mimo makulárnej oblasti, pričom tieto informácie dopĺňajú poznatky o choroidálnej dysregulácii typickej pre pachychoroidné spektrum ochorení [5,6].

Na úrovni choriokapilár možno pozorovať oblasti zníženého signálu, ktoré korelujú s prítomnosťou subretinálnej tekutiny, alebo dysfunkciou RPE. Tieto zmeny však môžu byť čiastočne ovplyvnené aj blokáciou signálu kvôli tekutine, čo je potrebné zohľadniť pri interpretácii nálezov [7]. 

UWF-OCTA rozširuje možnosti hodnotenia centrálnej seróznej chorioretinopatie (CSCR), najmä z pohľadu choroidálnej cirkulácie a rozsahu zmien, či diferenciálnej diagnostike, a to najmä pri podozrení na sekundárnu choroidálnu neovaskularizáciu, ktorá sa môže vyskytovať pri chronických formách CSCR. Nové UWF-OCTA prístroje ponúkajú softvérovo implementované nástroje na kvantitatívne hodnotenie cievnych zmien v choroidei pomocou moderných parameterov, ako sú choroidálny vaskulárny index (CVI) alebo choroidálny vaskulárny objem (CVV), ktoré sú v súčasnosti považované za perspektívne ukazovatele pri hodnotení choroidálnej vaskulatúry [8,9].

 

Pediatrické aplikácie

Využitie OCTA v pediatrickej oftalmológii bolo dlhodobo limitované najmä technickými nárokmi na vyšetrenie a potrebou spolupráce detského pacienta. Konvenčné OCTA systémy s obmedzeným zorným poľom poskytujú informácie predovšetkým o centrálnej retine, čo výrazne limituje ich využitie pri ochoreniach, ktorých kľúčové zmeny sú viditeľné na periférii. S rozvojom UWF-OCTA však dochádza k významnému posunu, keďže umožňuje zobrazenie aj ďalekej periférie, ktorá je zásadná pre diagnostiku a sledovanie množstva pediatrických ochorení.

Neinvazívny charakter vyšetrenia predstavuje významnú výhodu v porovnaní s FA, ktorá je spojená s potrebou intravenózneho podania kontrastnej látky a často aj celkovou anestéziou a tým pádom hospitalizáciou detských pacientov. Práve možnosť rýchleho, opakovateľného a menej zaťažujúceho vyšetrenia zvyšuje potenciál OCTA v pediatrickej populácii, najmä pri dlhodobom sledovaní ochorení.

Pri retinopatii nedonosených (ROP) je súčasné využitie v jej akútnej fáze stále limitované technickými faktormi. Na druhej strane, UWF-OCTA nachádza uplatnenie u starších detí po prekonanej ROP, kde umožňuje detailné zhodnotenie reziduálnych vaskulárnych zmien, rozsahu periférnej avaskulárnej zóny a reorganizácie cievnej siete. Tieto zmeny môžu prispieť k lepšiemu pochopeniu dlhodobých následkov ochorenia a zároveň umožnia hodnotenie efektu predchádzajúcej liečby. V tomto kontexte môže UWF-OCTA slúžiť aj ako nástroj pre optimalizáciu budúcich terapeutických stratégií (Obrázok 2).

Familiárna exudatívna vitreoretinopatia (FEVR) je geneticky podmienené ochorenie charakterizované abnormálnym rastom ciev v sietnici, čo vedie k nedostatočnej vaskularizácii periférie sietnice a jej ischémii [10]. Vykazuje variabilnú progresiu, od stabilnej periférnej avaskularity po rýchle zhoršenie s neovaskularizáciou, trakciou a odchlípením sietnice, najmä v detstve a adolescencii. Progresia môže nastať kedykoľvek, ale najčastejšie do 20. roku života; neskoré komplikácie sú možné aj po latentnom období [11,12]. Z tohto dôvodu je dlhodobé sledovanie pacientov zásadné, najmä s cieľom včasnej detekcie progresie a indikácie liečby (Obrázok 3).

Morbus Coats je charakterizovaný prítomnosťou teleangiektázií, ktoré vedú k výraznej hyperpermeabilite a retinálnej či subretinálnej exudácii plazmy a lipidov [13,14]. UWF-OCTA dokumentuje periférne aj centrálne exsudáty, zhrubnutie sietnice či zvýšený vaskulárny prietok v teleangiektatických oblastiach na jednom zábere aj vďaka simultánnemu en-face zobrazeniu (Obrázok 4). V niektorých publikáciách sa popisujú aj anomálne foveálne cievne siete a chorioretinálne anastomózy v reakcii na liečbu alebo progresiu [15]. UWF-OCTA umožnila popísať a jednoducho identifikovať neovaskularizáciu typu 3 u časti pacientov s makulárnou fibrózou [16].

 

Periférne a vitreoretinálne nálezy

UWF-OCTA technológie sa neobmedzujú len na hodnotenie vaskulatúry, ale umožňujú aj detailné zobrazenie periférnych štruktúr sietnice a sklovca. V kombinácii s hlbokými štrukturálnymi OCT skenmi, ktoré dosahujú hĺbku až 12 mm, je možné vizualizovať aj periférne retinálne lézie, ako sú trhliny, degeneratívne zmeny či začínajúce odchlípenia sietnice, ktoré sú pri štandardnom zobrazení takmer nedostupné. Súčasne poskytuje informácie o stave vitreoretinálneho rozhrania vrátane prítomnosti trakcií, adherencií alebo zápalových zmien v sklovci, čo sú dôležité informácie nielen diagnosticky, ale aj v prípade plánovania chirurgických zákrokov (Obrázok 5). Pri myopii, najmä pri jej vyšších stupňoch, taktiež dochádza k zvýšenému výskytu periférnych degenerácií, potenciálne nebezpečných trhlín, či stafylómov, čo je vďaka širokému záberu a výraznej hĺbke skenovania dnes možné vizualizovať.

 

ZÁVER

V súčasnej klinickej praxi, kde je realizácia fluoresceínovej angiografie často limitovaná časovými a organizačnými faktormi a jej indikácia sa redukuje na nevyhnutné prípady, predstavuje UWF-OCTA významný prínos. V mnohých situáciách umožňuje získať dostatočné diagnostické informácie neinvazívnym spôsobom, čím môže znížiť potrebu realizácie FA pri zachovaní kvality poskytovanej starostlivosti, alebo pomôcť presnejšie identifikovať pacientov, u ktorých je jej vykonanie naďalej nevyhnutné. 

Ultraširokouhlá OCTA tak predstavuje perspektívny nástroj modernej oftalmológie, ktorý má potenciál významne ovplyvniť prístup k diagnostike a sledovaniu ochorení sietnice, sklovca a choroidey a prispieť k lepšiemu pochopeniu ich patofyziológie. Napriek nespornému prínosu zostáva potrebné vnímať túto metódu v kontexte jej limitov a interpretovať nálezy v kombinácii s ostatnými zobrazovacími modalitami. Ďalší technologický vývoj, vrátane zlepšenia kvality zobrazenia periférie a pokročilých kvantitatívnych analýz, môže viesť k ešte širšiemu uplatneniu UWF-OCTA v klinickej praxi.