Význam profylaktického topického podávání antibiotik u nekomplikovaných operací šedého zákalu v éře intrakamerálních antibiotik

Overview

Úvod: Operace šedého zákalu je jedním z nejčastějších výkonů v humánní medicíně. Riziko zánětlivých komplikací po operaci je nízké, avšak s devastujícími následky. V současné době je celosvětovým standardem v profylaxi těchto komplikací aplikace intrakamerálních antibiotik, zatímco význam profylaktického podávání antibiotik v topické formě zůstává u nekomplikovaných zákroků diskutabilní.

Cíl: Zhodnotit dostupné důkazy týkající se účinnosti topické antibiotické profylaxe u nekomplikovaných operací katarakty v éře rutinní intrakamerální aplikace antibiotik.

Metody: Autoři provedli přehled recentní literatury a výsledků velkých klinických studií (ESCRS, Kaiser Permanente, Cochrane), které srovnávaly výskyt endoftalmitidy při použití intrakamerálních antibiotik s nebo bez pooperačních topických antibiotik.

Výsledky: Intrakamerální podání antibiotik významně snižuje riziko endoftalmitidy (až o 4,9násobek dle ESCRS studie). Nebylo prokázáno, že by následná aplikace antibiotických kapek dále snižovala riziko infekce u nekomplikovaných operací. Opakované topické podávání antibiotik navíc zvyšuje riziko rozvoje antibiotické rezistence a představuje významnou finanční i logistickou zátěž.

Závěr: U nekomplikovaných operací katarakty není podávání topických antibiotik při intrakamerální profylaxi indikováno. Rozhodnutí o jejich použití by mělo být vyhrazeno pouze pro vysoce rizikové případy (např. po komplikované operaci, u imunokompromitovaných pacientů nebo při chronické blefaritidě).

Klíčová slova:

antibiotická profylaxe – endoftalmitída – intrakamerální aplikace

ÚVOD

Operace katarakty představuje nejčastěji prováděný chirurgický zákrok v humánní medicíně. V rámci Evropské unie se každoročně uskuteční přibližně 4,5 milionu těchto operací [1], zatímco ve Spojených státech amerických je počet zákroků odhadován na 4 miliony ročně [2]. V České republice bylo v roce 2024 provedeno přibližně 160 000 operací katarakty z toho 89 % v nestátních zdravotnických zařízeních [3].

Chirurgický přístup k léčbě katarakty prošel během posledních desetiletí zásadními proměnami. Z původně rutinně prováděné intrakapsulární a později extrakapsulární extrakce katarakty, které byly spojeny s vyšší incidencí peroperačních i pooperačních komplikací a nutností hospitalizace, se vývoj posunul k moderním a minimálně invazivním metodám. Díky pokroku v mikrochirurgii, zejména zavedení fakoemulzifikace, konstrukci vícestupňového rohovkového tunelu u “clear corneal incision” (CCI) a použití měkké nitrooční čočky implantované přes malý řez (1,8–2,75 mm), došlo k výraznému snížení chirurgické zátěže i rizika komplikací. Tento vývoj vedl k rychlejší zrakové rehabilitaci a zkrácení rekonvalescence. Současné trendy směřují ke zjednodušení operačních postupů, zvýšení bezpečnosti, optimalizaci zotavení pacienta a celkovému zkrácení doby zákroku, což reflektuje širší posun k méně invazivním přístupům napříč celým spektrem chirurgických oborů –⁠ kataraktovou chirurgii nevyjímaje.

Infekční endoftalmitida (Obrázek 1) nadále zůstává obávanou komplikací, která i přes svůj vzácný výskyt může vyústit v trvalou ztrátu zraku. Četnost akutní infekční endoftalmitidy po operaci katarakty se uváděla v rozmezí 0,062 % až 0,327 % [4] a po zavedení intrakamerálního cefuroximu klesl výskyt ještě o jeden až dva řády níže na 0,007 % až 0,0004 % [5,6].

 

METODIKA

Byl proveden cílený přehled odborné literatury v databázích PubMed a Cochrane Library. Použitá klíčová slova zahrnovala: “cataract surgery”, “endophthalmitis prophylaxis”, “intracameral antibiotics”, “topical antibiotics”. Vyhledávání bylo omezeno na období 2000–2025, bez jazykového omezení.

Do přehledu byly zařazeny pouze nejvýznamnější a nejcitovanější práce, které se zabývaly výskytem endoftalmitidy po operaci katarakty v souvislosti s intrakamerálními antibiotiky, topickými antibiotiky a kombinací obou metod. Tento přehled není systematickým přehledem podle Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, ale cíleným výběrem nejvýznamnějších a nejcitovanějších studií. Výběr literatury tak může být zatížen selekčním biasem a nezahrnuje všechny publikované práce na dané téma.

 

Rizikové faktory infekčních komplikací

Rizikové faktory vzniku infekční endoftalmitidy dělíme na rizikové faktory oční, peroperační a celkové. Mezi oční rizikové faktory řadíme především poruchy slzného aparátu jako např. blefaritidy, poruchy odtoku slzných cest, nošení kontaktních čoček či přítomnost protézky na druhém oku. Peroperační rizikové faktory souvisí s komplikovaným průběhem operace jako např. narušení sterility irigačního roztoku, dlouhá doba trvání operačního výkonu, ruptura zadního pouzdra, ztráta sklivce, netěsnící rána po operaci, inkarcerace sklivce v ráně atp. V neposlední řadě mezi systémová rizika řadíme např. diabetes mellitus nebo zhoršený imunitní status pacienta. Ve všech těchto případech se s endoftalmitidou setkáváme výrazně častěji [7,8].

 

Preventivní a profylaktická opatření k zabránění vzniku infekčních komplikací

Bylo prokázáno, že bakteriální kultury izolované ze sklivce pacientů s pooperační endoftalmitidou jsou stejného druhu jako bakterie nalezené na víčkách nebo ve spojivkovém vaku. Jedním z hlavních cílů profylaxe proti pooperační endoftalmitidě je tedy snížení množství bakterií na víčkách a spojivce. Právě z tohoto důvodu byl kladen důraz na dvě modality redukující počet bakterií ve spojivkovém vaku, a to antibiotika a jodovaný povidon, který je považován za nedílnou součást pooperační léčby [9,10].

Aplikace antibiotických kapek v pooperačním období má svá specifika a limity. Účinnost topických antibiotik je omezena především na povrchové struktury oka, protože prostupnost do nitroočních tkání bývá nízká [11].

Terapeutické hladiny antibiotik (ATB) v komorové vodě závisí nejen na fyzikálně-chemických vlastnostech léčiva, ale i na řadě praktických faktorů –⁠ zejména na správné technice aplikace, frekvenci a délce podávání, a v neposlední řadě také na spolupráci pacienta. Rizikem zůstává možnost nesprávného užívání, kontaminace kapátka a ztráta sterility během manipulace. Lokální antibiotické preparáty navíc obsahují konzervační látky, jejichž přítomnost je nutná k zachování sterility léčiva, ale přináší riziko rozvoje alergických reakcí a toxického působení na oční povrch. Četné aplikace léčiv v kapkách mohou být pro některé pacienty náročné a mohou snižovat compliance k léčebným doporučením. V neposlední řadě je třeba zmínit, že předepisování a aplikování antibiotických kapek je nezanedbatelným finančním nákladem pro zdravotní systém i pacienta.

Vzhledem k počtu provedených operací katarakty je také jedním z nejzávažnějších nežádoucích efektů plošné profylaktické aplikace antibiotik indukce bakteriální rezistence na antibiotika [12].

Z hlediska antibiotické rezistence platí obecně, že opakované nebo dlouhodobé užívání antibiotik zvyšuje rezistenci výrazněji než jednorázové podání. Při opakovaném nebo dlouhodobém podávání antibiotik se zvyšuje selekční tlak na jednotlivé bakteriální agens. Jedná se o proces, při kterém působení antibiotik (nebo jiných antimikrobiálních látek) eliminuje citlivé (senzitivní) bakterie, zatímco odolné (rezistentní) kmeny přežívají a množí se. Výsledkem je zvýšený podíl rezistentních bakterií v populaci. Zároveň je známé, že čím častěji jsou bakterie vystaveny antibiotikům, tím více příležitostí mají ke vzniku mutací nebo k převzetí rezistentních genů (např. skrze plazmidy od jiných bakterií) [13].

V oftalmologii byla tato teze potvrzena např. díky randomizované kontrolované longitudinální studii u pacientů po intravitreálních injekcích, kterým byl aplikován moxifloxacin nebo azitromycin. Po jednom roce léčby byla prokázána statisticky významně zvýšená rezistence k antibiotiku, které bylo pacientům aplikováno [14].

Dalším negativním důsledkem opakovaného používání antibiotik je narušení přirozené mikroflóry očních struktur, což se může spolupodílet na přemnožení patogenních kmenů, které by jinak byly v růstu potlačeny přirozeným selekčním tlakem, a také dochází k častějšímu výskytu biofilmů (např. u blefaritidy), kde jsou bakterie přirozeně odolnější vůči antibiotikům [15].

Antibiotická rezistence je mezinárodními institucemi i odborníky obecně považována za jednu z nejvýznamnějších hrozeb pro lidské zdraví na celém světě. Je reálné očekávat, že populace bude opět ohrožena dříve banálními infekcemi. Autoři poukazují na nutnost mezinárodní spolupráce se zaměřením na snižování výskytu rezistence prostřednictvím uvážlivého a opodstatněného předepisování antibiotik (antibiotic stewardship) [16].

Stejná studie publikována v časopise The Lancet uvádí, že již v roce 2019 bylo zaznamenáno přes 1,27 milionu úmrtí přímo způsobených infekcemi rezistentními na antibiotika. Tato čísla, v kombinaci s téměř 5 miliony dalších úmrtí, u nichž rezistence hrála klíčovou roli, ukazují, že se jedná o reálnou hrozbu, nikoli teoretický problém budoucnosti. Autoři studie jednoznačně varují, že bez radikálního snížení spotřeby antibiotik (zejména v oblastech, kde jejich přínos není dostatečně prokázán) se antimikrobiální rezistence stane do poloviny století hlavní příčinou úmrtí [16].

V oftalmologii se za významný přelom týkající se podávání antibiotik po operaci šedého zákalu považuje zveřejnění rozsáhlé studie ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons) z roku 2007, která prokázala, že intrakamerální aplikace cefuroximu signifikantně snižuje riziko vzniku endoftalmitidy. Intrakamerální aplikace antibiotik jako profylaxe vzniku infekčních komplikací a zejména infekční endoftalmitidy je z mnoha pohledů výhodnější než aplikace antibiotik ve formě kapek [17].

Do studie bylo zahrnuto 16 603 pacientů. Jednalo se o randomizovanou, multicentrickou studii, jejímž závěrem bylo, že nepodání intrakamerální aplikace antibiotik (cefuroximu) na konci operace katarakty byla spojena s 4,92x vyšším rizikem (95% interval spolehlivosti, 1,87–12,9) infekční endoftalmitidy. Použití clear corneal incision (na rozdíl od sklerálního tunelu) byla spojena s 5,88x vyšším rizikem (95% CI, 1,34–25,9) a komplikovaná operace katarakty byla spojena s 4,95x vyšším rizikem (95% CI, 1,47–6,67).

Následovaly další studie, které zkoumaly, zda existuje statisticky významný rozdíl mezi podáním pouze intrakamerálních antibiotik na konci operace katarakty proti skupině, kde se navíc aplikovala antibiotika v kapkách po operaci, ale rozdíl mezi skupinami nebyl prokázán. Jen námi zmíněné publikace mají extrémně silnou výpovědní hodnotu se souhrnným vzorkem vysoce převyšujícím milion operací. [6,18–21] Některé studie jsou uvedeny v Tabulce 1.

Článek publikovaný v Acta Ophthalmologica v roce 2015 posuzoval kvalitu studií pomocí „Cochrane risk of bias tool“ a dále pomocí Systému pro hodnocení kvality důkazů a síly doporučení GRADE. Autoři udávají důkazy s vysokou až střední kvalitou o výrazném snížení rizika endoftalmitidy při použití intrakamerální aplikace antibiotik cefazolinu, cefuroximu a moxifloxacinu, zatímco u použití topických antibiotik nebo intrakamerálního vankomycinu nebyl zjištěn žádný efekt. Ve skupině, kde došlo k intrakamerálnímu podání antibiotik se endoftalmitida vyskytla u jedné na 2 855 operací katarakty, zatímco ve skupině, kde nebyla intrakamerální antibiotika použita se vyskytla v jednom z 485 případů. Nebyly nalezeny důkazy, které by nasvědčovaly tomu, že topická antibiotická profylaxe vede k prevenci endoftalmitidy [20].

Dalším z příkladů studie podporující výše zmíněné je práce autorů z centra Kaiser Permanente v Kalifornii publikovaná v roce 2016. Tato studie hodnotila 315 246 operací katarakty u 204 515 pacientů provedených mezi lety 2005–2012. Endoftalmitida se vyskytla u  215 očí (0,07 % neboli 0,7/1000). Ruptura zadního pouzdra byla spojena s 3,68 krát vyšším výskytem endoftalmitidy (CI, 1,89–7,20). Intrakamerální podání antibiotik bylo účinnější v prevenci endoftalmitidy než samotná lokální aplikace antibiotik pooperačně. Kombinace intrakamerálního podání a lokální aplikace pooperačně nebyla více efektivní než samotná intrakamerální aplikace [19].

Prospektivní nerandomizovaná intervenční studie z roku 2020 provedená v  15 operačních centrech v Indii porovnávala použití intrakamerálních antibiotik (cefuroximu a moxifloxacinu) v porovnání s intrakamerálními antibiotiky a zároveň pooperačních antibiotik v kapkách po operaci katarakty (fakoemulzifikací nebo operaci katarakty malým řezem). Zhodnoceny byly operace 42 466 očí u 40 006 pacientů. Akutní endoftalmitida se vyskytla u  0,035 % očí ve skupině s topickými antibiotiky a u 0,028 % očí bez topických antibiotik. Rozdíl výskytu endoftalmitidy mezi skupinami nebyl statisticky významný. Tato studie tedy v souladu s ostatními neprokazuje, že by doplnění intrakamerálního podání antibiotik aplikací antibiotik pooperačně v kapkách snižovalo riziko endofltamitidy [18].

V České republice jsme za rok 2024 operovali přes 160 000 očí pro šedý zákal. Jestliže nyní předepisujeme k operaci šedého zákalu ATB v kapkové formě rutinně, pak to znamená, že bylo celkem vyrobeno a aplikováno přes 160 000 balení antibiotických kapek. Při pohledu na data medicíny založené na důkazech, tak je na místě se ptát, zda tato topická antibiotika (při použití intrakamerálních ATB) opravdu snížila výskyt zánětlivých komplikací či pouze zvýšila antibiotickou rezistenci v populaci, zatížila finančně zdravotní systém, snížila spolupráci na straně pacienta a dráždila oči v důsledku obsahu konzervačních látek v antibiotických preparátech. Přirozeně toto platí pro průměrného pacienta, ne pro jasně definované rizikové stavy tak, jak byly popsány výše (oči s blefaritidou, u peroperačních komplikací, u imunosuprimovaných pacientů atp.).

Při objemu publikací na toto téma se přirozeně vyskytují i opačné výsledky. Jednou z mála prací, která podává důkaz o lepším účinku kombinace intrakamerálního podání antibiotika v kombinaci lokálním podáním je jedna ze studií zahrnutá v Cochrane přehledovém článku z roku 2017. Tato práce není v přímém rozporu s tvrzením, že antibiotika podaná intrakamerálně jsou u nekomplikované operace katarakty dostačující a pooperační aplikace antibiotik v kapkách nepřináší v těchto případech nižší riziko endoftalmitid. Nepochybně totiž záleží i na konkrétním souboru pacientů a zda byly zahrnuty i více rizikové případy (chronická blefaritida, imunokompromitovaný pacient, ruptura zadní kapsuly a další), kde je riziko endoftalmitidy obecně vyšší, a proto lokální aplikace antibiotik pooperačně může být vhodná. Jedná se nicméně o práci svým závěrem ojedinělou a kvalita studie je Cochrane hodnocena jako střední [21].

 

ZÁVĚR

V souladu s aktuálními mezinárodními doporučeními a praxí řady zahraničních pracovišť, která již od rutinní topické antibiotické profylaxe ustoupila, jsme na Oční klinice FNKV přehodnotili naše postupy u pacientů bez rizikových faktorů. Na základě analýzy dostupných dat a dlouholetých zkušeností jsme se rozhodli tuto profylaxi zcela vynechat. Intrakamerální aplikace cefuroximu (LP Aprokam) je nadále prováděna rutinně a s maximální důsledností. Nakonec –⁠ tento přístup je v souladu i s dnes běžnou praxí při intravitreálních aplikacích anti-VEGF přípravků, kde se topická antibiotika rovněž již několik let nepodávají. Předpokládáme, že tento postup povede ke snížení rizika rozvoje antibiotické rezistence a může se stát podnětem k obdobnému přístupu i na jiných pracovištích. Současně očekáváme, že v kombinaci s nesteroidními antiflogistiky s nízkou frekvencí aplikace (1–2x denně) či s antiinflamatorní aplikací kortikosteroidů (3x denně) přispěje tento postup k vyššímu komfortu pacientů a k bezpečnému pooperačnímu průběhu léčby.

 

Poděkování

Jsme velmi vděční panu profesorovi Studenému, panu primáři Němcovi a panu přednostovi Bartošovi za odborné vedení a spolupráci na tomto článku. Věříme, že účast prezidenta České společnosti refrakční a kataraktové chirurgie, prezidenta České vitreoretinální společnosti a přednosty Kliniky infekčních onemocnění při 3. LF UK a FNB nenechají váhající operatéry na pochybách a zváží připojení se k operativě bez použití topických ATB. Máme možnost takto ušetřit až 160 000 balení ATB za rok.