Pacientka s atypickým neurocytomem –  kazuistika

Overview

Východiska:
Neurocytom představuje vzácný nádor centrálního nervového systému, zpravidla pomalu rostoucí a s všeobecně dobrou prognózou, a to ať již s adjuvantní radioterapií, nebo bez ní.

Případ:
Naše kazuistika prezentuje 25letou pacientku s náhle vzniklou slabostí a pádem. Provedeno akutní CT mozku, kde popsán nádor mozku ve třetí mozkové komoře šířící se do obou postranních komor. Pacientka podstoupila chirurgickou parciální resekci následovanou makroskopicky radikální resekcí bez adjuvantní radioterapie a pacientka byla dále dispenzarizována pravidelnými MRI a klinickými vyšetřeními. S odstupem 36 měsíců po provedené iniciální resekci byla popsána na magnetické rezonanci progrese onemocnění a pacientka podstoupila radioterapii s dobrou tolerancí. V současné době je pacientka 12 měsíců po ukončení radioterapie se stabilním nálezem na magnetické rezonanci a stejně tak stabilním klinickým nálezem.

Závěr:
Zásadním problémem v léčbě neurocytomu je načasování provedení radioterapie. Z publikovaných dat je zřejmé, že adjuvantní radioterapie zvyšuje lokální kontrolu onemocnění, nicméně tento benefit musí být pečlivě uvážen proti riziku možných pozdních nežádoucích účinků radioterapie s ohledem na dlouhodobé přežívání pacientů.

Klíčová slova:
neurocytom –  radioterapie –  proliferační index –  nádory mozku

Úvod

Neurocytom, který byl poprvé popsaný v roce 1982 [1], představuje vzácné nádorové onemocnění centrálního nervového systému a tvoří pouze asi 0,25– 0,5 % všech nádorů mozku s maximální incidencí ve 20.– 40. roce věku s přibližně stejným zastoupením můžu a žen [2]. V roce 2009 bylo v České republice dia­gnostikováno 880 nových zhoubných nádorů CNS, to znamená, že v tomto počtu může být < 5 pacientů s neurocytomem [3]. Nádor se většinou prezentuje symptomy souvisejícími se zvýšeným nitrolebním tlakem (bolestmi hlavy, poruchami vizu, nauzeou, zvracením), méně často pare­steziemi a vertigem. Avšak může být i zcela náhodným nálezem během CT či MRI vyšetření mozku indikovaného z jiného důvodu. Nejčastějším místem výskytu jsou postranní komory. Tumory bývají uloženy centrálně. Jejich původ je neuronální, zřejmě v kmenových buňkách, které se nacházejí v okolí mozkových komor a které si zachovávají svoji mitotickou aktivitu v průběhu celého života [4]. Na rozdíl od ostatních peri/intraventrikulárně uložených nádorů však exprimují III‑ tubulin, N‑ CAM (neural cell adhesion molecule), neuron‑ specifickou enolázu a synaptophysin. Většina neurocytomů je v současnosti považována za benigní, nicméně existují i atypické varianty, které tvoří méně než 20 % všech neurocytomů a zahrnují přítomnost nekróz, buněčného pleomor­fizmu, proliferace endotelií a jsou spojeny s horším klinickým výsledkem. Existují studie, které poukazují na fakt, že proliferační index MIB‑ 1/ Ki‑ 67 (MIB‑ 1 labeling index) by mohl být použit jako samostatný prognostický marker pro plánování adjuvantní radioterapie a je vhodnějším prognostickým faktorem než histopatologická charakteristika nádoru (jako anaplastický, hůře diferencovaný atd.). Nádory s proliferačním indexem 2 % a méně vykazují v retrospektivních studiích nižší riziko relapsu v porovnání s MIB‑ 1/ Ki‑ 67 3 % a více. Jiné prognostické faktory jako věk pacienta se zatím neukázaly užitečné. V současnosti neexistují doporučení pro tyto rizikové neurocytomy, nicméně follow‑up pacientů s atypickými neurocytomy s vyšším proliferačním indexem musí být přísnější v porovnání s typickými variantami. Nález na zobrazovacích metodách není specifický pro neurocytom a diferenciální dia­gnostika je dosti široká (ependymom, oligodendrogliom). Nicméně pomoci nám může nižší věk pacienta a lokalizace nádoru centrálně a peri//intraventrikulárně.

Popis případu

Naše kazuistika prezentuje 25letou pacientku s anamnézou náhle vzniklé slabosti s pádem a úderem do hlavy. Dle akutně provedeného CT vyšetření popsán rozsáhlý tumor ve střední čáře třetí komory. Nález byl potvrzen MRI vyšetřením, které popisuje tumor velikosti 6 × 5,4 × 3,1 cm v oblasti obou postranních komor, šířící se do třetí komory (obr. 1). Pacientka měla v čase dia­gnózy Karnofského index 70 %, bez přítomnosti závažných interních komorbidit. Biopsie potvrdila nález centrálního neurocytomu grade II bez přítomnosti nekróz, proliferační aktivita Ki‑ 67 byla 9 %. Byla provedena kraniotomie okcipitálně vpravo a parciální exstirpace nádoru následovaná ve druhé době radikalizujícím chirurgickým výkonem. Pooperační vyšetření MRI popisuje suspektní reziduum velikosti 14 × 7 × 6 mm. Pooperační radioterapie nebyla indikována a pacientka byla následně pouze dispenzarizována s pravidelnými kontrolami magnetickou rezonancí mozku v intervalu šesti měsíců. Po 36 měsících od chirurgické resekce tumoru došlo na kontrolní magnetické rezonanci k progresi tumoru, bylo doplněno kontrolní vyšetření s odstupem tří měsíců s nálezem další mírné progrese (obr. 2). Na přechodu frontálního rohu a těla levé postranní komory byl popsán útvar kapkovitého tvaru velikosti 25 × 12 × 25 mm. Stav byl hodnocen jako progrese onemocnění. U pacientky byla indikována záchranná radioterapie. Byla zvažována možnost stereotaktické radiochirurgie na gama noži. Tato nakonec nebyla indikována, proto byla použita technika 3- D konformní radioterapie s dávkou 54 Gy v denní frakcionaci 2 Gy, technika čtyř polí s použitím energie 18MeV, lineárního urychlovače Elekta Synergy. S ohledem na původní rozsah nádoru bylo pro upřesnění cílového objemu doplněno vyšetření PET/ CT s 18F‑ FLT, které potvrzuje pouze zvýšenou aktivitu v popisovaném kapkovitém útvaru. Plán byl připraven v plánovacím systemu XiO. Pacientka léčbu tolerovala bez větších obtíží. Občasné bolesti hlavy dobře reagovaly na běžná analgetika. Po skončení radioterapie jsme pokračovali v dispenzarizaci. S odstupem šesti a 12 měsíců po skončení radioterapie bylo provedeno kontrolní vyšetření mozku magnetickou rezonancí s nálezem stacionární velikosti cystické i solidní složky nádoru po šesti měsících a mírnou regresí tumoru po 12 měsících. Nález na magnetické rezonanci po 12 měsících hodnotíme jako regresi tumoru, zejména jeho solidní složky (obr. 3). Při klinickém vyšetření pacientka udává lehce zvýšenou únavu, hůře spí, objektivně stacionární Karnofského index 70 % v průběhu celé léčby.

Diskuze

V současné době neexistuje jasné doporučení stran léčby ať již typického, či atypického neurocytomu. Dle publikovaných dat se zdá být optimální radikální chirurgická resekce, která u neurocytomu přináší nejlepší dlouhodobé výsledky. V případě atypického neurocytomu nebo pooperační přítomnosti rezidua je vhodná adjuvantní radioterapie. Ta zlepšuje přežití bez progrese, ale nemá vliv na celkové přežití [5]. V případě kompletně resekovaného tumoru s nízkou proliferační aktivitou pod 3 % se zdá optimálním řešením pouze dispenzarizace. V případě kompletní resekce tumoru s MIB‑ 1/ Ki‑ 67 3 % a více je vhodné zvážit adjuvantní radioterapii. V případě subtotální resekce je možná adjuvantní radioterapie, a to ať již formou stereotaktické radiochirurgie, nebo konvenční radioterapie. Schild et al popsali 100% kontrolu onemocnění v pěti letech u pacientů s postoperační radioterapií ve srovnání s 50% kontrolou u pacientů bez radioterapie (p < 0,02). Optimální dávka radioterapie pro radiochirurgii se zdá být 30 Gy a pro 3- D konformní radioterapii 40– 54 Gy [6– 9]. Jinou možností u nekompletně resekovaných tumorů zůstává pečlivá dispenzarizace s indikací radioterapie až v případě progrese onemocnění. Celkové přežití je shodné v obou případech, tedy ať již s okamžitou radioterapií, či radioterapií až v případě recidivy nádoru. Nicméně s ohledem na skutečnost, že po 10 letech relabuje asi 30 % pacientů, znamená okamžitá radoterapie, že 70 % pacientů ozařujeme zbytečně se všemi možnými dlouhodobými vedlejšími účinky radioterapie s nutností uvážení dlouhodobého přežívání těchto pacientů. Chemoterapie zůstává jako možnost volby (PCV –  prokarbazin, lomustin, vinkristin) [10,11] v případě recidivy onemocnění po předchozí radioterapii s nemožností reiradiace, nicméně zkušenosti s jejím použitím jsou v současnosti minimální, stejně jako s možností myeloablativní chemoterapie s následnou autologní transplantací [12], která byla zkoušena u dětských pacientů.

Závěr

Neurocytom patří mezi vzácná nádorová onemocnění centrálního nervového systému. Ve většině případů se chová benigně a klinicky se projevuje zejména bolestí hlavy. Obvyklým postupem je chirurgická resekce s eventuální adjuvantní radioterapií, jejíž indikaci je však nutné pečlivě uvážit s ohledem na dlouhodobé přežívání pacientů a možnost výskytu pozdních vedlejších účinků radioterapie. Vzhledem k raritnosti onemocnění existuje málo dat podložených většími soubory léčených pacientů.

Podíl prvního a druhého autora na publikaci byl shodný.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

MUDr. David Vrána, Ph.D.

Onkologická klinika LF UPa FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: davvrana@gmail.com

Obdrženo: 7. 5. 2013

Přijato: 4. 6. 2013