Je kombinace alfa2 agonista-ketamin vhodná prohumánní anestezii?

Overview

Ve veterinární anesteziologii je často používána kombinace alfa2 agonista-ketamin při anestezii nebo imobilizaci laboratornícha domácích zvířat nebo zvířat chovaných v zoologických zahradách.Ketamin má v závislosti na dávce sedativní, analgetické, psychomimetické, kataleptické a anestetické účinky. Stimulujekrevní oběh a neovlivňuje podstatněji dýchání. Mezi alfa2 agonisty patří především xylazin a nověji také medetomidin. Majívýrazný sympatolytický účinek a snižují hladinu noradrenalinu v CNS o 75 %. Sympatolytickým účinkem a stimulací vagusnižují srdeční frekvenci a vyvolávají pokles krevního tlaku. Ve vyšších dávkách má medetomidin hypnotický a anestetickýúčinek. Dýchání je v klinickém dávkování ovlivněno málo. Xylazin nebo medetomidin redukují dávku ketaminu o 40–60 %,navozují svalovou relaxaci a snižují výskyt psychomotorických příznaků po ketaminu. Také dýchání je při této kombinaciovlivněno klinicky nevýznamně, dobrá je kardiovaskulární stabilita. Výhodou je možnost použití specifického agonisty alfa2agonistů – atipamezolu. V 90. letech se začaly v humánní anesteziologii používat pravotočivé izomery ketaminu i medetomidinu.Dexmedetomidin je registrován od roku 2000 ve Spojených státech pod názvem Precedex (Abbott-Laboratories).Údaje o použití alfa2 agonista-ketamin v humánní anesteziologii jsou dosud velmi skromné. Lävenen et al. [1995] podalidexmedetomidin v premedikaci v dávce 2,5 µg.kg-1 i. m. Intravenózní dávka ketaminu mohla být zredukována o více než50 %. Rovněž byl podstatně zredukován výskyt psychomimetických příznaků. Kombinace dexmedetomidin-ketamin, eventuálněs midazolamem, má celou řadu výhod: dexmedetomidin výrazně redukuje dávku ketaminu a tím také výskytnežádoucích účinků (hlavně psychomimetických), výrazně potencuje hypnotické účinky ketaminu a midazolamu a analgetickéúčinky ketaminu. Midazolam výrazně redukuje výskyt psychomimetických účinků po ketaminu; dexmedetomidina midazolam výrazně redukují stimulační účinky ketaminu na oběh. Trojkombinace nemá klinicky významné účinky narespiraci. Dexmedetomidin a midazolam mají protektivní vliv proti eventuálním, ketaminem indukovaným neurotoxickýmúčinkům a redukují zvýšený sympatický tonus po ketaminu. Psychomotorické zotavení po trojkombinaci je rychlé. Lzepoužít specifické antagonisty flumazenilu a atipamezolu.Z našich předběžných výsledků s intravenózní aplikací kombinacemidazolam-dexmedetomidin-ketamin vyplývá, že dexmedetomidin v dávce 1 µg.kg-1 i. v. působí výraznou redukci dávkováníketaminu i výskyt jeho psychomimetických účinků. Redukce dávky ketaminu v průběhu chirurgického výkonu je výraznáa pohybuje se mezi 60–70 %. Kombinace se osvědčila ve stomatochirurgii. Otázkou zůstává, zda by se uvedená trojkombinacedala použít v medicíně katastrof u pacientů s hypovolémií nebo v hemoragickém šoku. V předběžných pokusech nakrálíkovi jsme prokázali, že kombinace medetomidin-ketamin měla nejvyšší přežití při hemoragickém šoku (střední arteriálnítlak 40 torrů po dobu 3 hodin). V pokusech na prasatech se ukázalo, že medetomidin podaný společně s ketaminem infuznípumpou zvyšuje krevní tlak v hemoragickém šoku. Teprve další experimenty však prokáží, jaké místo má kombinacedexmedetomidin-ketamin v klinické anesteziologické praxi i v urgentní medicíně.

Klíčová slova:
alfa2 agonista – ketamin – benzodiazepiny