Představuje časná detekce CHOPN příležitost pro zlepšení léčby?

Stěžejní téma v terapii CHOPN představuje management exacerbací, neboť ty mohou zrychlit zhoršování plicních funkcí i celkový zdravotní stav a zvyšovat mortalitu. Předcházení exacerbacím tak patří mezi klíčové cíle léčby CHOPN. Úspěšnost léčby se nicméně významně odvíjí od včasnosti diagnózy. Ve své přednášce to připomněla profesorka Paola Rogliani z Římské univerzity Tor Vergata a následně se zamýšlela i nad prokazatelně efektivními cestami. 

Příčiny pozdní diagnostiky

Na světě žije na 384 milionů lidí trpících CHOPN, 3 miliony potom každý rok následkem tohoto onemocnění zemřou. Důležitost včasného stanovení diagnózy zdůrazňuje i odborná komise časopisu Lancet, která ve svém stanovisku z roku 2022 mimo jiné uvádí, že CHOPN bývá diagnostikována ve stadiu již nevratných patologických změn, tedy pozdě. Důvodem je kombinace několika faktorů: nedostatek prediktivních biomarkerů, nedostatečné rozpoznání klinických symptomů, dlouhé období aktivity onemocnění bez příznaků nebo jen s jejich minimem a spoléhání na spirometrii, která ovšem může pominout časné patologické změny. Zásadní je proto detekovat CHOPN co nejdříve. I proto, že pokles plicních funkcí je rychlejší v iniciálních stadiích tohoto onemocnění a ztráta fyzické aktivity začíná již ve stadiu GOLD 2, což opět dokládá důležitost včasné diagnózy a časné intervence.

PreCHOPN

Pomýšlet by se mělo i na tzv. preCHOPN, a to od okamžiku, kdy se objeví měřitelné symptomy, strukturální změny a abnormality plicních funkcí. Pacienti s preCHOPN reprezentují cílovou skupinu, u které lze oddálit nebo ještě lépe zvrátit progresi nemoci. Podle práce publikované v letošním roce je za preCHOPN označen stav, kdy má pacient jakéhokoli věku známky CHOPN v plicích, například emfyzém, ale dýchání ještě není významně omezeno. Pro časnou CHOPN potom hovoří manifestace patologických nebo funkčních známek v jakémkoli věku, ovšem bez potvrzení signifikantních omezení dýchání spirometrií.

Léčitelné rysy a precizní medicína

Pro komplexnost a obrovskou heterogenitu CHOPN, s možností koexistence více fenotypů a klinických rysů u téže osoby, je snahou co největší individualizace péče o pacienta s touto chorobou. V tomto směru by mohly mít velký přínos studie z oblasti precizní medicíny a aplikace jejích principů − mimo jiné vyhledávání léčitelných rysů CHOPN, přičemž se „jde dál“ než k jednosekundové vitální kapacitě plic (FEV₁). Takovým léčitelným rysem může být třeba chronická bronchitida, u níž byly recentně prokázány spojitost s poklesem plicních funkcí, a to s ohledem na FEV₁ i kvalitu života, vliv na symptomy, zdravotní stav i riziko budoucích příhod.

Další krok v evoluci diagnostiky a léčby CHOPN

Aktuální stanovisko US Preventive Service Task Force (USPSTF) z roku 2022 se vyslovilo proti rutinnímu screeningu CHOPN u asymptomatických dospělých, a to s odvoláním na výsledky nového pivotního výzkumu, podle nichž bronchodilatační léčba nemá benefit u symptomatických kuřáků a bývalých kuřáků bez spirometrického průkazu limitace dýchání. Spirometrii USPSTF považuje za zlatý standard pro diagnostikování CHOPN a apeluje na její široké využití při vyhledávání rizikových pacientů. Časnější záchyt pacientů s využitím nástrojů citlivějších než spirometrie USPSTF označuje za další evoluci diagnostiky CHOPN.

V tomto kontextu jsou důležitá data pacientů ze studie COPDGene. Výsledky publikované před 12 lety ukázaly, že pacienti s CHOPN a chronickou bronchitidou profitovali z terapie redukující produkci hlenu – snížila u nich riziko exacerbací a zlepšila celkovou kvalitu života. Z další studie provedené na základě dat účastníků COPDGene a publikované v letošním roce plyne, že jednou z nejdůležitějších charakteristik CHOPN a nezávislým rizikovým faktorem progrese nemoci je hypersekrece hlenu. Jím způsobená okluze dýchacích cest zapříčiňuje rychlý pokles plicních funkcí, zhoršení kvality života, vyšší riziko infekcí a pneumonie i vyšší míru akutních exacerbací, hospitalizací a mortality.

Časná mukolytická intervence u pacientů s CHOPN by tedy mohla příznivě ovlivnit progresi nemoci a klinické výsledky. Jednotlivá mukolytika potom mohou vykazovat různý efekt, jak ukázala metaanalýza hodnotící účinnost a bezpečnost mukolytických/antioxidačních látek při redukci výskytu akutních exacerbací CHOPN. Vyplynula z ní superiorita erdosteinu vůči karbocysteinu i N-acetylcysteinu. Post hoc analýza studie RESTORE dále ukázala, že signifikantně méně pacientů ve stadiu GOLD 2 se středně těžkými až těžkými exacerbacemi muselo dostávat antibiotika ± perorální kortikosteroidy, pokud užívali erdostein (71,4 vs. 85,8 % při podávání placeba; p < 0,05).

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroj: Rogliani P. COPD: Is early detection a treatment opportunity? XXXI. moravskoslezské pneumologické dny, Brno, 21. září 2023.