Novým standardem péče o pacienty s hemofilií A je profylaxe. Jak ji vhodně individualizovat?

Johnny Mahlangu z Witwatersrandské univerzity v Johannesburgu se ve své přednášce zaměřil na individualizaci léčby hemofilie A. Postupně mluvil o proměnách na poli léčby v průběhu času a důvodech pro její individualizaci, spojitosti potřeby individualizace s výzvou v podobě výběru nejvhodnější léčby, cestách k dosažení individualizace léčby, důkazech na její podporu a cílech soustředěných na pacienta, jako jsou ochrana před krvácením, spokojenost s terapií, dávkovací režim, adherence a kvalita pacientova života.

Konceptu „jedna velikost padne všem“ definitivně odzvonilo

Pacienti s hemofilií mají dnes řadu možností léčby, nejčerstvější přišla v roce 2022, kdy byla schválena první genová terapie. Nový standard péče jednoznačně tvoří profylaxe. V guidelines Světové hemofilické federace (WFH) z roku 2020 je definována jako pravidelné podávání hemostatické látky nebo látek s cílem předcházet krvácení u lidí s hemofilií a umožnit jim vést aktivní život a dosahovat jeho kvality srovnatelné s jedinci bez hemofilie. 

Profylaxe by měla být individualizovaná. Při užívání koncentrátu srážecího faktoru (o standardním /SHL/ nebo prodlouženém poločasu /EHL/) je potřeba brát v potaz dávku a intervaly mezi podáními. Úspěšné profylaxe, která předchází spontánnímu a průlomovému krvácení do kloubů, je dosaženo při vyšších hodnotách údolních (trough) hladin (> 3–5 %), při zohlednění aktivity a životního stylu pacienta, jeho preferencí, krvácivého fenotypu, stavu kloubů a celkové farmakokinetiky. Koncept „jedna velikost padne všem“ již není aplikovatelný. I dnes platí, že existují stále nenaplněné potřeby, jako je sdílené rozhodování, do něhož jsou aktivněji zapojováni pacienti. Dosahování potřeb každého pacienta ústí ve zlepšenou adherenci i lepší klinické výsledky. 

Cesty k individualizaci léčby

Modifikace léčby takovým způsobem, aby byla adresnější vzhledem k unikátním individuálním klinickým a neklinickým potřebám pacientů, zahrnuje dostupnost různých léčebných modalit. Individualizace by měla zohledňovat pacientovu aktivitu a „scénář“, do něhož může patřit stav po operaci nebo velkém traumatu nebo život ohrožující krvácení, dále se může jednat o pacienty s artropatií či jiným postižením kloubů, s vysokou mírou krvácení, děti před prvním krvácením, dospělé bez krvácení a se sedavým způsobem života aj. Optimální cestu k individualizaci může představovat model sdíleného rozhodování, který zahrnuje výběr terapie, způsob jejího užívání a terapeutické cíle. Současné guidelines týkající se léčby ovšem neobsahují informaci o terapii založené na profilu pacienta, tento nástroj přitom může pomoci v managementu hemofilie. Staví na různorodosti pacientů s hemofilií, přičemž každý typ onemocnění má svá specifika, jimiž je potřeba se zabývat z hlediska způsobu užívání terapie.

Klíčové determinanty profylaktického režimu tvoří dávka, frekvence dávek a intenzita (režim vysokodávkový, středně dávkový, nízkodávkový, s eskalací). Dále se režimy profylaxe dělí podle léčebné látky (SHL a EHL) a terapeutických cílů (prevence krvácení, zdraví kloubů, dosažení normálního života). 

Studie pathfinder8

Tyto přístupy k individualizaci terapie jsou podpořeny vědeckou evidencí. Studie pathfinder8 provedená u pacientů, kteří byli dříve léčení přípravkem N8-GP (turoktokog alfa pegol), a to ve studiích pathfinder2 a pathfinder5, měla jako primární cílový ukazatel počet hlášených nežádoucích příhod. Sekundární cíle zahrnovaly incidenci inhibitoru faktoru VIII, počet krvácivých epizod a epizod spontánního krvácení při podávání profylaxe, dále hemostatický efekt při léčbě krvácení a během velkého operačního zákroku. Pacienti s roční mírou krvácení (ABR) > 1 při podávání profylaxe v intervalu každé 4 dny (Q4D) zaznamenali zlepšení po převedení na turoktokog alfa pegol podávaný 2× týdně. Analýza podskupin dospělých a adolescentních pacientů se přenesla ze studie pathfinder2 do pathfinder8. Bylo potvrzeno, že individualizace léčby může vést k zlepšení ochrany před krvácením.

Přednášející na závěr vyzdvihl, že profylaxe zohledňující individualizaci a farmakokinetiku dávkování je nyní u hemofilie globálně akceptovaným standardem péče. Účinných látek pro profylaxi je široká škála, není však jasné vodítko, jaká léčba by měla být vybrána na základě individuálního profilu pacienta. Zohlednit je potřeba dávkovací režim i terapeutické cíle, mezi něž patří prevence krvácení, zdraví kloubů, optimalizace fyzické aktivity a vedení normálního života. 

    

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

      

Zdroj: Mahlangu J. Treatment individualisation in haemophilia A. EAHAD Congress, Manchester, 2023 Feb 8.