Vliv antikoagulační léčby na progresi koronární aterosklerózy

Warfarin a cévní kalcifikace

Antikoagulační působení warfarinu je zprostředkováno antagonismem vitaminu K, díky kterému léčivo inhibuje aktivaci vitamin K-dependentních koagulačních faktorů. Zároveň ale brání syntéze jiných vitamin K-dependentních proteinů, což vyvolává nežádoucí vedlejší efekty. Jedním z nich je zrychlená tvorba cévních kalcifikací, které mohou vést ke zvýšení kardiovaskulárního rizika.

Rivaroxaban, přímý inhibitor faktoru Xa a jeden ze zástupců skupiny non-vitamin K-dependentních antikoagulancií (NOACs), by toto riziko přinášet neměl a nárůst objemu koronárních aterosklerotických plátů by tak měl být při jeho nasazení významně pomalejší než při léčbě warfarinem. Tak alespoň zněla hypotéza studie kalifornských autorů publikované v prosinci 2018 v American Heart Journal.

Metodika studie

Soubor prospektivní randomizované studie čítal 120 pacientů antikoagulovaných z indikace nevalvulární fibrilace síní. Účastníci byli randomizováni k užívání buď rivaroxabanu v dávce 20 mg denně, nebo warfarinu titrovaného k cílové hodnotě INR (international normalized ratio) mezi 2 a 3 a sledováni po dobu 52 týdnů (1 roku). Jako metodu stanovování objemu a charakteru plátů autoři využili CT koronarografii, jejíž validita a korelace s tradičnějším, ale invazivním intravaskulárním ultrazvukem je dobře dokumentována.

Hodnocení angiogramů prováděli odborníci, kteří byli zcela zaslepení z hlediska rozdělení pacientů do skupin, za využití poloautomatického analyzátoru velikosti a složení plátů. Stanovován byl jak absolutní, tak tzv. normalizovaný objem plátů – podíl celkového objemu plátů a celkové délky měřených koronárních tepen vynásobený střední délkou koronárních tepen ve studii.

Výsledky

Roční protokol dokončilo 97 pacientů (71 % mužů, střední věk 61,3 roku, 51 zařazených ve warfarinové a 46 v rivaroxabanové skupině). Nárůst v absolutním a normalizovaném objemu fibrózních plátů byl u pacientů užívajících warfarin významně větší než u rivaroxabanu. Statisticky nevýznamně větší nárůst byl u warfarinu pozorován i v absolutním a normalizovaném objemu veškerých, nekalcifikovaných a kalcifikovaných plátů.

K vyhodnocení byla použita také multivariační regresní analýza s adjustací na věk, pohlaví, hladinu cholesterolu, hypertenzi a řadu dalších možných zkreslujících proměnných. V ní byl warfarin ve srovnání s rivaroxabanem spojen s významnějším nárůstem normalizovaného celkového objemu plátů a objemu kalcifikovaných plátů, ale nikoliv s nárůstem normalizovaného objemu plátů nekalcifikovaných, fibrózních, fibrózně-lipoidních a lipoidních (tzv. LAP – low attenuation plaque).

Závěr

Fibrilace síní jde mnohdy ruku v ruce s ischemickou chorobou srdeční. Studie naznačila, že antikoagulace rivaroxabanem by díky pomalejší progresi koronárních plátů mohla představovat výhodu oproti warfarinu u pacientů s vyšším rizikem aterosklerózy.

(luko)

Zdroj: Lee J., Nakanishi R., Li D. et al. Randomized trial of rivaroxaban versus warfarin in the evaluation of progression of coronary atherosclerosis. Am Heart J 2018 Dec; 206: 127–130, doi: 10.1016/j.ahj.2018.08.007.