„Léčba schizofrenie šitá na míru“: doporučené postupy versus každodenní praxe

Prevalence schizofrenie se významně nezvyšuje, stále činí kolem 1 %. V Česku je to dle dostupných dat 0,4–0,6 % populace (s touto nemocí se u nás léčí okolo 60 tisíc osob ročně). Data z roku 2022 z Velké Británie ovšem ukazují nárůst její prevalence hlavně u mužů v adolescenci a rané dospělosti, náchylnějších k expozici psychoaktivním látkám (zejména THC).

Přechod z lůžkové do ambulantní péče jako kritický bod

Toto duševní onemocnění má poměrně dramatickou mortalitu, zejména kardiovaskulární (KV), která bývá důsledkem špatné životosprávy, ale i určité predispozice a KV rizikových faktorů. Přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., v této souvislosti dokonce použil termín „kardiovaskulární katastrofa“ s dovětkem, že podle kardiologů by populace pacientů se schizofrenií mohla tvořit modelový příklad rychlé progrese KV chorob. V souladu s guidelines by léčba měla být individualizovaná, tedy „šitá na míru“, otázkou je ovšem, na základě čeho tak činit – zda podle somatického stavu, profilu symptomů, nebo jiných faktorů.

S léčbou schizofrenie se pojí velmi vysoká míra relapsů v průběhu několika let, a to z důvodu vysazování léků a trvání neléčených epizod, ale i expozice psychoaktivním látkám. Kritický bývá přechod z hospitalizace (kde pacienta ovlivňovaly nejen léky, nýbrž také kolektiv lidí, společné aktivity i stravování, režim, cirkadiánní rytmus, dohled nad užíváním léčivých přípravků atd.) do ambulantní péče. Docent Anders zmínil jakožto limitace další péče nedostatek zpětné vazby od ambulantních lékařů i nedostupnost dat. Jeho pracoviště zavedlo kardiometabolickou ambulanci, která má sledovat hlavně pacienty, u nichž hrozí, že nebudou chodit k praktickému lékaři.

Klíčová role „doutnajícího“ zánětu a potlačení jeho aktivity

Jako zásadní se u pacientů se schizofrenií zdá být udržení nízkého metabolického rizika (Miller et al., 2020). V tomto duchu byly aktualizované guidelines Psychiatrické společnosti ČLS JEP pro sledování tělesných parametrů u pacientů s vážnými duševními chorobami (tj. i u většiny osob trpících schizofrenií). Pozornost je směrována k diabetu, tělesné hmotnosti, KV chorobám a inzulinové rezistenci – obtížím, jež psychiatři dosud primárně neřešili.

Existuje přitom řada důkazů, jak tuková tkáň může produkcí cytokinů negativně interagovat s kognitivními funkcemi. Klíčovou roli má tzv. doutnající zánět, tj. stav, kdy je aktivován imunitní systém. Neurodegenerace spojená s imunitním systémem je dnes zřejmá, a u některých pacientů se schizofrenií proto léčba zahrnuje i potlačení aktivity zánětu.

Sekvenční léčba schizofrenie jako cesta vzhůru po schodišti

Doporučené postupy pro léčbu schizofrenie v uspořádání algoritmů sice ukazují určitou sekvenci, v reálné praxi však terapeutický postup u těchto nemocných bývá často velmi různorodý. MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D., z Národního ústavu duševního zdraví v Klecanech připodobnil cíle postakutní terapie ke schodům reflektujícím stoupající intenzitu onemocnění – cesta k remisi a úzdravě/zotavení (byť tohoto stavu většina pacientů nedosáhne) vede postupně od zklidnění přes redukci pozitivních příznaků a symptomatickou remisi až po remisi funkční. Je samozřejmě ideální snažit se dosáhnout co nejlepšího funkčního stavu. Pohybuje-li se tedy pacient po tomto „schodišti“ směrem nahoru, je vše v pořádku.

Symptomatická remise zahrnuje i úpravu spánku a zmírnění úzkosti či deprese. V tomto stavu je pacient většinou propuštěn, dostává se do ambulantní péče a zůstává na lécích, jež cílily na redukci pozitivních příznaků. Mohou tedy přetrvávat kognitivní a sociální výzvy a léčba najednou nefunguje. Objeví se negativní příznaky, nežádoucí účinky a nesnášenlivost léků. Přípravky, které byly předtím efektivní, najednou pacienta neposouvají na zmíněném pomyslném schodišti dále, proto je vysazuje – a nastává začarovaný kruh ústící do relapsu a sestupu zpátky. Nejobtížnější bývá dosáhnout právě nejvyššího stupně, funkční remise, tzn. návratu pacienta do společnosti se schopností studovat nebo pracovat – a zde se otevírá prostor pro nová antipsychotika.

Kdy a za jakých okolností je na místě změna léku?

Není nutné léky měnit na každém stupni schodiště. Zvážit změnu je třeba, pokud pacienti v pokrocích ustrnou nebo se vyskytnou neakceptovatelné či neřešitelné nežádoucí účinky. Dr. Kopeček uvedl jako příklad nemocné s hyperprolaktinémii – jestliže užívají risperidon, má význam je převést na lurasidon; pacienti na olanzapinu by však z převodu na lurasidon netěžili. Stran sedace lurasidon působí podobně jako risperidon, ale výrazně lépe než olanzapin. Pokud tedy olanzapin splní svoji funkci v akutní léčbě, je dobré zvážit profit pacienta z převedení. Z převodu na lurasidon samozřejmě těží pacienti se zvýšenou hmotností.

Letos publikovaná metaanalýza ukazuje, že z krátkodobých efektů lze vyvozovat dlouhodobé. Výsledky sekvenčních studií s lurasidonem jednoznačně doložily, že jsou-li pacienti po akutní fázi převedeni na šetrné metabolické antipsychotikum, jako je lurasidon, mohou profitovat ze snížení hmotnosti i hladiny prolaktinu (glykémii ani hladinu LDL cholesterolu přitom tato léčba nezvyšuje).

Změny týkající se užívání antipsychotik zahrnují aktualizované české doporučené postupy psychiatrické péče z roku 2022 (inspirované guidelines Taylora et al., 2021).

Aktuální cíle ambulantní léčby

Cíle ambulantní léčby ve svém sdělení shrnula předsedkyně Psychiatrické společnosti ČLS JEP MUDr. Simona Papežová. Jedná se zejména o prevenci relapsu, včasnou intervenci při prodromálních příznacích, zvládnutí akutního zhoršení a kontrolu pozitivní symptomatologie. V současné době se navíc mnohem více než v minulosti řeší, aby se pacient co nejvíce vrátil do života.

Dříve se používala sedativní a incizivní antipsychotika, která účinkovala především na pozitivní příznaky, ale zůstávalo sociální stažení, kognitivní deficit nebo deprivace osobnosti. S antipsychotiky 2. generace se pojí nižší výskyt nežádoucích účinků, lepší účinnost na negativní symptomy a pozitivní vliv z hlediska kognitivního deficitu, ale i zmírnění metabolických nežádoucích účinků (nárůstu hmotnosti, hyperlipidémie, hypercholesterolémie, hyperglykémie), které jinak potencují už přítomné KV riziko a hyperprolaktinémii. Mnohem širší aktuální terapeutické portfolio umožňuje volit léčbu podle reakcí pacienta, nežádoucích účinků a spektra příznaků.

Kdy a pro koho je vhodný lurasidon v ambulantní praxi?

Lurasidon přednášející charakterizovala jako lék s dobrým KV a metabolickým bezpečnostním profilem, vysokou a spolehlivou účinností, rychlým nástupem účinku, antidepresivními a prokognitivními efekty. Ze své praxe potvrdila i dobrou snášenlivost a dodala, že tento profil léku z jejího pohledu předtím chyběl. Vyzdvihla minimální metabolické dopady s tím, že pacientův stav je nutné řešit komplexně, a ocenila možnost podávat ho i dospívajícím od 13 let věku.

Nižší dávky lurasidonu stačí u pacientů s afektivními příznaky bez pozitivní symptomatologie, dávka 148 mg je účinná ke zvládnutí akutní fáze a závažné symptomatologie. Pro úhradu platí, že jej lze podávat u pacientů s nesnášenlivostí předchozí léčby ≥ 2 antipsychotiky 2. generace a/nebo obezitou (BMI ≥ 30 kg/m²) a/nebo diabetem, inzulinovou rezistencí či dyslipidémií a/nebo při nemožnosti užívat risperidon kvůli závažné hyperprolaktinémii; po 2–4 měsících přitom musí být patrné klinicky významné zlepšení.

Na základě své osobní zkušenosti dr. Papežová uvedla, že volí lurasidon, pokud se u pacienta na risperidonu předtím vyskytly nežádoucí účinky (ač měl jinak dobrý efekt), dále při zvýšeném KV riziku a u nemocných, kteří přibrali nebo se obávají přírůstku hmotnosti.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Anders M. Ideály doporučených postupů versus realita všedního dne. Léčba schizofrenie šitá na míru, Praha, 25. 4. 2023.
2. Kopeček M. Sekvenční léčba schizofrenie. Léčba schizofrenie šitá na míru, Praha, 25. 4. 2023.
3. Papežová S. Zkušenosti z ambulantní praxe. Léčba schizofrenie šitá na míru, Praha, 25. 4. 2023.
4. Masopust J. a kol. Stabilizační a udržovací léčba schizofrenie. Doporučené postupy psychiatrické péče. Psychiatrická společnost ČLS JEP, 24. 3. 2022. Dostupné na: https://postupy-pece.psychiatrie.cz
5. Taylor D et al. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14^th ed. Willey-Blackwell, 2021.
6. Miller B. J. et al. Association of C-reactive protein and metabolic risk with cognitive effects of lurasidone in patients with schizophrenia. Compr Psychiatry 2020; 102: 152195, doi: 10.1016/j.comppsych.2020.152195.
7. Burschinski A. et al. Metabolic side effects in persons with schizophrenia during mid- to long-term treatment with antipsychotics: a network meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry 2023; 22 (1): 116–128, doi: 10.1002/wps.21036.