Rychlé posílení a dlouhodobá stabilizace – nová strategie sekvenční léčby těžké osteoporózy

Jak vysoké je riziko fraktury?

Panel expertů jednoznačně podporuje stratifikaci léčby podle rizikové skupiny pacienta. Stanovování rizika velké osteoporotické fraktury v následujících několika letech je nicméně v současnosti zatíženo nejednotnou metodikou. Používány jsou různé nástroje (FRAX, Q-Fracture, Garvan, Crystal Bone, FREM aj.) a uplatňují se různé hraniční hodnoty pro definici jednotlivých rizikových skupin. Z klinického hlediska je podstatné zejména riziko fraktur v následujících 2 letech.

Volba léčby podle rizika

Ať už je však použita jakákoliv metoda stanovení rizika velké osteoporotické fraktury, ESCEO doporučuje, aby byla léčba stratifikována do 3 skupin:

• Nízké riziko – kromě úpravy životního stylu lze zvážit hormonální substituční terapii v menopauze nebo selektivní modulátor estrogenových receptorů (raloxifen).
• Vysoké riziko – antiresorpční terapie (např. perorální bisfosfonáty).
• Velmi vysoké riziko – sekvenční terapie osteoanabolikem (teriparatid, abaloparatid, romosozumab) a antiresorpčním léčivem (perorální bisfosfonáty nebo denosumab) (viz obr.).

U všech pacientů by měl být současně optimalizován příjem vápníku a vitaminu D, zařazena vhodná pohybová aktivita a provedena edukace o prevenci pádů.

Obr. Znázornění sekvenční léčby osteoporózy u vysoce rizikových pacientů

Sekvenční léčba vysoce rizikových pacientů

V současnosti již existují důkazy, že osteoanabolika jsou u pacientů s vysokým rizikem zlomenin účinnější a působí rychleji než antiresorpční léčiva. Pokud však má být jejich účinek – zvýšení denzity kostní hmoty a prevence fraktur – zachován, měla by být tato terapie následovaná konsolidací antiresorpčními léčivy, tj. bisfosfonáty nebo denosumabem.

Délka osteoanabolické léčby je odvozena od změn účinku těchto léčiv v čase. Maximálního efektu se dosahuje v prvních měsících léčby, poté účinek postupně slábne. V případě teriparatidu se proto doporučuje léčba maximálně 2 roky, u abaloparatidu je to 18 měsíců a léčba romosozumabem by neměla přesáhnout 12 měsíců.

Očekávaným efektem následné konsolidační léčby je potom stabilizace stavu nebo postupné mírné zlepšování denzity. V průběhu konsolidace je nezbytné pravidelně kontrolovat adherenci k léčbě, projevy nežádoucích účinků a výsledky terapie.

Rozhodnutí o ukončení antiresorpční léčby je často velmi komplikované, zejména proto, že dat z klinického výzkumu je nedostatek. Jestliže nemocný setrvává ve skupině s vysokým nebo velmi vysokým rizikem velké osteoporotické fraktury, může být vhodné pokračovat dále s antiresorpční léčbou. Pokud se pacient dostane po léčbě do skupiny s nízkým rizikem, může být vhodné na určitou dobu antiresorpční léčbu přerušit. Komplikací tohoto přístupu je ale riziko vzniku rebound fraktur. Relativně nízké riziko bylo popsáno u ročního přerušení léčby alendronátem a zoledronátem, naopak vysoké riziko se pojí s přerušením léčby po dlouhodobém podávání denosumabu (> 6 let).

Závěr

Osteoanabolika pomáhají různými mechanismy snížit riziko fraktur. Aktuální klinické studie přinášejí důkazy o tom, že jejich nasazení v 1. linii léčby je vhodné u pacientů s vysokým rizikem velké osteoporotické fraktury v následujících několika letech. Po 1–2 letech osteoanabolické léčby dochází k úpravě denzity kostní hmoty. Následně je doporučeno pokračovat s konsolidační terapií antiresorpčními léčivy, která pomůže stav kosti stabilizovat nebo dále zlepšit. Nezodpovězenou otázkou zůstává způsob ukončení, respektive bezpečnost prodloužení konsolidační fáze léčby.

(jam)

Zdroj: Curtis E. M., Reginster J.-Y., Al-Daghri N. et al. Management of patients at very high risk of osteoporotic fractures through sequential treatments. Aging Clin Exp Res 2022; 34 (4): 695−714, doi: 10.1007/s40520-022-02100-4.