Geriatrický pohled na problematiku demence

Datum publikace: 2. 11. 2015

Diagnostika a management Alzheimerovy choroby a kognitivních poruch z pohledu geriatra

Geriatrie, geriatrický pacient, specifický geriatrický přístup, interprofesionální tým

V úvodu bychom si měli ujasnit, zda a v čem se liší geriatrický pohled od pohledu jiných lékařských či zdravotnických oborů a jak může obor geriatrie přispět k řešení problematiky pacientů s demencí.

Geriatrie je samostatným lékařským oborem, který se zaměřuje na starší populaci. Starší populace je však heterogenní částí naší populace, která zahrnuje jak jedince v dobrém zdravotním a funkčním stavu, tak i velmi křehké, nemocné seniory se sníženou soběstačností. Z čistě demografického pohledu sem řadíme lidi starší 65 let. Nicméně, jak uvádí koncepce oboru geriatrie, „věkový limit 65 let, který dobře vymezuje ‚starou‘ populaci ze socioekonomického hlediska, nevystihuje biomedicínské zvláštnosti geriatrického pacienta. Proto se spíše než věkové kritérium upřednostňuje tzv. funkční/biologický věk a geriatrického pacienta definujeme jako jedince s mnohočetnými zdravotními problémy (polymorbiditou), s dominujícími geriatrickými symptomy (kterými jsou např. poruchy chůze a pády, kognitivní a afektivní poruchy, malnutrice, inkontinence moči a stolice, senzorické poruchy, komplikace polypragmazie), ohroženého komplikacemi a komorbiditami, ohroženého ztrátou soběstačnosti a se současnou potřebou rehabilitační, ošetřovatelské, event. i sociální péče“.(1-3)

Geriatrie tedy naprosto nemá ambici nahrazovat jiné lékařské specializace, zejména u lidí v dobrém funkčním stavu. Její pozornost se zaměřuje na geriatrické pacienty, jejichž stav je zpravidla komplexní a jejichž zdravotní problematika přesahuje jednotlivé specializované medicínské obory. Zvláště pak se zabývá geriatrickými syndromy, a to se zaměřením na celou trajektorii jejich vývoje a celé spektrum příznaků a z nich vzniklých potřeb, které jsou komplexní a jejich řešení zpravidla vyžaduje interprofesionální intervence, obyčejně směřující nikoli k vyřešení jednotlivé diagnózy či stavu orgánu, ale ke zlepšení funkčního stavu a kvality života pacienta vyššího věku. Důležitý je právě pohled na funkční stav pacienta, kvalitu života a jeho soběstačnost, které jsou pro obor geriatrie klíčovým východiskem podobně, jako je tomu u oboru rehabilitace. Součástí geriatrického přístupu je tedy vždy evaluace funkčního stavu, která zahrnuje jak psychické, tak fyzické funkce člověka a hodnotí je i v kontextu daného fyzického a sociálního prostředí, jeho preferencí a hodnot s ohledem na základní etické principy. (4)

Geriatrie je lékařským oborem, který vychází z vědeckých důkazů, a to v několika ohledech. Tam, kde je to relevantní, respektuje oborová doporučení založená na vědeckých důkazech. Tam, kde to je zapotřebí, modifikuje ve spolupráci s příslušnými vědeckými společnostmi doporučení v souladu s vědeckými důkazy tak, aby lépe odpovídala i potřebám geriatrických pacientů (například v léčbě diabetu). U multimorbidních pacientů, zejména vysokého věku (oldest old), volí postupy informované vědeckými důkazy aktuálními pro danou oblast, avšak s vědomím, že tyto důkazy zpravidla vycházejí z výsledků jiné (mladší, a nikoli polymorbidní) populace a je třeba je aplikovat kriticky s ohledem na stav geriatrického pacienta, ale také na jeho potřeby, přání, volby a preference. Geriatrie má význam v jednotlivých typech péče o geriatrické pacienty, a to jak v ambulantní péči při stanovení diagnózy a vedení terapie (jako například u pacientů s Alzheimerovou nemocí či jinými formami demence), tak i v ústavní či domácí péči. Hospitalizace pacientů s demencí by měla probíhat na geriatrických či geriatricky poučených odděleních, která jsou schopna přizpůsobit ošetřovatelský proces a péči specifickým potřebám nejen lidí s demencí, ale také například s deliriem, které je častou a závažnou komplikací akutních stavů u multimorbidních geriatrických nemocných. Geriatrická následná péče, trvající řádově týdny, respektuje specifické potřeby geriatrických nemocných, kteří potřebují doléčení a rehabilitaci. Klade důraz na včasné a adekvátní intervence s cílem co nejdříve umožnit návrat do původního sociálního prostředí. (5)

Dobrá péče o geriatrického pacienta není prakticky myslitelná bez interprofesionálního přístupu, jenž kromě lékařů zahrnuje také další profesionály, kteří se na péči o geriatrického pacienta podílejí. Kromě stanovení diagnózy a nastavení správné terapie potřebují pacienti s komplexní geriatrickou problematikou kromě konziliárních vyšetření odborníků jiných lékařských oborů zejména adekvátní a kvalifikovanou ošetřovatelskou péči, fyzioterapii a ergoterapii, péči sociálního pracovníka a mnohdy konzultace dalších odborníků, například klinického farmaceuta, psychologa, logopeda nebo protetika. Podíl jejich činnosti je v různých segmentech péče různý. Geriatrická péče se nezabývá pouze diagnózou a terapií, doléčením a rehabilitací v akutní či následné fázi péče, ale zahrnuje také plán dalších služeb a podpory pacienta a jeho rodiny tak, aby bylo možné co nejrychlejší propuštění geriatrického pacienta do původního sociálního prostředí, co nejdelší setrvání v tomto prostředí a co největší snížení rizika rehospitalizace. (6)

Demence jako geriatrický syndrom, role specialistů, praktického lékaře a interprofesionálního týmu

Demence představuje jeden z typických geriatrických syndromů, protože se jedná o stav, který častěji nastává ve vyšším věku. Prevalence syndromu demence se s věkem výrazně zvyšuje. Nejčastějšími příčinami syndromu demence jsou neurodegenerativní onemocnění a cerebrovaskulární poruchy, které mají tendenci k postupné relativní progresi. Syndrom demence je tedy syndromem chronickým, který v průběhu několika let postupně progreduje. Další významnou charakteristikou syndromu demence je jeho komplexnost, kromě poruch kognitivních funkcí, které jej determinují, se v jeho průběhu vyskytují také další psychické změny, poruchy chování, postupně dochází ke zhoršování funkčního stavu a potřebě péče, takže syndrom demence má také významné dopady sociální, a to jak na situaci a život pacienta s demencí, tak i na jeho rodinu a blízké.(7, 8)

V řešení problematiky demence jsou kromě geriatrie nepochybně významné ještě další lékařské a zdravotnické obory, jejichž spolupráce je nutná a žádoucí pro postižení celého spektra této problematiky a zajištění služeb pro tuto významnou a velmi rychle narůstající skupinu pacientů. V České republice jde ze specialistů zejména o neurology a psychiatry. Specialisté všech těchto tří oborů (včetně geriatrie) mohou předepisovat kognitiva a memantin, tedy základní symptomatické léky Alzheimerovy nemoci, nejčastější příčiny syndromu demence. Všechny tyto obory jsou kompetentní k tomu, aby poskytovaly specializovanou péči pacientům s demencí, tedy zajistily adekvátní diagnostický a léčebný postup. Nicméně z jejich zaměření vyplývají určité charakteristiky, které činí péči odborníků daného oboru pro určitou skupinu pacientů výhodnější a na jejichž základě konzultují i specialisté jednotlivé pacienty vzájemně. S neurology konzultujeme zejména pacienty s kognitivní poruchou či demencí, kteří jsou mladšího věku, kdy je klinický obraz atypický či svědčí pro vzácnější typ demence. S psychiatry pak konzultujeme zejména situace, kdy se vyskytují poruchy chování a psychologické příznaky, zejména pokud nejsou zvládnutelné nefarmakologickými intervencemi či obvyklými farmakoterapeutickými postupy. Na geriatry se zpravidla obracíme v případě pacientů vyššího věku, kteří často trpí dalšími komorbiditami.

Neopomenutelnou roli v péči o pacienty s demencí mají praktičtí lékaři, kteří péči jednotlivých specialistů koordinují v průběhu progrese syndromu demence a mají v péči pacienty také v pokročilých stadiích onemocnění a ve stavech terminálních, které vyžadují paliativní péči. Dalšími významnými odborníky v péči o pacienty s demencí jsou všeobecné sestry, a to jak v domácím, tak ústavním prostředí, v nemocnicích či při dlouhodobé péči. Od nich se očekává znalost syndromu demence a schopnost vyhodnotit stav pacienta a jeho potřeby při hospitalizaci, včetně například rizika syndromu deliria, navrhnout a zavést adekvátní nefarmakologické intervence, vést tým pečujících tak, aby se zajistil odpovídající ošetřovatelský proces a být schopen informovat, instruovat a podporovat rodinné příslušníky, a to jak v ústavním, tak i v domácím prostředí. Psychologové mají s ohledem na syndrom demence několik rolí, jednak se podílejí na diagnostice demence, pokud je zapotřebí podrobnějšího psychologického vyšetření, a jednak poskytují podporu a poradenství lidem s demencí i jejich rodinným příslušníkům a podílejí se na činnosti interprofesionálních týmů.

Kognitivní funkce

Pod pojmem kognitivní funkce rozumíme paměť, myšlení, pozornost, orientaci, řečové, praktické a gnostické funkce, v širším slova smyslu pak také funkce exekutivní, schopnost organizovat a plánovat. K poruše kognitivních funkcí, které jsou vyššími funkcemi mozku, dochází vždy, když dojde ke zhoršení funkce mozkové kůry, a to z různých důvodů, které mohou být jak akutní, tak chronické, benigní až velmi závažné.

Pokud si starší lidé stěžují na poruchy paměti, hovoříme o tzv. subjektivních stescích, které mohou představovat určité riziko závažnější poruchy kognitivních funkcí, ale nemusí tomu tak být. Ve stáří je relativně častá benigní zapomnětlivost, která nepředstavuje žádný zvláštní problém a obvykle neprogreduje do syndromu demence. Zpravidla se jedná o poruchu pozornosti, která je ve stáří častější. Starší lidé mohou častěji zapomínat na nedávné události, hůře si je spontánně vybavují, ale začasté si je po nápovědě vybaví. Ve stáří může být zhoršena schopnost abstraktního myšlení a mentální flexibilita, dochází k určitému zhoršení praktických funkcí a často také ke zhoršení schopnosti kreslení složitějších obrazců. Fatické funkce bývají zpravidla dlouho beze změny, kromě zpomalené verbální fluence a mírné anomie. Schopnosti, které čerpají ze zkušeností a dlouhodobých znalostí, však mohou být po dlouhou dobu zachovány, či mohou být dokonce lepší než u mladších lidí. U starších lidí je častá také porucha smyslových funkcí a zejména zhoršení sluchu může při vyšetření agravovat, či dokonce imitovat obraz kognitivní poruchy, zatímco zhoršení zraku může zhoršit výsledky některých testů. Časté je také zpomalení psychomotorického tempa. (9)

Pokud je však porucha paměti již taková, že je nápadná okolí pacienta a je výraznější než u stejně starých jedinců, při vyšetření se jedná o odchylku o více než 1–1,5 směrodatné odchylky v psychologických testech ve srovnání s normou reflektující daný věk a vzdělání, ale podle vyšetření kognitivních funkcí ještě není překročena hranice demence, hovoříme o mírné kognitivní poruše (MCI – mild cognitive impairment). Prevalence MCI je u populace lidí 65letých a starších 10–20 %. MCI již představuje zvýšené riziko rozvoje syndromu demence, a je proto zapotřebí tomuto stavu věnovat adekvátní pozornost zejména prevenci a prvním příznakům demence, neboť lze předpokládat, že 10–15 % lidí s MCI bude konvertovat do syndromu demence. Mírná kognitivní porucha se vyskytuje jak v amnestické formě, která je charakterizována poruchou paměti a je považována za rizikové či prodromální stadium Alzheimerovy choroby, tak v neamnestické formě, která představuje spíše zvýšené riziko jiných typů demence. Mohou se vyskytnout také vícedoménové formy MCI. V současné době se však poněkud změnil pohled na mírnou kognitivní poruchu, protože moderní diagnostika Alzheimerovy nemoci umožňuje diagnózu tohoto onemocnění ještě před vznikem syndromu demence, a to jak v preklinickém stadiu bez příznaků, tak při příznacích právě mírné kognitivní poruchy, kdy hovoříme o mírné kognitivní poruše u Alzheimerovy nemoci. (9)

Pokud jsou výsledky testů kognitivních funkcí již v pásmu demence, je zapotřebí upřesnit diagnózu, zvážit, o jaký typ demence se jedná, jaké je onemocnění, které demenci způsobuje, protože demence není nikdy důsledkem prostého stárnutí, ale vždy ji způsobuje onemocnění, nejčastěji neurodegenerativní či vaskulární.

Za důležité považujeme zdůraznit, že ne každá porucha kognitivních funkcí u geriatrického pacienta znamená demenci, časté jsou imitující somatické příčiny (viz výše), ale také zejména delirium a deprese, které jsou velmi časté a velmi často obraz demence imitují. Dále je u starších pacientů zapotřebí pamatovat na velmi časté smyslové poruchy, které komplikují komunikaci, a mohou tak někdy zhoršovat obraz kognitivní poruchy, zejména v očích méně zkušených pracovníků. (10)

Delirium

Je akutním stavem charakterizovaným postižením kognitivních funkcí, které je zpravidla provázeno dezorientací, výrazným zhoršením pozornosti, často úzkostí, halucinacemi a buď neklidem, nebo naopak apatií (hyperaktivní či hypoaktivní forma). Jde o častý a závažný syndrom vyššího věku, který zhoršuje prognózu onemocnění či stavu, jehož je důsledkem. U velmi starých a křehkých pacientů mohou být příčiny deliria zdánlivě banální a nenápadné: může se jednat o uroinfekci, dehydrataci, nadměrný stres, medikaci zejména s anticholinergním působením, vysazení některých léků či jakékoli jiné závažnější onemocnění. Delirium vzniká akutně a odeznívá po adekvátní terapii vyvolávajícího onemocnění či odstranění jiné příčiny. Na delirium je důležité pamatovat v rámci diferenciální diagnózy, a to zejména proto, že je závažným faktorem zvyšujícím celkovou mortalitu. Delirium vzniká nejčastěji tam, kde je funkce mozkové kůry již porušena, tedy zejména v terénu onemocnění způsobujícího demenci. Hovoříme pak o deliriu nasedajícím na demenci, kdy dochází k náhlému a výraznému zhoršení syndromu demence. (4, 11)

Deprese a kognitivní funkce

Další významnou situací, kdy dochází ke zhoršení kognitivních funkcí, a to zejména subjektivně, ale také objektivně, je deprese. Deprese patří mezi rizikové faktory demence, může zhoršovat její obraz, a může jej dokonce imitovat. Starší pacienti, kteří trpí depresí, si často stěžují na poruchu kognitivních funkcí a tuto poruchu „nabízejí“ svému lékaři (obdobně jako somatické příznaky) více než poruchu emotivity, zatímco pacienti s demencí neurodegenerativního původu, například při Alzheimerově nemoci, mají tendenci spíše disimulovat. Na možnost deprese je třeba vždy myslet, setkáme-li se se starším pacientem s atypickým obrazem či průběhem kognitivní poruchy, zejména v případech, kdy je pacient apatický. Adekvátní terapie antidepresivy vede v těchto případech ke zlepšení celkového stavu včetně kognitivní poruchy.(12-14)

Demence, stadia demence a její nejčastější příčiny

Demence představuje nikoli onemocnění, ale syndrom, soubor symptomů, kam patří zejména porucha kognitivních funkcí, která tento syndrom determinuje a dle jejíž hloubky také posuzujeme závažnost syndromu demence. Syndrom demence zahrnuje další okruhy příznaků. V první řadě se jedná o poruchu soběstačnosti, která je do značné míry úměrná poškození kognitivních funkcí. Naopak poruchy chování a další psychické symptomy nemusejí s tíží kognitivní poruchy vždy souviset, což se liší u jednotlivých onemocnění způsobujících demenci. Demence přináší také závažné změny interakcí a vztahů v rodinném prostředí i další sociální změny. Vzhledem ke zpravidla dlouhodobému průběhu syndromu demence a náročnosti na podporu, pomoc i péči je důležitá také otázka rodinných pečujících a jejich podpory. (15, 16)

Syndrom demence prochází jednotlivými stadii, která lze charakterizovat různě. Česká alzheimerovská společnost definuje tři základní stadia, a to s ohledem na současnou situaci poskytování zdravotnických a sociálních služeb. Charakteristika jednotlivých stadií demence a s tím souvisejících potřeb pacientů je uvedena ve strategii P-PA-IA. (17)

V první fázi – mírné demence (typicky probíhající progrese Alzheimerovy nemoci) – je pacient ještě relativně soběstačný a potřebuje zejména adekvátní diagnostiku a terapii, pomoc, podporu a poradenství. Ve druhé fázi – rozvinuté demence – je již omezena soběstačnost v IADL (instrumentálních aktivitách denního života) a postupně vzniká i závislost v ADL (základních aktivitách denního života). Lidé v této fázi onemocnění potřebují trvalý dohled a častou dopomoc. Mohou profitovat z programovaných aktivit, psychosociálních intervencí a z laické dopomoci typu sociální služby (například v denním stacionáři). Ve třetí fázi – rozvinuté demence – je již významná porucha soběstačnosti. Zpravidla se vyskytují další jak psychické, tak somatické komplikace (bolest, poruchy polykání, retence, aspirace atd.). Tito pacienti potřebují kromě empatické péče také kvalifikovanou zdravotní péči, ošetřovatelský proces a dohled lékaře. Tato fáze rozšířené paliativní péče (také dementia palliare), která trvá měsíce i roky, přechází do fáze terminální, kdy je zapotřebí zajistit těmto pacientům kvalitní paliativní péči. Fáze terminální demence trvá zpravidla řádově týdny. (18)

Nejčastější příčinou demence je Alzheimerova choroba, onemocnění popsané Aloisem Alzheimerem v roce 1907 (a ve stejné době také v Praze Oskarem Fischerem) jako onemocnění mozku charakterizované ukládáním škrobovité substance (beta amyloid) a vznikem klubíček (tangles obsahující tau protein). Druhá v pořadí prevalence je demence vaskulární. Významná je také skutečnost, že to jsou právě vaskulární faktory, které urychlují a prohlubují manifestaci demence i u jiných neurodegenerativních onemocnění. Další významnou skupinu demencí představuje frontotemporální lobární degenerace (kam patří například Pickova choroba), demence při Parkinsonově chorobě a demence s Lewyho tělísky. (9)

Diagnóza demence a diferenciální diagnóza jednotlivých typů demence

Z čeho vychází diagnóza demence? V první řadě je zapotřebí věnovat pozornost pečlivé anamnéze poruchy, která se zpravidla projevuje daleko dříve, než se pacient dostaví na vyšetření. Důležitá je také perignóza, informace získané zejména od rodinných příslušníků, kteří často velmi výstižně popisují jednotlivé situace a symptomy, jež mohou být součástí syndromu demence (poruchy kognitivních funkcí, změny pacientova chování, nálady, psychotické příznaky a omezení soběstačnosti, zpočátku v IADL – platba kartou, telefonování, nakupování a podobně –, v pokročilejších fázích i v ADL – například schopnost se samostatně najíst). (19)

Vlastní diagnostický proces by měl zahrnovat vyšetření kognitivních funkcí, které nejpodrobněji a nejcitlivěji odhalí i počínající demenci. Ne vždy je však k dispozici neuropsychologické vyšetření – a ne vždy je zapotřebí. V klinické praxi používáme orientační vyšetření kognitivních funkcí pomocí jednoduchých testů, jejichž provedení trvá několik minut a které může provádět i zaškolený zdravotnický pracovník nelékař. Interpretovat je však musí vždy lékař. Tyto testy jsou zpravidla součástí baterie testů komplexního geriatrického vyšetření, ale mohou se používat i samostatně. Patří sem například test hodin, který je velmi jednoduchý a časově i technicky nenáročný. Nakreslíme kruh o poloměru cca 10 cm (nebo použijeme připravený formulář testu) a požádáme pacienta, aby nakreslil ciferník hodin a polohou ručiček vyznačil určitou hodinu. Již samotný obraz ciferníku nám napoví mnohé o úrovni kognitivních funkcí pacienta a opakované vyšetření také dobře dokumentuje progresi stavu. Dosud nejčastěji používaným skríninkovým testem je test MMSE (Mini Mental State Examination) dle Folsteina. (20) Hodnoty tohoto testu jsou i východiskem pro nastavení terapie kognitivy, nicméně v současné době je jeho užívání problematizováno dosud neujasněným stavem autorských práv. Firma zastupující autory žádá platbu za každé použití testu, takže není známo, do jaké míry a za jakých podmínek bude moci být dále využíván. Proto začínáme využívat spíše MoCA test (Montreal Cognitive Assessment), u nás přeložený Janem Rebanem a volně dostupný na webu (www.mocatest.org) i v české verzi(21, 22). Využití tohoto testu může navíc zlepšit senzitivitu diagnostiky (což byla hlavní výhrada proti používání MMSE). Podrobnější baterii představuje tzv. addenbrookský kognitivní test, který je na www.kognice.cz také dostupný v české verzi. Tento test však obsahuje výše zmíněný MMSE. Mezi další nástroje patří například sedmičkový test nebo test pětislovní atd. Obdobné škály existují i pro posouzení soběstačnosti (například ADL dle Barthelové, IADL, FAQ) či BPSD (behaviorální a psychické symptomy demence) – zde se používá například NPI (Neuropsychiatric Inventory) nebo škála BEHAVE-AD. Důležité je vyloučení deprese, jak jsme již výše uvedli. Velmi užitečné jsou v tomto případě škály deprese. U starších lidí využíváme například škálu deprese dle Yesavage (GDS – Geriatric Depression Scale). (3)

Výsledky výše uvedených testů nám poskytnou určitý ucelený pohled na úroveň kognitivních funkcí, soběstačnosti, depresivity a chování, což je východiskem pro další diagnostický proces.

Ten by měl zahrnovat celkové vyšetření pacienta včetně základního vyšetření laboratorního (renální a jaterní funkce, TSH, KO, nutriční a hydratační parametry, moč a sedimentace, u rizikových pacientů i B12, CRP). Diferenciální diagnóza demence se kromě výsledků testů opírá zejména o pečlivou anamnézu, která odhalí typické rysy jednotlivých typů demence, a o klinické a základní laboratorní vyšetření, jež může odhalit některé somatické stavy, které mohou demenci imitovat. Velmi důležité je zjištění, zda porucha kognitivních funkcí není důsledkem akutního onemocnění, a nejde tedy o delirium (viz výše). Velkou pozornost je zapotřebí věnovat zejména pacientům v nejvyšších decenniích, kde k diagnostickému omylu dochází nejčastěji (jsou odmítnuti z akutní péče jako „dementní“) a přitom adekvátní řešení tohoto akutního stavu může zásadním způsobem ovlivnit jejich další prognózu. Může jít také o jiné chronické onemocnění, které může stav imitovat (deprese, hypotyreóza, onkologické onemocnění, anémie, nežádoucí účinky léků atd.). Zejména v geriatrické praxi se v tomto kontextu velmi často setkáváme s hypotyreózou. Z důvodu vyloučení jiného patologického procesu mozku provádíme zobrazovací vyšetření mozku, a to alespoň CT, která je nejdostupnější, avšak nemusí odhalit diskrétní patologické změny. CT indikujeme zejména s cílem vyloučení jiných příčin současného alterovaného stavu (tumor, chronický subdurální hematom, normotenzní hydrocefalus – v těchto případech postačí CT). Stále častěji se však dostává do popředí NMR, která podrobněji zobrazí mozkové struktury, a může tak přispět k diferenciální diagnostice jednotlivých typů demence, DAT scan v rámci diferenciální diagnostiky demence s Lewyho tělísky a u Parkinsonovy nemoci a podobně. Zvážíme eventuálně další doplňující vyšetření. (23)

Pokud by byl výše uvedený diagnostický proces důsledně aplikován u všech pacientů s kognitivní poruchou či jejím rizikem a pokud by provádění alespoň orientačních testů bylo rutinní součástí klinického vyšetření přinejmenším starších pacientů, došlo by k zásadnímu zlepšení diagnostiky demence v naší populaci. V praxi však často vídáme, že zejména starším pacientům jsou prováděna náročná vyšetření, z jejichž výsledků neprofitují, ale základní vyšetření kognitivních funkcí, které by zásadním způsobem osvětlilo aktuální situaci pacienta, provedeno není, a to ani v lůžkových zařízeních.

Alzheimerova nemoc

Dále se budeme opět zabývat zejména Alzheimerovou chorobou, která v současné době představuje nejčastější příčinu demence; v souvislosti se stárnutím populace bude navíc počet případů nemocných výrazně přibývat, protože riziko Alzheimerovy choroby s věkem významně stoupá a každých pět let se prakticky zdvojnásobuje (od jednotek procenta u mladých seniorů až po třetinu u velmi starých).

Na okraj ještě poznamenáváme, že v současné době existuje přesnější diagnostika Alzheimerovy choroby v tzv. preklinické fázi, která vychází ze stanovení biomarkerů (beta amyloid, tau protein) v mozkomíšním moku a z detailního zobrazení mozku (NMR, SPECT) s ohledem zejména na oblast hipokampu. Ve vědeckých studiích se již využívá možnost zobrazit ukládání beta amyloidu in vivo pomocí například tzv. pittsburské substance (PIB scan).

I přes relativně přesnou diagnostiku Alzheimerovy choroby a značný pokrok v poznání tohoto onemocnění nemáme dosud k dispozici kauzální terapii, máme však k dispozici prostředky k terapii symptomatické, a to jak farmakologické, tak nefarmakologické. Hovoříme tak o komplexním managementu onemocnění, který kromě farmakoterapie nedílně zahrnuje také psychosociální intervence.

Základem léčby Alzheimerovy choroby jsou kognitiva (donepezil, rivastigmin) a memantin. Rivastigmin je dále indikován i u demence provázející Parkinsonovu chorobu a demence s Lewyho tělísky. Tyto léky stabilizují stav pacienta a zmírňují deterioraci kognitivní poruchy. Kromě toho příznivě ovlivňují celý syndrom demence, zlepšují soběstačnost a zmírňují některé poruchy chování. Indikace inhibitorů acetylcholinesterázy platí pro hodnoty MMSE 25–13 včetně, pro memantin 17–6 včetně s tím, že při intoleranci či kontraindikaci inhibitorů acetylcholinesterázy je možné memantin použít již u hodnot MMSE 18 a 19. Potenciál této léčby není dosud využit, protože mnoho pacientů se dostavuje k lékaři pozdě, až ve stadiu rozvinutého syndromu demence. Bohužel často jsou jejich potíže bagatelizovány i ze strany zdravotníků. V pobytových zařízeních pro seniory není adekvátní léčba Alzheimerovy choroby nastavena z důvodu špatné dostupnosti zdravotní péče, a to jak místní, tak finanční. Diskuse tohoto závažného tématu je však nad rámec možností sdělení našeho článku.

Léčba behaviorálních a psychologických příznaků demence (BPSD)

je v současné době předmětem diskusí na všech odborných fórech, protože se prokázalo, že antipsychotika mají zcela evidentně závažné nežádoucí účinky, zvyšují mortalitu a jejich pozitivní efekt je zpravidla nedostatečný, a to i ve srovnání s placebem. Důrazně se tedy doporučuje omezit používání antipsychotik u BPSD, redukovat je na skutečně nezbytně nutné situace, a to zejména na krátkou dobu užívání (do 6 týdnů). Alternativou se ukazují být adekvátní psychosociální intervence a optimalizace léčby kognitivy. Skutečnost u nás tomuto trendu zatím neodpovídá a užívání antipsychotik je dosud velmi časté, a to zejména v ústavních zařízeních.

Metody psychosociální intervence či nefarmakologické přístupy u demencí byly dříve vnímány jako komplex opatření doplňujících farmakologickou léčbu. Jejich význam je však mnohem větší a existuje dostatek důkazů potvrzujících, že některé z nich jsou stejně významné (u některých typů demence dokonce významnější) než vlastní farmakoterapie. Psychosociální intervence vycházejí z potřeb pacienta (a jeho blízkých), které se v průběhu vývoje onemocnění mění podle toho, jak onemocnění prochází jednotlivými fázemi. Ty budeme stručně charakterizovat právě s ohledem na potřeby pacienta. Smyslem psychosociálních intervencí je dosažení optimálního možného komfortu pro pacienta s demencí s ohledem na pokročilost syndromu demence. Jde o dosažení optimální kompenzace a pohody, což se týká nejen stavu pacienta, ale i situace rodinných pečujících. V zařízeních můžeme prostřednictvím adekvátního využívání psychosociálních intervencí docílit vytvoření klidného, vstřícného a laskavého terapeutického prostředí a významně tak zlepšit jak kvalitu života pacientů, tak i profesionálních pečujících a rodinných příslušníků.

Podporu, pomoc a psychosociální intervence zejména ze strany lékaře potřebují rovněž pacienti v počátečních stadiích demence. Jedná se zejména o adekvátní sdělení diagnózy a pomoc při důležitém rozhodování o příštím životě. Ve fázi počínající a mírné demence je ještě zachována relativní soběstačnost (s potřebou občasné větší či menší dopomoci a služeb) a aktivita. Pacient může žít po určitou část dne či týdne sám, postačuje mu, pokud je zajištěna pečovatelská služba či občasný dohled a dopomoc ze strany rodinných příslušníků, sousedů či přátel, telefonická konzultace nebo různé návody a upomínky, kterým rozumí. Nemocní zpravidla vnímají změny svého stavu a uvědomují si své obtíže, z čehož vzniká deprese a pocit nejistoty. Sdělení diagnózy je v této fázi nejdůležitější psychosociální intervencí ze strany lékaře. Proto je zapotřebí tomuto procesu věnovat dostatečnou pozornost a dostatek času a vracet se k němu opakovaně. Jedná se o proces postupného seznámení s nemocí, jejím pravděpodobným vývojem a prognózou. Toto sdělování je zapotřebí přizpůsobit momentálnímu stavu pacienta, jeho porozumění dané situaci, jeho přání, jak a o čem si přeje být informován. V této fázi onemocnění je pacient v zásadě schopen porozumět svému stavu a povaze svého onemocnění. Může se tedy vyslovit k tomu, jak si bude přát zajistit zdravotní péči v době, kdy tohoto rozhodování již nebude schopen. I zde je důležitá pomoc lékaře a adekvátní vysvětlení situací, které mohou ve zdravotní péči v dalším průběhu onemocnění nastat (potřeba nutriční péče, léčba komplikací, resuscitační péče, paliativní péče). Pacient by měl vědět, že rozhodování o budoucí nejen zdravotní péči mohou být velmi usnadněna institutem předem vyslovených přání. Aby k jejich vyslovení vůbec mohlo dojít, je třeba vzájemné důvěry a otevřené komunikace mezi ošetřujícím lékařem, člověkem s demencí a jeho blízkými. Paragraf 36 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, doporučuje, aby dříve vyslovená přání měla písemnou formu a byla opatřena úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání by mělo být také písemně dokumentované poučení pacienta. Pacient v počínající fázi demence by měl být informován natolik, aby mohl uspořádat záležitosti, které považuje za důležité. Měl by také přijmout rozhodnutí, jichž nebude schopen v dalších fázích onemocnění. Vlastní příznaky onemocnění, aktuální či očekávaná změna životní role, potřeba přijmout takto závažná rozhodnutí a vyrovnávání se s faktem onemocnění se špatnou prognózou představuje pro každého člověka extrémní zátěž. Mnozí pacienti v této fázi demence potřebují odborné poradenství. Základem této intervence je sdílení problémů, předání potřebných informací a poskytnutí odpovědí na dotazy pacienta, které se mohou týkat různých oblastí jeho života. Dalšími důležitými intervencemi jsou podpora a psychologická pomoc: jedná se o podporu při zachování sociálních rolí a začlenění pacienta s počínající demencí do života společnosti, zvládání jednotlivých situací, komunikace, ale také techniky kompenzování úbytku kognitivních funkcí.

Ve stadiu rozvinuté demence je již významně omezena soběstačnost, objevuje se dezorientace, nastává potřeba pomoci v jednotlivých denních aktivitách a postupně i trvalého dohledu. Pacienti jsou ale nadále schopni vykonávat různé aktivity, zejména ty, které vykonávali rutinně po celý život. Kvalita jejich života je v mnoha ohledech dobrá či velmi dobrá, radují se z určitých činností, situací či skutečností, které vnímají a prožívají. Více či méně uspokojivě komunikují. Tito nemocní se obvykle rádi zapojují do smysluplného denního programu a profitují z něj. Zpravidla se nevyskytují (nebo jsou zvládnutelné a přechodné) závažné poruchy chování (neklid, agitovanost, odpor k péči aj.) ani jiné psychiatrické symptomy (halucinace). U pacientů s demencí se velmi zřídka vyskytuje spontánní agresivita. Spíše se jedná o obrannou reakci na určitou situaci, která je vnímána jako nesrozumitelná, nepříjemná, či dokonce ohrožující. Nesouhlasná, až agresívní reakce může být vyvolána či potencována dyskomfortem způsobeným například ošetřovatelskou manipulací, nezvládnutou bolestí, nevyhověním některé potřebě a podobně.

Stadium těžké demence a demence komplikované poruchami chování či somatickými problémy je charakterizováno potřebou kvalifikované ošetřovatelské péče. Jedná se de facto o rozšířenou paliativní fázi péče. Onemocnění, které je příčinou demence, pokročilo již natolik, že tito nemocní profitují spíše ze šetrné individualizované péče a asistence při sebeobslužných aktivitách, kterých jsou ještě schopni. Potřeba paliativní péče je pak akcentována v terminálních fázích demence.

Princip validace: Komplexní psychosociální intervence zaměřené na respektování práv a důstojnosti, zajištění bezpečí, přijetí pacienta a jeho témat.

Smysluplná náplň dne, denní aktivity, normální denní režim: Tento princip je třeba aplikovat co nejdéle u lidí s rozvinutou demencí a pokud možno i ve fázi těžké demence. Smysluplné aktivity dodávají pocit užitečnosti, zážitek normálního života, vedou k delšímu zachování soběstačnosti a ulehčení péče. Jedná se o běžné sebeobslužné aktivity, hygienu, pomoc při podávání jídla a podobně.

Péče bez omezovacích prostředků: Kvalitní péče o pacienty s demencí se projevuje tím, že není zapotřebí používat fyzických omezovacích prostředků (kromě výše uvedeného chráněného prostředí) a je možné minimalizovat užití psychofarmak s tlumivým efektem (zejména antipsychotik) jen na krátkou a nezbytnou dobu.

Jídlo a stolování: Jídlo je důležitou součástí života a jeho podávání tvoří mezníky dne. U osob s rozvinutou a těžkou demencí je zapotřebí přizpůsobit jídlo tak, aby se pacienti mohli sami dobře najíst třeba i rukama („finger food“), eventuálně zajistit asistenci při jídle s ohledem na komfort a pohodu v jeho průběhu a zachování kontroly člověka nad situací. Je nutné též přizpůsobit konzistenci jídla (měkká strava, zahuštěný nápoj) tak, aby je bylo možné snadno polykat, ale aby zachovávalo estetické a chuťové hodnoty. Dostatečná pozornost věnovaná jídlu je jednak nezbytným předpokladem pro zachování dobrého nutričního stavu a hydratace, ale navzdory pokročilé demenci také kvality života a důstojnosti.

Oblékání: Důležitou součástí podpory důstojnosti je oblékání obvyklým způsobem (tedy noční oblečení pouze v noci a ve dne civilní oblečení denní, eventuálně oblečení adekvátní prováděným činnostem).

Vytvoření chráněného prostředí je vzhledem k charakteru nemoci nezbytné. To se týká jak domácího prostředí, které by se mělo co nejvíce přizpůsobit potřebám člověka s demencí, tak prostředí zařízení, ve kterém je poskytována péče.

Speciální intervence, „registrované“ metody a postupy atd.: Pokud jsou splněny výše uvedené zásady komplexního a individualizovaného psychosociálního přístupu k pacientům s demencí, můžeme využít některé další psychosociální intervence a metody. Důležité je však dbát na to, aby se jednalo o techniky, které vycházejí z vědeckých důkazů či jsou jimi poučeny. Velký důraz je kladen na zavedení ucelené strategie, celostního přístupu, do kterého mohou být začleněny jednotlivé cílené psychosociální intervence.

Závěrem: Přes intenzivní výzkum problematiky Alzheimerovy choroby a dalších onemocnění způsobujících demenci jsou naše současné terapeutické možnosti dosud limitovány na symptomatickou léčbu, a to jak farmakologickou, tak nefarmakologickou. Za klíčové léky počínající a rozvinuté demence je třeba považovat kognitiva a memantin, neboť příznivě ovlivňují nejen kognitivní poruchu, ale celý syndrom demence (tedy i soběstačnost a BPSD). Důsledná a dobře nastavená terapie kognitivy a adekvátní psychosociální intervence jsou jednoznačně lepší volbou než zvládání důsledků nedostatečného managementu demence pomocí neuroleptik.

---