Dabigatran, apixaban a rivaroxaban v prevenci iktu u pacientů s fibrilací síní

Úvod

Pacienti s nevalvulární fibrilací síní mají zvýšené riziko iktu, k jehož profylaxi je doporučeno užívat perorální antikoagulancia. Po desetiletí byly k dispozici pouze antagonisté vitaminu K, především warfarin, ale po zavedení NOAC do praxe se začala situace postupně měnit. V současnosti je podporováno používání NOAC, a to jednak z důvodu nižšího rizika intrakraniálního krvácení a lékových interakcí a jednak proto, že není potřeba monitorovat léčbu ani upravovat jejich dávku.

Většina publikovaných studií se zabývala především porovnáním NOAC s warfarinem, a chybí tak přímé vzájemné porovnání jednotlivých NOAC. Také nebyly k dispozici spolehlivé důkazy o účinku a bezpečnosti podávání redukovaných dávek NOAC, které je u některých pacientů s AF doporučeno a často užíváno.

Metodika studie

Z dánských národních registrů byli do studie vybráni pacienti s fibrilací síní dosud neléčení orálními antikoagulancii, u kterých bylo v období 2012–2016 zahájeno podávání NOAC. Za využití Coxových modelů specifikovaných na výsledný stav pacientů v kombinaci s modely pro mortalitu, ukončení léčby a změnu léčby byly vypočítány průměrné výsledky léčby jako standardizované rozdíly rizika iktu a krvácení v průběhu 1 roku.

Výsledky

Mezi 31 522 pacienty s fibrilací síní bylo užívání NOAC rozděleno následovně: dabigatran ve standardní dávce 22,4 %, dabigatran v redukované dávce 14,0 %, rivaroxaban ve standardní dávce 21,8 %, rivaroxaban v redukované dávce 6,7 %, apixaban ve standardní dávce 22,9 % a apixaban v redukované dávce 12,2 %.

Standardizované absolutní riziko iktu/tromboembolie v průběhu 1 roku dosahovalo 1,73–1,98 % při podávání standardních dávek a 2,51–2,78 % při podávání redukovaných dávek NOAC, a to bez statisticky významných rozdílů mezi jednotlivými NOAC v příslušném způsobu dávkování.

Při porovnání standardních dávek bylo jednoroční standardizované absolutní riziko (95% CI) závažných krvácení pro rivaroxaban 2,78 % (2,42–3,17 %) a odpovídající absolutní rozdíly rizik byly pro dabigatran –0,93 % (–1,45 až –0,38 %) a pro apixaban –0,54 % (–0,99 až –0,05 %). U redukovaných dávek se výsledky pro závažná krvácení nelišily.

Jednoroční standardizované absolutní riziko (95% CI) intrakraniálních krvácení bylo pro standardní dávku dabigatranu 0,19 % (0,22–0,50 %) a odpovídající absolutní rozdíly rizik byly pro rivaroxaban 0,23 % (0,06–0,41 %) a pro apixaban 0,18 % (0,01–0,34 %).

Závěr

V riziku iktu či tromboembolie nebyly pro jednotlivá NOAC ve standardních i redukovaných dávkách zjištěny významné rozdíly. Rivaroxaban byl v porovnání s dabigatranem a apixabanem spojen s vyšším rizikem krvácení, dabigatran měl proti rivaroxabanu a apixabanu nižší riziko intrakraniálního krvácení.

(blu)

Zdroj: Staerk L., Gerds T. A., Lip G. Y. H. et al. Standard and reduced doses of dabigatran, rivaroxaban and apixaban for stroke prevention in atrial fibrillation: a nationwide cohort study. J Intern Med 2018; 283 (1): 45–55, doi: 10.1111/joim.12683.