Technika se zachováním cév při operaci striktury v proximální anteriorní části močové trubice: primární anastomóza a augmentovaná anastomóza

Autoři tohoto článku prezentují techniku rekonstrukce proximální části bulbární nebo bulbomembranózní uretry, která představuje modifikaci standardní techniky. Potenciální výhoda této techniky spočívá v možnosti zachování proximálně lokalizovaného cévního zásobení (tj. arterie vedoucí do bulbární uretry).

Materiál a metody:
V období červen 2003–únor 2009 podstoupilo 20 pacientů rekonstrukci močové trubice se zachováním cévního zásobení pomocí excize a primární anastomózy, rozšířenou anastomózu se zachováním cévního zásobení a rekonstrukci distrakčního defektu uretry vzniklého frakturou pánve. Autoři popisují techniku užitou u všech pacientů.

Výsledky:
Do studie byl zařazen pouze malý počet pacientů ve věku od 3 do 82 let, průměrný věk 45 let. S ohle­dem na úspěšnost techniky jsme doposud nezaznamenali žádný případ selhání. Což však v praxi znamená pouze to, že naše technika je srovnatelná se standardními technikami (při poměrně krátké době sledování).

Závěr:
Zdálo by se logické předpokládat, že zachování krevního zásobení při jakékoliv rekonstrukční ope­raci bude přínosné. Tento předpoklad nás vedl ke zkoumání této techniky. Nejprve jsme techniku aplikovali u pacientů, kteří podstoupili radikální prostatektomii se strikturou lokalizovanou v nejproximálnější čás­ti bulbomembranózní uretry, u nichž jsme očekávali implantaci artificiálního uretrálního svěrače AMS800. V součas­né době se odhaduje, že muž má 12% riziko, že se u něj v průběhu života vyvine karcinom prostaty, a tak lze předpokládat, že více pacientů podstoupí radikální prostatektomii a bude následně vyžadovat operaci striktury s následnou implantací svěrače z důvodu inkontinence. Naše první studie prokázaly, že tato technika dosahuje výsledků srovnatelných se standardními výkony. Rozšířili jsme tedy indikaci na léčbu všech pacientů se strikturou (u nichž je to možné). Hodnocení účinnosti a přínosu této modifikované techniky je však nutné posoudit v dalších studiích.

Klíčová slova:
přední uretra, rekonstrukce uretry, zúženina močové trubice, cévy penisu

Řada studií prokázala, že technika excize krátké striktury bulbární uretry s vytvoře­ním primární anastomózy dosahuje v rám­ci rekonstrukčních operací močové trubice nejlepších výsledků, a to jak krátkodo­bých, tak dlouhodobých [1–2]. V případě striktury v nejproximálnější části bulbární uretry se standardně močová trubice přeruší v membranózní části nebo v místě spojení membranózní a bulbární části uret­ry. Při standardní technice tedy dochá­zí k přerušení arterií zásobujících bulbární uretru (schéma 1). Corpus spongiosum se tedy stává závislým na větvení dorzálních arterií cestou spongiózní erektilní tkáně žaludu penisu.

Operace se „zachováním cév“ nepředstavuje ve skutečnosti novou techniku. Richard Turner-Warwick navrhoval pone­chat m. bulbospongiosus připojen k proxi­málně lokalizovanému cévnímu zásobení a po přerušení močové trubice užít rezi­duál­ní část bulbospongiosa k „zabalení“ anastomózy (schéma 2a,b). Cíl tohoto pří­stupu spočíval v dosažení potenciální revaskularizace v oblasti proximálně od corpus spongiosum. Morey popisuje případ pacienta se dvěma oddělenými strikturami v bulbární uretře [3]. Při excizi obou striktur byl uprostřed ponechán volný segment corpus spongiosum a byly provedeny dvě rozšířené anastomózy. Skutečnost, že výsledný efekt operace byl příznivý, by nasvědčovala tomu, že volný segment byl opět revaskularizován, což podporuje Turner-Warwickovu teorii, že corpus spongiosum je (jestliže obnovíme jeho konti­nuitu) schopno revaskularizace.

Po zkušenosti se skutečně velmi ná­roč­nými případy striktury lokalizované v nejproximálnější části vyžadující později s velkou pravděpodobností zavedení artificiálního uretrálního svěrače jsme se začali soustředit na koncept skutečného zacho­vání cév zásobujících bulbární uretru. Mo­čo­vá trubice je v tomto případě přerušena v membránózní části nebo na spojnici membranózní a bulbární části s následným provedením primární anastomózy nebo, v případě delší striktury, augmentované anastomózy. Většina pacientů vyža­dujících provedení augmentované anastomózy podstoupila v minulosti radikální prostatektomii, v důsledku čehož došlo k vytvoření striktury v proximální části bulbární uretry. Obávali jsme se, že při rekonstrukci striktury může dojít k narušení funkce zevního svěrače a vzniku inkontinence, která může vyžadovat následnou implantaci artificiálního uretrálního svěra­če. V případě přerušení proximálně lokalizovaného cévního zásobení tedy celé corpus spongiosum závisí na distálním cév­ním zásobení přivádějícím krev proximálně spongiózní erektilní tkání žaludu a corpus spongiosum retrográdním způsobem. Dal­ší obavou bylo riziko, že umístění manžety svěrače může vést ke vzniku ischemické ero­ze. Zachování proximálně lokalizova­né­ho cévního zásobení by toto riziko snížilo na úroveň srovnatelnou s normální populací.

Do našeho výzkumu jsme tedy posléze zahrnuli všechny pacienty se strikturou, která vychází od bulbomembranózní junkce, u nichž je nutné přerušení močové trubice. První výsledky byly publikovány v květnovém vydání Journal of Urology 2007 a BJU International Atlas 2008 [2,4].

POPIS TECHNIKY

Technika excize a primární anastomózy spočívá v úplném odstranění segmentu striktury a provedení rozšířené primární anastomózy bez zkrácení penisu a/nebo vytvoření chordy. V některých případech není možné strikturu excidovat po celé její délce. Ve většině případů lze excidovat úzký segment striktury a z širšího segmentu striktury je vytvořen graft. Onlay je během strip anastomózy umístěn dorzálně nebo ventrálně (preferujeme dorzální umístění graftu). Tato technika se nazývá augmentovaná anastomóza. Po zdokona­lení této techniky jsme ji rozšířili o „zacho­vání cévního zásobení“. Vhodnými kandidáty jsou pacienti se strikturou zahrnující distální konec membranózní uretry a/nebo proximální část bulbární uretry nebo proximální část bulbární uretry zasahující až do její střední části.

Předoperační vyšetření zahrnuje standardní postup. Charakter striktury je obvyk­le definován na základě kombinace retrográdního uretrogramu, mikčního uretrogramu a endoskopie pomocí flexibilního endoskopu. Ve většině případů užíváme pediatrický cystoskop, který nám umožní zavedení instrumentu proximálně směrem od striktury bez nutnosti její dilatace. Všem pacientům jsou peroperačně apliko­vána širokospektrální antibiotika.

Výkon provádíme v celkové anestezii a pacientovi (pokud se tak již nestalo) zavedeme epicystostomii. Pacient je pečli­vě umístěn do extrémní litotomické polohy. Zvýšenou pozornost věnujeme polohování dolních končetin a chodidel. Užíváme třme­ny „guardian style“ (schéma 3). Striktně se držíme pravidla, že „nejlepší podložkou je vzduch“, a na dolní část končetin není vyvíjen žádný tlak.

Dolní část břicha, genitálie a perineum jsou dezinfikovány a zarouškovány běž­ným způsobem. Upřednostňujeme provedení incize ve tvaru písmene lambda, které poskytuje optimální expozici, rovněž je možné provedení přímé incize nebo incize ve tvaru obráceného písmene Y. Incizi vedeme na úroveň středu spojení ischio-kavernózních svalů (schéma 4), pokračujeme směrem pod skrotum, čímž odhalíme corpus spongiosum. V této fázi zavádíme retraktor upevněný k operačnímu stolu (Jordan-Bookwalter, C.S.Surgical, S lidell, Louisiana).

Následně je svalovina rozpreparována od corpus spongiosum a m. bulbospongiosus, což umožní uvolnění bulbospongiózní svaloviny od perinea, aniž by došlo k na­rušení proximálního cévního zásobení. Corpus spongiosum je uvolněno od ka­vernózních těles, ligamentum triangulare, preparace dále pokračuje směrem proxi­málně s cílem odhalit anteriorní aspekt membranózní uretry. Preparace umožní definovat laterální aspekt membranózní uretry a bulbospongiózní svaloviny (schéma 5 a,b,c,d). U většiny pacientů je vrstva mezi membranózní uretrou a proximálním připojením bulbospongiózní svaloviny (s cév­ním zásobením) jasně viditelná. Pokračujeme preparací v této vrstvě a k retrakci této tkáně od membranózní uretry je užita smyčka z materiálu pro elevaci cév (schéma 6). Obecně lze říci, že je membranózní uretra velmi dobře definována. Močová trubice je posléze excidována, obvykle na spojnici bulbární a membranózní části. Membranózní uretru lze rozšířit v místě anteriorního aspektu. V případě primární anastomózy je nezbytné rozšířit normální část membranózní uretry. V případě, že striktura zasahuje do membranózní uretry, je nutné ji excidovat. Rovněž bulbární uretra je rozšířena v anteriorním aspektu po excizi striktury (schéma 7), následně je provedena primární anastomóza (schéma 8 a,b).

V případě delší striktury je excidován její užší segment, strikturotomie pak pokračuje směrem distálně k anteriornímu aspektu corpus spongiosum k místu, kde navazuje již normální část močové trubice. Toto by byl postup v případě augmentované anastomózy, kdy je nezbytné provést strip anastomózu.

Jedná se o jednovrstvou anastomózu spojující dorzální část membranózní uretry s dorzálním aspektem epitelu bulbární uretry. Graft je umístěn dorzálně, rozšířen do již vytvořené incize a zafixován. Rekonstrukci ukončíme spojením okrajů strikturotomie do okraje graftu.

Zabezpečíme hemostázu a ránu uzavřeme po anatomických vrstvách. Obvykle uzavíráme Collesovu fascii a ischio-kaver­nózní svalovinu pomocí jediné vrstvy sutury. Okraje podkožní tkáně přiblížíme po­mocí druhé vrstvy sutury a ránu uzavřeme pomocí podkožního stehu nebo umístěním sutury přímo na kůži. Do perinea neumis­ťujeme žádné klipy.

MATERIÁL, METODY A VÝSLEDKY

Hodnotili jsme 20 pacientů, kteří podstou­pili excizi se zachováním cévního zásobení a primární anastomózou. První případ byl proveden v červnu roku 2003, poslední sledovaný v únoru 2009. Jak již bylo uvedeno, do studie byli nejprve zařazeni pacienti, jejichž striktura umožňovala provedení excize s primární anastomózou, u nichž jsme předpokládali nutnost implantace svěrače. Po zhodnocení prv­ních šesti pacientů, u nichž jsme zjistili, že technika měla srovnatelný účinek jako standardní primární anastomóza, jsme naše vstupní kritéria rozšířili o pacienty se strikturou lokalizovanou v nejproximálnější části bulbární uretry nebo distální části membranózní uretry. Od ledna 2007 provádíme techniku se zachováním cévního zásobení u pacientů vyžadujících augmentovanou anastomózu a od nedávna rovněž u pacientů s distrakčním defektem uretry vzniklým frakturou pánve. Úspěšného výsledku jsme dosáhli u čtyř z pěti pacientů.

20 pacientů, kteří podstoupili excizi s vytvořením primární anastomózy, absol­vovalo šest měsíců sledování. K vyšetření oblasti rekonstrukce byla užita endo­skopie. Zbývající čtyři pacienti půlroční sledování nedokončili. Ve skupině dalších 15 pacientů, kteří podstoupili roční sledování, nebylo zaznamenáno žádné selhání rekonstrukční operace. Úspěch byl definován jako absence potřeby další intervence u pacientů, jimž je možné bez problémů zavést 17 Fr flexibilní cystoskop.

Z populace pacientů podstupujících augmentovanou anastomózu absolvovali čtyři půlroční sledování. U všech prokázalo endoskopické vyšetření širokou oblast průchodnosti v místě rekonstrukce. U žádné­ho ze tří pacientů, kteří absolvovali roční sledování, nebyla zaznamenána recidiva.

Vzhledem k malému počtu pacientů podstupujících rekonstrukci distrakčního defektu uretry vzniklého frakturou pánve se zachováním cévního zásobení jsme u těchto jedinců neprováděli detailní rozbor sledování. Všichni pacienti jsou schopni mikce a žádný z nich nevyžadoval provedení opakovaného výkonu.

DISKUZE

Vzhledem k tomu, že naše analýza pro­ká­zala, že technika se zachováním cévního zásobení dosahuje srovnatelných výsledků jako standardně používané rekonstrukční techniky, nespatřujeme žádné nevýhody v tom indikovat cévy zachovávající operaci u všech pacientů (u nichž to parametry striktury dovolují). Náš nej­mladší pacient měl 3 roky, nejstarší pacient přes 80 let – operace byla dobře snášena u všech pacientů.

Běžně rozšířené využívání PSA jako screeningového mechanizmu pro detekci karcinomu prostaty umožnilo jeho detekci v časném léčitelném stadiu. Navzdory obrovským pokrokům v oblasti techniky operační léčby karcinomu prostaty však pooperační výskyt močové inkontinence představuje u některých pacientů přetrvávající problém.

V současné době máme k dispozici řadu modalit pro léčbu inkontinence vzniklé důsledkem prostatektomie, nejlep­ší volbu však doposud představuje implantace AMS800 artificiálního svěrače. Vzhledem k tomu, že při běžné technice dochází k přerušení proximálního krevního zásobení, můžeme předpokládat, že jeho zachování by mohlo zmírnit erozi manžety způsobenou ischemií. Doposud jsme implantovali AMS800 sfinkter pomocí techniky se zachováním cévního zásobení třem pacientům. Jejich sledování je však zatím příliš nedostatečné na to, aby umožňovalo vyvození jakéhokoliv závěru s ohledem na srovnání této techniky se standardními rekonstrukčními technikami.

Pravděpodobnost, že muž onemocní v průběhu dalšího půlstoletí karcino-mem prostaty, je přibližně 1 : 6. Dá se očekávat, že v budoucnosti se tento poměr zvýší na 1 : 3. Jakýkoliv přístup, který povede ke zlepšení kvality života těchto pacientů, si zasluhuje další podrobný výzkum. Chtěli bychom tímto motivovat další centra k dalšímu hodnocení této techniky.

ZÁVĚR

Excize s vytvořením primární anastomózy dosa­huje vynikajících výsledků. V naší předběžné analýze výsledků techniky se zacho­váním cévního zásobení jsme nezaznamenali žádné selhání, které by nasvěd­čovalo tomu, že tato technika nesnese srovnání se standardní primární anastomózou.

Výsledky augmentované anastomózy jsou o něco méně příznivé, což znesnad­ňuje vyvození jakéhokoliv závěru s ohledem na srovnání této techniky s dříve zavedenými rekonstrukčními technikami.

Využití této techniky při léčbě distrakčního defektu uretry vzniklého fraktu­rou pánve se jeví jako lákavá možnost. Všichni čtyři pacienti měli zavedením katétru přiblíženy oba přerušené konce, a tak zbýval relativně krátký defekt.

Vzhledem k tomu, že výsledky standardní techniky jsou vynikající, nelze v sou­čas­né chvíli posoudit, zda naši zkušenost na takto malém vzorku populace lze považovat za významný pokrok nebo pouze důkaz toho, že téměř vše je proveditelné.

Gerald H. Jordan, M.D.
Uri Gur, M.D.
Department of Urology,
Eastern Virginia Medical School,
Norfolk, Virginia
GHJORDAN@sentara.com