Směrem k národní síti respirační fyzioterapie: celonárodní průřezové dotazníkové šetření

Overview

Cíl: Cílem průřezového dotazníkového šetření bylo zmapovat současnou praxi respirační fyzioterapie (RFT) v ČR, identifikovat hlavní bariéry a facilitátory poskytování RFT a zhodnotit zájem o vznik sítě vyškolených respiračních fyzioterapeutů. Metody: Dotazník (12 uzavřených a 2 otevřené otázky) byl v období červen–červenec 2025 distribuován v aplikaci REDCap metodou sněhové koule. Do analýzy byli zařazeni fyzioterapeuti s jakýmkoli nástavbovým vzděláním v rámci RFT a aktivním využíváním RFT. Použita byla deskriptivní statistika, Pearsonův χ² test s Cramerovým V a Spearmanův ρ. Otevřené odpovědi byly tematicky kategorizovány. Výsledky: Analyzováno bylo n = 183 odpovědí. RFT provádí pravidelně 50,3 % a občas 49,7 % respondentů. Ročně ošetří > 50 pacientů 44,8 % fyzioterapeutů. Nemocniční pracoviště vykazovala vyšší roční objem pacientů než ostatní provozy (χ²₃ = 19,5; p < 0,001; V = 0,35). Uvedená úroveň znalostí RFT korelovala s ročním objemem pacientů (ρ = 0,39; p < 0,001). Využívání přístrojové hygieny dýchacích cest bylo častější v Praze než ve zbytku ČR (χ²₂ = 7,2; p = 0,03; V = 0,20). Mezi nejčastější bariéry pro aktivní poskytování RFT a její indikaci patřily nízké povědomí lékařů o možnostech RFT (47,8 %), nedostatečné propojení odborníků (42,8 %) a nedostatek času/kapacit na pacienty (36,1 %). Klíčovým očekáváním od případné národní sítě odborníků na RFT byly nejčastěji uváděny odborné kurzy, workshopy, webináře, supervize, stáže (85,7 %), pravidelné sdílení novinek a poznatků (76,9 %) a vytváření a aktualizace metodických materiálů (69,8 %). Zájem o zapojení do vznikající sítě vyjádřilo 36,1 % (dalších 37,7 % „možná“). Závěr: Data podporují záměr vytvořit a rozvíjet národní síť odborníků v RFT.

Klíčová slova:

fyzioterapeut – fyzioterapeutické postupy – kontinuita péče o pacienta – dýchací systém

Úvod

Respirační fyzioterapie (RFT) je zásadní komponentou plicní rehabilitace a prokazatelně pomáhá širokému okruhu dětských i dospělých pacientů [1,2]. Přesto v ČR postrádáme ucelený obraz o tom, kde a jakým způsobem se RFT skutečně poskytuje a jaké překážky brání jejímu širšímu zavedení. Zkušenosti z praxe naznačují, že současný model péče není optimální a vyžaduje změnu, což dokládají např. anekdotické poznatky o regionálních rozdílech v dostupnosti RFT i o absenci jednotných doporučených postupů. Na tuto potřebu reaguje projekt E.X.P.A.N.D. (Edukace, eXpertíza, Propojení A Národní Dostupnost), iniciovaný Kardiorespirační klinickou odbornou skupinou UNIFY ČR. Jedním z hlavních cílů projektu je vytvoření sítě specializovaných respiračních fyzioterapeutů, a tím zlepšení povědomí, dostupnosti i kvality RFT v rámci ČR. Obdobné projekty nejsou v zahraničí typické. Zdrojem inspirace je projekt pro plicní rehabilitaci vypracovaný v rámci anglické National Health Service, který optimalizuje péči o pacienty s chronickými plicními onemocněními na základě znalosti potřeb populace, koordinovaných sítí poskytovatelů a jednotných standardů péče [3]. Praktickým vzorem a hlavní inspirací pro vznik zmíněné národní sítě je nizozemský model ParkinsonNet, jenž od roku 2004 prokázal, že propojení odborníků na poli Parkinsonovy nemoci (PN) a systematické zvyšování jejich expertízy vede k vyšší kvalitě péče i k její efektivnější organizaci a ekonomické výhodnosti [4].

V souladu s metodikou autorů ParkinsonNetu je naším prvním krokem vybudování monodisciplinární sítě vyškolených respiračních fyzioterapeutů, na niž bude postupně navazovat zapojování dalších profesí [5]. Cílem této práce je prostřednictvím dotazníkového šetření zmapovat současnou praxi a potřeby respiračních fyzioterapeutů v ČR a identifikovat hlavní bariéry i faktory, které poskytování RFT brzdí, či naopak usnadňují.

 

Metodika

Jednalo se o průřezové dotazníkové šetření. Design dotazníku vycházel z práce Gál et al. [6], která zjišťovala kvalitu a dostupnost fyzioterapie u pacientů s PN v ČR. První verzi dotazníku pilotně vyplnilo 15 členů Kardiorespirační klinické odborné skupiny UNIFY ČR. Na základě jejich připomínek byla upravena finální podoba dotazníku (příloha 1). Ta obsahovala 12 uzavřených otázek zaměřených na: 1. demografické údaje, 2. zkušenosti s respirační fyzioterapií, 3. roční počet pacientů ošetřených v rámci RFT, 4. subjektivně vnímané bariéry a příležitosti pro rozvoj péče a 5. zájem stát se členem budované sítě vyškolených respiračních fyzioterapeutů. Dále dvě otevřené otázky: „Co se Vám osvědčilo a pomáhá Vám RFT u pacientů úspěšně zavádět?“ a „Máte nějaké další nápady či připomínky ohledně rozvoje respirační fyzioterapie v ČR?“.

Pro zařazení do dotazníkového šetření bylo vyžadováno následující: 1. odborná způsobilost fyzioterapeuta, 2. absolvování jakéhokoli nástavbového kurzu, workshopu či semináře zaměřeného na RFT nad rámec pregraduálního studia, 3. aktivní využívání RFT v praxi (v dotazníku odpověď „pravidelně“ nebo „občas“) a 4. používání technik uvedených v doporučeném postupu plicní rehabilitace [7].

V období červen–červenec 2025 byl dotazník distribuován v prostředí REDCap metodou sněhové koule. Odkaz k vyplnění byl rozeslán na e-mailové adresy zdravotnických a lázeňských zařízení (státních i soukromých) v ČR. Současně byl zveřejněn na intranetu UNIFY ČR a sdílen prostřednictvím sociálních sítí profesní komunity. Vzhledem k tomuto způsobu náboru nebylo možné stanovit návratnost. Účast byla dobrovolná a nehonorovaná.

Data byla vyhodnocena pomocí deskriptivní statistiky (četnosti, %). Asociace mezi kategorickými veličinami byly testovány Pearsonovým chí-kvadrát testem. Velikost efektu byla určena pomocí Cramerova V. Vztah dvou ordinálních proměnných byl hodnocen Spearmanovým korelačním koeficientem ρ. Otevřené otázky byly autory Martinem Srpem a Kateřinou Dvořákovou kategorizovány do obecných zastřešujících témat. Pokud odpověď obsahovala více významových segmentů, mohla být přiřazena k více tématům. Neinformativní položky („nevím“ apod.) byly označeny jako bez obsahu a z tematické kvantifikace byly vyřazeny. Témata, u kterých byla četnost < 10, byla sloučena do kategorie jiné. Sporné případy byly řešeny diskuzí a konsenzem. Hladina statistické významnosti byla nastavena na 0,05 (oboustranný test). Všechny analýzy proběhly v softwaru JASP, verze 0.19.3.

 

Výsledky

Dotazník vyplnilo 194 osob. Čtyři záznamy byly neúplné a sedm respondentů nesplnilo vstupní kritéria, proto byly tyto záznamy vyřazeny z analýzy. Demografické charakteristiky souboru uvádí tab. 1.

RFT provádí pravidelně 92 (50,3 %) a občas 91 (49,7 %) respondentů. Ročně ošetří > 50 pacientů 82 (44,8 %) fyzioterapeutů, zatímco < 10 pacientů pouze 27 (15,8 %). Nemocniční pracoviště vykazovala výrazně vyšší objem pacientů než ostatní pracoviště (χ²₃ = 19,5; p < 0,001; Cramerovo V = 0,35). Subjektivní úroveň znalostí označilo 18 (9,8 %) respondentů za podprůměrnou, 129 (70,5 %) za průměrnou a 36 (19,7 %) za nadprůměrnou. Roční objem pacientů koreloval s uvedenou úrovní znalostí RFT (ρ = 0,39; p < 0,001).

Využití používaných technik RFT a spektrum pacientů ošetřovaných respondenty shrnuje tab. 2. Regionálně se využití RFT technik nelišilo, s výjimkou přístrojové hygieny dýchacích cest (např. Simeox, CoughAssist), která je výrazně častější (χ²₂ = 7,2; p = 0,03; Cramerovo V = 0,2) v Praze oproti zbytku ČR. Respondenti na prvních třech místech uváděli jako bariéry pro aktivní poskytování RFT: nízké povědomí lékařů o přínosech RFT (n = 86; 47,8 %), nedostatečné propojení odborníků (např. fyzioterapeuti a lékaři) (n = 77; 42,8 %) a nedostatek času či kapacit (n = 65; 36,1 %). Mezi dalšími často uváděnými bariérami byly: nedostatečná praxe či jistota, jak RFT správně vést (n = 63; 35 %) a nedostupnost potřebných pomůcek (n = 59; 32,8 %). Naopak jako nejméně významné byly označeny bariéry související se specifiky pracoviště (např. technické zázemí) (n = 35; 19,4 %) a nedostatek financí/úhrad (např. od zdravotních pojišťoven) (n = 30; 16,7 %). Rozdíl v bariérách mezi typem provozu (nemocnice vs. ostatní provoz) nebyl významný (p = 0,1–0,8). Na otevřenou otázku „Co se Vám naopak osvědčilo a pomáhá Vám RFT u pacientů úspěšně zavádět?“ zodpovědělo 154 respondentů. Odpovědi byly rozčleněny do šesti tematických kategorií (tab. 3). Na otevřenou otázku „Máte nějaké další nápady či připomínky ohledně rozvoje respirační fyzioterapie v ČR?“ odpovědělo 17 respondentů. Žádné téma však nedosáhlo minimální četnosti (n < 10), a proto byla tato otázka z tematické analýzy vyřazena. U otázky „Co by Vám usnadnilo častější či efektivnější poskytování RFT?“ respondenti označili nejčastěji možnost dalšího vzdělávání, opakovacích kurzů, supervize a stáží (n = 130; 71,4 %). Mezi dalšími často uváděnými odpověďmi byla větší informovanost lékařů a pacientů o možnostech RFT (n = 97; 53,3 %), sdílení zkušeností a metodik s kolegy (workshopy, konference) (n = 100; 54,9 %) a vybavení (pomůcky pro RFT) (n = 90; 49,5 %). Respondenti očekávají od budoucí sítě nejvíce odborné kurzy, workshopy, webináře, supervize, stáže (n = 156; 85,7 %), pravidelné sdílení novinek a poznatků (např. newsletter) (n = 140; 76,9 %) a vytváření a aktualizace metodických materiálů (n = 127; 69,8 %). Mezi dalšími často uváděnými odpověďmi bylo udáváno následující: veřejně dostupný seznam fyzioterapeutů specializovaných na RFT pro pacienty a lékaře (n = 112; 61,5 %), vzájemné mentorství a konzultace složitých případů (n = 105; 57,7 %). Nejméně respondentů označilo možnosti osvětová kampaň pro veřejnost a lékaře (n = 84; 46,2 %) a vyjednávání s pojišťovnami o úhradách RFT (n = 76; 41,8 %). Preference očekávání od budoucí sítě se u profesně mladších (< 11 let praxe) a zkušenějších fyzioterapeutů (≥ 11 let praxe) nelišily (p = 0,1–0,8). Na otázku „Měli byste zájem stát se součástí sítě vyškolených fyzioterapeutů, kteří se věnují RFT?“ zodpovědělo 66 (36,1 %) respondentů, že má zájem, 69 (37,7 %) možná a 48 (26,2 %) nemá zájem.

Diskuze

Toto průřezové dotazníkové šetření přináší vhled do současné praxe a potřeb fyzioterapeutů v oblasti RFT v ČR napříč pediatrickou i dospělou populací. Odpovědi respondentů potvrzují anekdotickou evidenci, že nemocniční pracoviště vykazují vyšší objem pacientů indikovaných k RFT. Tento fakt na jednu stranu není překvapující, protože nemocnice soustřeďují akutní a perioperační péči (ARO/JIP, chirurgie), kde je RFT základem fyzioterapeutické péče. Na druhé straně však řada těchto pacientů vyžaduje dlouhodobou navazující péči přesahující dobu hospitalizace. Totéž platí pro pacienty s chronickými pneumologickými či neurologickými diagnózami, u nichž je RFT často dlouhodobou až celoživotní součástí péče [8,9]. Např. u CHOPN doporučení Americké hrudní společnosti podporují co nejčasnější zahájení plicní rehabilitace po propuštění z hospitalizace pro exacerbaci. Tento postup se pojí s nižší mírou rehospitalizací a lepší kvalitou života [9]. Obdobně je tomu např. u pediatrických pacientů s cystickou fibrózou, kdy zvýšení dlouhodobé adherence k pravidelnému provádění RFT signifikantně snižuje počet plicních exacerbací vyžadujících podání antibiotické léčby [10]. Z klinické praxe víme, že přenos RFT péče do místa bydliště bývá často složitý. Vzhledem k požadavku na kontinuitu péče výše zmíněné zjištění podporuje budování sítě respiračních fyzioterapeutů, která by podpořila rozšíření příjmových kapacit i v mimonemocničním prostředí. Výsledky dále ukázaly, že roční objem ošetřených pacientů pozitivně koreloval s uvedenou úrovní znalostí RFT, což je v souladu s pozorováními z jiných oblastí fyzioterapie [4,5]. Částečný přenos péče z nemocnic do sítě ambulantních center by mohl nejen zlepšit dostupnost služeb, ale i systematicky rozvíjet odbornost fyzioterapeutů v terénu.

Využívání přístrojové podpory k hygieně dýchacích cest (např. Cough-Assist) bylo v Praze významně vyšší (p = 0,03) než ve zbytku ČR. Přístrojová podpora je přitom klíčová u pacientů se závažnou poruchou expektorace a při splnění indikačních kritérií je hrazena pojišťovnou [11]. Podle studie Chatwin et al. brání širšímu nasazení zejména nedostatečné znalosti a obeznámenost týmů s těmito přístroji [12]. V souladu s tím, co respondenti nejčastěji uváděli jako klíčové facilitátory RFT (kurzy, workshopy/webináře, supervize a stáže), navrhujeme řešení primárně prostřednictvím národní sítě: zavést systematické vzájemné vzdělávání, mentoring a supervize mezi pracovišti, což může cíleně snižovat regionální nerovnosti v užívání přístrojové podpory napříč ČR.

Napříč typy pracovišť (nemocniční vs. mimonemocniční) respondenti nejčastěji uváděli bariéry pro aktivní poskytování RFT: nízké povědomí lékařů o přínosech RFT (47,8 %) a nedostatečné propojení odborníků (42,8 %). Tyto systémové procesní nedostatky patří mezi časté obecně zmiňované bariéry v klinické fyzioterapeutické praxi [6]. Výsledky pětiletého fungování české adaptace nizozemského modelu (ParkinsonCare) sítě v ČR ukazují významné zlepšení oproti období před zavedením sítě, a to zejména v dostupnosti cílené rehabilitace, odborné specializaci fyzioterapeutů, zlepšení komunikace v rámci týmové spolupráce a častějším využívání evidence-based terapeutických přístupů [13]. To potvrzuje přenositelnost modelu vzniklého pro nizozemský systém i do podmínek českého zdravotnictví a podporuje záměr vytvořit a rozvíjet národní síť odborníků v RFT. Tento záměr dále posiluje vyjádřený zájem respondentů stát se členy této sítě.

Potenciální síť by se měla formovat přístupem šitým na míru, který odpovídá zdravotnickému systému, a podle potřeb a preferencí respondentů [4]. Výsledky této studie ukazují jasnou poptávku po vzdělávání a sdílení znalostí. Bez ohledu na délku praxe respondenti nejčastěji požadovali odborné kurzy, workshopy, webináře, supervize a stáže (85,7 %) a pravidelné sdílení novinek a poznatků (76,9 %). Tyto priority lze prakticky naplnit systematickým vzděláváním doplněným o mentoring a supervize mezi pracovišti s různou úrovní expertízy. Relativně nižší priorita osvětové kampaně (46,2 %) pro veřejnost a lékaře může částečně odrážet i složení našeho vzorku, v němž byli fyzioterapeuti z větších nemocničních center zastoupeni nepoměrně více. Lze hypotetizovat, že tito respondenti vnímají větší přínos především ve zvyšování vlastní odbornosti a v lepším provázání stávajících služeb, protože v nemocničním prostředí již často existuje určitá míra informovanosti lékařů o RFT. Tematická analýza otevřených odpovědí dále zdůrazňuje potřebu zvyšovat povědomí napříč lékařskými odbornostmi i v celém multidisciplinárním týmu a současně strukturovaně propojovat fyzioterapeuty s indikujícími lékaři. Jako praktické kroky navrhujeme zavést jasně definované komunikační a indikační cesty (kdo, kdy a kam pacienta referuje) a standardizovat doporučené postupy.

Tato práce má několik limitací. Regionální nerovnováha vzorku, nízké zastoupení některých typů provozu (rehabilitační ústavy, lázně, domácí péče) a výběrové zkreslení dané náborem přes profesní organizace a metodou sněhové koule omezují generalizovatelnost zjištění. Zkušenosti z ParkinsonNetu ukazují, že formální zapojení pacientů (patient empowerment) zvyšuje účinnost implementace [4]. Do budoucna by bylo tedy vhodné doplnit data o kvalitě a dostupnosti RFT z pohledu pacientů a získat tak ucelenější obraz problematiky.

 

Závěr

Tato studie ukázala, že RFT je v ČR poskytována nerovnoměrně. Výrazně vyšší objem péče vykazují nemocniční zařízení, zatímco zařízení mimo nemocnice mají nižší počty ošetřených pacientů. Výsledky rovněž odhalily klíčové bariéry v rozvoji RFT –⁠ nízké povědomí lékařů o jejím přínosu a nedostatečné propojení odborníků. Zjištění podporují potřebu vytvoření národní sítě vyškolených respiračních fyzioterapeutů po vzoru ParkinsonNetu. Taková síť by mohla v klinické praxi zlepšit dostupnost péče, posílit odbornou úroveň fyzioterapeutů, podpořit mezioborovou spolupráci a usnadnit přechod pacientů z nemocniční do ambulantní péče.