Prolaps dělohy a pochvy přes Mayerův podpůrný pesar

Mayerův podpůrný pesar je kruhovitý pesar z plexiskla či tvrzené pryskyřice, dříve často užívaný u cervikální inkompetence v graviditě, a v současnosti se používá již jen ojediněle jako konzervativní řešení vaginálního prolapsu u velmi starých žen. Kazuistika 65leté ženy ukazuje vzácnou komplikaci při jeho použití u vaginálního prolapsu.

Klíčová slova:
Mayerův podpůrný pesar – vaginálního prolaps – Gigliho pilka

Úvod

Podpůrné pesary jsou určeny ke konzervativnímu řešení děložního či vaginálního prolapsu u žen, které nemohou z nejrůznějších důvodů podstoupit korekční operaci. Často jde o ženy vysokého věku, polymorbidní, u kterých je operace internistou kontraindikována. Podpůrné pesary jsou tedy buď dočasnou, či trvalou alternativou operační terapie. Byly a jsou vyráběny z různých materiálů, v současnosti však převažuje silikon. Jsou různého tvaru:

• kruhovité,
• kuželovité nebo
• ve tvaru kostky [1–3].

Jedním ze starších typů pesarů je Mayerův pesar. Mayerův podpůrný pesar je pevný kruhovitý pesar různého průměru se středovým otvorem z plexiskla či tvrzené pryskyřice, dříve často užívaný u cervikální inkompetence v graviditě, a v současnosti se používá již jen ojediněle jako konzervativní řešení vaginálního prolapsu u velmi starých žen [4,5].

Kazuistika

65letá žena byla dne 8. 10. 2008 ve 20.25 hod přivezena dvouposádkou RZP na Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Šternberk pro vyhřeznutou dělohu a náhle vzniklé bolesti v podbřišku. V gynekologické anamnéze měla dva spontánní porody, nyní postmenopauza v délce 15 let. Na naší gynekologické ambulanci byla sledována 7 let pro prolaps dělohy. Operační řešení: vaginální hysterektomie a plastiky poševní byly opakovaně kontraindikovány internisty a hematologem pro závažné hematologické onemocnění. U pacientky byla diagnostikována polycytemie vera, trombocytopatie, trombofilní stav s deficitem proteinu C, plazminogenu a polymorfizmus PAI 1. Měla recidivující hlubokou žilní trombózu na dolních končetinách, současně těžká, recidivující krvácení z žaludečního vředu s nutnou opakovanou hospitalizací na interní JIP a ARO. Vzhledem k tomu nebyla antikoagulační terapie zahájena. Děložní prolaps byl tedy řešen k velké spokojenosti pacientky konzervativně, Mayerovým pesarem číslo 7. Pacientka byla zacvičena v extrakci a zavádění pesaru a kvalita jejího života se výrazně zlepšila. Začala být opět společensky aktivní, chodila i tancovat. Nicméně poslední 2 roky nechodila na preventivní gynekologické prohlídky.

Při příjmu popisovala pacientka náhle vzniklý prolaps po zvedání břemene, doma při stěhování nábytku. V klinickém nálezu při přijetí na oddělení bylo břicho měkké, prohmatné, bez peritoneálního dráždění. Před zevními rodidly prolabovala lividní děloha velikosti mužské pěsti.Palpačně byl v pochvě hmatný Mayerův pesar, kterým byla děloha potracena před zevní rodidla. S ohledem na její otok nebylo možné provést repozici ani vaginální ultrazvuk a k adnexálním krajinám se tedy nešlo vyjádřit. V plánu diagnostického a terapeutického postupu byla tedy hospitalizace, analgetizace, druhý den ráno nalačno laboratorní, interní a anesteziologické vyšetření, v celkové anestezii pak mechanické přerušení pesaru s eventuálním pokusem o repozici prolabované dělohy a poševních stěn. Pro močovou inkontinenci byl zaveden permanentní katetr.

Po provedených vyšetřeních jsme druhý den, 9. 10. 2008, přistoupili k operačnímu řešení. Po aseptické přípravě, za sterilních kautel v celkové endotracheální anestezii zjišťujeme, že celá překrvená a edematózně zvětšená děloha s poševními stěnami, celkové velikosti mužské pěsti, s četnými dekubity a erozemi prolabuje kompletně přes středový otvor Mayerova pesaru před vulvu. Vzhledem k tomu, že pesar byl uložen kraniálně v pochvě, nebylo možné jej pro edém extrahovat a v 1. fázi bylo třeba provést jeho discizi. Pesar byl tedy podložen speculem a Gigliho pilkou za oplachu sterilním FR discidován u čísla 11, pak i na straně protilehlé a následně bez komplikací extrahován. Krevní zásobení se postupně obnovilo, ale t. č. nebyla ještě repozice dělohy pro její objemnost možná. Prolaps byl tedy ošetřen betadinovou mastí a pokryt sterilní rouškou. Operační výkon byl proveden v ATB cloně a při aplikaci LMWH. Při operaci byla použita Gigliho pilka. Jde o ohebnou drátěnou pilu pro operace lebky i pro jiné zásahy na kostech, která šetří měkké tkáně a řeže zevnitř ven. V pooperačním průběhu po probuzení z anestezie nastala u pacientky značná úleva, bolesti odezněly a pacientka se subjektivně cítila velmi dobře. Nicméně vzhledem k oligurii a UZ nálezu bilaterální dilatace dutého systému ledvin a vedlejšímu nálezu splenomegalie při hematologickém onemocnění (délka sleziny 30 cm!) pacientku na doporučení urologa překládáme na Urologickou kliniku FN Olomouc.

Závěr

V práci upozorňujeme na poměrně vzácnou komplikaci při užití podpůrného Mayerova pesaru.

Doručeno do redakce: 28. 7. 2011

Přijato po recenzi: 22. 9. 2011

prim. MUDr. Marek Vaca

Gynekologicko-porodnické oddělení,

Nemocnice Šternberk

vaca@nemstbk.cz