Efekt aplikace kortikoidů na dopplerovskou velocimetrii a plod

Overview

K indukci maturace plicní tkáně jsou na většině pracovišť používány kortikoidy betametazon nebo dexametazon. Zhodnotili jsme změny, které se vyskytly po jejich aplikaci. Dochází k odchylkám v dopplerovské velocimetrii (zlepšení průtoků), v kardiotokografii (CTG) – výskyt suspektních, resp. patologických záznamů a v biofyzikálním profilu plodu. Tyto změny jsou ale plně reverzibilní.

Klíčová slova:
betametazon – dexametazon – dopplerovská velocimetrie – indukce maturace plicní tkáně – kardiotokografie

Úvod a cíle práce

Indukce maturace plicní tkáně u nezralých plodů při hrozícím předčasném porodu je dnes standardním postupem. Na různých pracovištích jsou k tomuto účelu používány především dexametazon a betametazon. Po aplikaci těchto kortikoidů dochází na přechodnou dobu k ovlivnění pohybové aktivity plodu, dále ke změnám v kardiotokografii (cardiotocography – CTG) a ke změnám v hemodynamice plodu. Cílem naší práce bylo posouzení těchto změn u obou látek.

Klinický soubor a metodika

V období 10/2002-12/2002 jsme aplikovali na Gynekologicko porodnické klinice LF MU a FN Brno indukci maturace plicní tkáně u 25 těhotných ve formě Diprofosu (betamethasonum) 12 mg a po 24 hodinách 12 mg ve 32. týdnu gravidity - skupina A.

V letech 2004 a 2005 jsme v Kreiskrankenhaus (KKH) Thüringen (SRN) aplikovali u 25 těhotných, věkem, paritou a délkou gestace srovnatelnými se skupinou A, preparát Fortecortin (dexamethasonum) 12 mg a po 24 hodinách 12 mg, také ve 32. týdnu gravidity (dle směrnic DGGG – Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) – skupina B. U obou skupin jsme před léčbou a poté 24, 48 a 96 hodin po aplikaci srovnali:

• výskyt suspektních a patologických záznamů CTG
• A/B-index arteria umbilicalis (AU) a RI-index arteria cerebri media (ACM)
• změny v pohybu plodu v procentech

Výsledky

U obou sledovaných skupin poklesla rezistence v AU. Maximum poklesu (zlepšení průtoku) jsme zaznamenali po 48 hodinách od aplikace. Pokles rezistence byl u betametazonu statisticky významný (p < 0,01). U dexametazonu byl pokles rezistence nižší a k původním hodnotám se A/B-index vrátil po 96 hodinách. U betametazonu se hodnoty A/B-indexu AU vrátily na původní hodnoty po 5 dnech (graf 1).

Hodnoty RI ACM se u dexametazonu takřka nezměnily, u betametazonu se „zlepšil“ průtok v ACM, pokles rezistence byl statisticky významný (p < 0,05). Veškeré změny odezněly do 7 dnů (graf 2).

U 5 těhotných ve skupině A a u 3 těhotných ve skupině B došlo po aplikaci kortikoidů k výskytu suspektních či patologických záznamů. Tyto odezněly u betametazonu pozvolněji než u skupiny s dexametazonem (graf 3).

Pokles pohybové aktivity byl opět výraznější u betametazonu, statisticky významně ale jen po 48 hodinách. Pokles u skupiny s dexametazonem nebyl statisticky významný (tab).

Diskuse

Názory na změny v hemodynamice se u mnoha autorů rozcházejí. Kahler et al se domnívají, že pokles rezistence v AU dosahuje maxima po 30 min od aplikace 2. dávky betametazonu. [3]. Aplikace betametazonu vede k jasné, ale plně reverzibilní, snížené pohybové aktivitě plodu [1]. U těhotných s nulovým nebo zpětným tokem v diastole v AU dochází po aplikaci betametazonu k návratu enddiastolického průtoku [2]. Oproti těmto názorům se staví Piazze et al, v jejichž výsledcích pulzatilní index AU a ACM zůstávají i po 48 a 96 hodinách po aplikaci betametazonu nezměněny, snižuje se frekvence fetálního dýchání a zhoršuje se biofyzikální profil plodu [4,5]. V našem souboru ke změnám hemodynamiky došlo. Domníváme se, že je sice třeba mít možnost změn dopplerovské velocimetrie, CTG a pohybové aktivity na zřeteli, že je však není nutné zveličovat. Jedná se o změny reverzibilní a neměly by být samy o sobě důvodem k aktivnímu přístupu ke sledovanému těhotenství.

Závěr

Po aplikaci kortikoidů s cílem indukce maturace plicní tkáně plodu můžeme očekávat zlepšení průtoků v ACM a AU. Změny trvají od 1 do 7 dnů, největší odchylky, které jsme v naší práci popsali, jsou ale od 24 do 96 hodin po aplikaci kortikoidů.

Na CTG můžeme očekávat změny k horšímu, které - pokud nejsou kombinovány s jinými ukazateli fetálního distresu by neměly být důvodem k okamžitému aktivnímu přístupu. Pohybová aktivita plodu se výrazně zmenšuje především po aplikaci betametazonu.

Oberartz MUDr. Tomáš Burnog, CSc.¹

MUDr. Zuzana Dostálová²

Dr. med. J. Hermsdorf¹

¹Gynäkologie/Geburtshilfe, Kreiskrankenhaus Thüringen, Německo

²Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno