Authors: M. Šnajdauf; P. Horák; R. Gürlich Authors‘ workplace: Chirurgická klinika 1. LF UK a FN Bulovka, PrahaIPVZ Praha Published in: Rozhl. Chir., 2026, roč. 105, č. 5, s. 232-239. Category: Review doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2026232
Pneumoperitoneum představuje přítomnost volného vzduchu v dutině břišní, která ve většině případů (asi 90 %) vzniká v důsledku perforace gastrointestinálního traktu a vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Zbývajících přibližně 10 % tvoří tzv. nechirurgické (spontánní) pneumoperitoneum, při němž perforace není prokazatelná a stav lze zvládnout konzervativně. Etiologicky se nechirurgické pneumoperitoneum dělí na pseudopneumoperitoneum, intratorakální, abdominální, gynekologické a idiopatické formy. Mezi intratorakální příčiny patří přestup vzduchu z hrudníku při mechanické ventilaci, resuscitaci nebo spontánním pneumotoraxu. Abdominální původ zahrnuje zejména ruptury cyst při pneumatosis cystoides intestinalis, perforace abscesů jater či sleziny, endoskopické nebo barotraumatické komplikace a infekce plyn produkujícími bakteriemi. Gynekologické příčiny souvisejí s insuflací vaginy, pohlavním stykem či instrumentálními výkony. V menšině případů zůstává etiologie neobjasněná. Rozlišení chirurgického a nechirurgického pneumoperitonea je zásadní, protože chybně indikovaná laparotomie se v literatuře uvádí až u čtvrtiny pacientů. K rozhodnutí o léčebném postupu je nezbytné komplexní klinické zhodnocení, fyzikální vyšetření a zobrazovací metody, především CT vyšetření s kontrastní látkou. Při absenci známek peritonitidy nebo sepse je indikována konzervativní terapie zahrnující observaci, antibiotickou a symptomatickou léčbu. Správná diagnostika a znalost vzácných, nechirurgických příčin pneumoperitonea umožňuje předejít zbytečným operačním výkonům a optimalizovat péči o pacienty s tímto potenciálně závažným nálezem.
pneumoperitoneum – nechirurgické příčiny – konzervativní léčba – diferenciální diagnostika
Termín pneumoperitoneum označuje přítomnost volného vzduchu v peritoneální dutině.
Tento termín byl v literatuře poprvé zmíněn v roce 1902 Kellingem [1]. Základním neinvazivním a nejméně nákladným vyšetřením k průkazu pneumoperitonea je nativní snímek břicha vestoje nebo u imobilních pacientů tzv. horizontální paprsek vleže v poloze na zádech nebo na levém boku. Senzitivita nativního snímku v detekci volného vzduchu v dutině břišní se udává mezi 30 a 59 % dle objemu vzduchu. U masivního pneumoperitonea je senzitivita 100 %. Použití CT vyšetření výrazně zlepšuje schopnost diagnostiky pneumoperitonea se senzitivitou detekce 96 – 100 % [2].
Pneumoperitoneum je většinou způsobeno perforací zažívacího traktu. V literatuře je uváděno, že perforace je příčinou v 90 % případů [3]. Pokud je příčinou pneumoperitonea perforace zažívacího traktu, je CT vyšetření břicha schopno detekovat lokalizaci perforace dle orgánu s přesností 80 – 90 % [4,5]. V těchto případech je nutné provést urychleně chirurgický zákrok, který vyřeší střevní kontaminaci dutiny břišní, a zabrání tak rozvoji peritonitidy a jejích následků, jako jsou tvorba nitrobřišních abscesů, rozvoj sepse nebo multiorgánového selhání s možnými letálními následky [6]. Ve vzácných případech se nepodaří identifikovat perforaci zažívacího nebo urogenitálního traktu. V těchto případech se jedná o tzv. nechirurgické neboli spontánní pneumoperitoneum. Nechirurgické pneumoperitoneum je definováno přítomností vzduchu v peritoneální dutině, který je zjištěn na RTG snímku nebo CT a kdy je stav úspěšně zvládnutelný pouze observací a symptomatickou péčí nebo vede k nediagnostické operační revizi [7].
Dle etiologie a způsobu průniku vzduchu do peritoneální dutiny se nechirurgické pneumoperitoneum dělí na pseudopneumoperitoneum, dále pneumoperitoneum z příčiny intratorakální, abdominální, gynekologické a idiopatické, když byly ostatní příčiny vyloučeny nebo je příčina neznámá (tab. 1).
Table 1. Příčiny nechirurgického pneumoperitonea. Tab. 1. Causes of nonsurgical pneumoperitoneum. PEEP – ventilace s pozitivním přetlakem, BAL – bronchoalveolární laváž, PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie
Pseudopneumoperitoneum představuje přítomnost intraperitoneálního vzduchu, který se jeví jako volný, ale ve skutečnosti je obsažen v orgánu. Bylo poprvé popsáno ve 30. letech 20. století. Mezi často uváděné příčiny pseudopneumoperitonea patří nadměrná distenze střev, zvlněná konfigurace bránice, která způsobuje sumaci bazální části plíce s bránicí, plynová retence v operační ráně, bazální plicní atelektáza simulující přítomnost vzduchu subfrenicky, podbrániční extraperitoneální vzduch a interpozice hepatální flexury tlustého střeva mezi pravý lalok jater a bránici, tzv. Chilaiditiho syndrom [8,9].
Nassour et al. publikovali případ 80leté pacientky, která byla vyšetřena pro bolesti na hrudi a v epigastriu. Klinicky byla hypotenzní, tachykardická a febrilní. Laboratorně dominovala výrazná leukocytóza, metabolická acidóza a elevace laktátu na 4,5 mmol/ l. Na RTG snímku bylo jasně patrné pneumoperitoneum, plicní parenchym byl bez patologie. Pracovní diagnóza zněla septický šok s perforací zažívacího traktu. Vzhledem k nevýraznému palpačnímu nálezu na břiše bez známek peritoneálního dráždění bylo doplněno CT, kde byl patrný pouze intraluminální vzduch hepatální flexury dislokované mezi bránici a pravý lalok jater. Od laparotomie bylo ustoupeno a u pacientky byla následně diagnostikována těžká virová pneumonie [10].
Benigní posttraumatické pseudopneumoperitoneum je přítomnost ektopického plynu, typicky mezi 5. a 10. mezižeberním prostorem po vysokoenergetickém traumatu, bez jiných příčin pseudopneumoperitonea, jako je pneumomediastinum. Nejčastěji se nachází v oblasti kostochondrálního spojení. V retrospektivní analýze 496 CT vyšetření pro trauma bylo pseudopneumoperitoneum identifikováno u 5,2 % pacientů, vyskytovalo se bilaterálně v sousedství kaudálních šesti kostochondrálních spojení a bylo významně častější u vysokoenergetického traumatu než u nízkoenergetického [11]. Vzduch u pseudopneumoperitonea, na rozdíl od skutečného volného vzduchu v dutině břišní, nemění svou polohu při polohování pacienta a neshromažďuje se v nejkraniálnějším možném místě. Klinický význam spočívá v uvědomění si této entity a jejím zohlednění v diferenciální diagnostice.
Přestup vzduchu z dutiny hrudní je nejčastější příčinou nechirurgického pneumoperitonea. Ventilace s pozitivním přetlakem (positive end-expiratory pressure – PEEP) může vést k přestupu vzduchu do dutiny břišní průchodem přes mikroskopické defekty v pleuře a bránici nebo skrz mediastinum perivaskulární pojivovou tkání do retroperitonea s následným provalením do dutiny břišní. Nejčastěji uváděnými hrudními příčinami nechirurgického pneumoperitonea u dospělých jsou mechanická ventilace, kardiopulmonální resuscitace a pneumotorax.
V pediatrické populaci se nechirurgické pneumoperitoneum vyskytuje u 1 – 3 % uměle ventilovaných předčasně narozených dětí v závislosti na způsobu ventilace. Pokud se u novorozence během umělé ventilace vyvine pneumomediastinum, je riziko nechirurgického pneumoperitonea přibližně 10× vyšší [12].
Macklin provedl výzkum barotraumatu zavedením katetru do plic kočky s insuflací vzduchu tlakem 25 – 100 cm vodního sloupce. Pokud byl tlak vysoký a dlouhodobý, pak se kromě subkutánního emfyzému objevilo také pneumomediastinum, vzduch kolem aorty a v obou pleurálních dutinách. Překvapivě se vzduch nacházel také v peritoneální dutině a retroperitoneu, zejména kolem perirenální fascie. Pitva a mikroskopické vyšetření naznačily, že vzduch vstoupil malými otvory v alveolách do intersticiálních tkání a odtud podél perivaskulárních obalů plic do mediastina. Pokud tlak pokračuje, vzduch se protlačuje dolů podél jícnu a aorty do retroperitoneálních tkání. Nakonec ruptura peritonea vede k úniku volného plynu do dutiny břišní. Dalšími pokusy Macklin potvrdil své tvrzení, že průchod vzduchu z hrudníku do peritoneální dutiny probíhá přes perivaskulární pouzdra [13 – 16]. Také se předpokládá, že v bránici by mohly existovat mikroperforace, které mohou být zvětšeny v oblastech prokázaného oslabení, jako jsou posterolaterální a parasternální oblasti, což koreluje s lokalizacemi Bochdalekovy a Morgagniho kýly, nebo mohou jednoduše představovat přirozené mikroskopické průchody analogické k mechanizmu průniku cirhotické tekutiny bránicí [17,18]. Riziko pneumoperitonea během ventilační podpory koreluje s vrcholovým inspiračním tlakem nad 40 cmH2O a pozitivním endexpiračním tlakem nad 6 cmH2O [19].
Spontánní pneumotorax je relativně častý stav, který představuje až 0,2 % všech hospitalizací, ačkoli jen velmi málo z nich je spojeno s pneumoperitoneem [20]. Je to především proto, že nitrobřišní tlak obvykle převyšuje nitrohrudní tlak o 20 – 30 cmH2O během nádechu i výdechu [21]. Současné zvýšení nitrohrudního tlaku však tento gradient obrací a při tlaku nad 40 cmH2O dochází k intersticiálnímu emfyzému, nad 50 cmH2O k pneumoperitoneu a nad 60 cmH2O k pneumoperitoneu i podkožnímu emfyzému [22]. Mezi další rizikové faktory barotraumatu a následného pneumoperitonea u ventilovaného pacienta patří velké dechové objemy a plicní onemocnění, zejména chronická obstrukční plicní nemoc a syndrom akutní respirační tísně (acute respiratory distress syndrom – ARDS).
Rajakumar popsal případ 41leté těhotné narkomanky, hospitalizované po přednemocniční kardiopulmonální resuscitaci pro srdeční zástavu. Vzhledem k prokázané leukocytóze bylo doplněno CT vyšetření s nálezem masivního pneumoperitonea. Při indikované laparotomii byla vyloučena perforace zažívacího traktu či jiná nitrobřišní příčina [23].
Také u pacientů s chronickým plicním onemocněním se může vyskytnout spontánní pneumoperitoneum. Shuto publikoval kazuistiky tří pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) s náhodným nálezem pneumopertitonea. V těchto případech nebyly na CT patrné ani pneumotorax, ani pneumomediastinum [24]. Avšak v některých případech je u pacientů s CHOPN a pneumoperitoneem pneumomediastinum přítomno [25]. Spontánní neumoperitoneum se může objevit i u pacientů s astmatem [26], po extrakci zubu [27] nebo adenotonsilektomii [28].
Perforace tračníku se vznikem pneumoperitonea po koloskopii je dobře známá a popsaná. Perforace střeva se může projevit buď jako klinicky vyjádřená se vznikem peritonitidy a pneumoperitonea, nebo jako asymptomatická při mikroperforaci s obrazem benigního pneumoperitonea. Pneumoperitoneum se může objevit i jako komplikace CT kolografie. Vzhledem k tomu, že při CT kolografii je aplikován do střeva oxid uhličitý (CO2), můžeme vzniklé pneumoperitoneum označit de facto jako kapnoperitoneum. Incidence výskytu perforace po CT kolografii je velmi nízká, udává se okolo 0,04 % [29].
Další příčinou pneumoperitonea je barotrauma u potápěčů, kterým se dostal vzduch do žaludku polknutím a u kterých dojde k expanzi vzduchu při dekompresi při rychlém vynoření. To je případ 52leté potápěčky, která se vynořila urgentně poté, co po technické chybě spolykala vzduch a aspirovala trochu mořské vody. Při vyšetření na urgentním příjmu byla pacientka hypotenzní a hypoxická, na CT bylo zjištěno tenzní pneumoperitoneum s počínajícím břišním kompartment syndromem bez pneumotoraxu. Po dekompresi tenzního pneumopertitonea jehlou došlo k výraznému zlepšení stavu pacientky. Vzhledem k nepřítomnosti extraluminace kontrastní látky ze zažívacího traktu bylo upuštěno od původně plánované laparotomie, byl zvolen konzervativní postup a pacientka byla propuštěna 6. den. Přesný mechanizmus pneumoperitnea nebyl jasně identifikován. Za možné zdroje přestupu vzduchu bylo považováno plicní nebo žaludeční barotrauma [30].
U obdobných případů pneumoperitonea po dekompresním barotraumatu nebyla při laparotomii a důkladném peroperačním vyšetření nalezena perforace zažívacího traktu [31,32]. Gastroskopie v těchto případech pomůže odhalit místo lacerace na sliznici, ale ne vždy zjistit hloubku lacerace. Pokud došlo ke spontánnímu uzavření mikroperforace žaludku, což prokážeme negativním kontrastním vyšetřením žaludku, je možno postupovat konzervativně. V případě průkazu extraluminace je indikována akutní operace s ošetřením perforace [33]. Ve většině případů prokázaných perforací žaludku z důvodu baroraumatu se lacerace nacházela v oblasti jeho malé křiviny [32].
Pneumatosis cystoides intestinalis (PCI), označovaná také jako cystická lymfomatóza nebo enteromesenterický emfyzém, je nejčastější břišní příčinou nechirurgického pneumoperitonea, které nesouvisí s operací či instrumentačním vyšetřením. Kromě pneumoperitonea může být tento stav spojen s nálezem pneumoretroperitonea nebo vzduchem v portálním žilním řečišti [34]. PCI je charakterizována mnohočetnými intramurálním plynem naplněnými cystami v jakékoli části gastrointestinálního traktu, ale nejčastěji se nachází v terminálním ileu nebo tračníku, které se pak nazývá pneumatosis cystoides coli. Ruptura těchto submukózních a subserózních cyst způsobuje pneumoperitoneum. PCI má dvě formy. Primární idiopatická postihuje 15 % pacientů. Sekundární postihuje 85 % pacientů a vyskytuje se ve spojení s dalšími primárními onemocněními. Nejčastěji u kolagenních cévních onemocnění, stavů po transplantaci kostní dřeně, u malignit, u zánětlivých onemocnění střev, syndromu získané imunodeficience, sklerodermie, dermatomyozitidy a dalších. PCI je také popsána jako komplikace onkologické léčby, a to jak u cytotoxické chemoterapie, tak u cílené terapie monoklonálními protilátkami nebo inhibitorů kináz [35]. Toto onemocnění je obvykle asymptomatické, ačkoli v některých případech se vyskytují nespecifické potíže, jako je zvracení, difuzní bolest břicha, průjem, nadýmání a tenezmy [36].
Léčba hyperbarickou oxygenoterapií a antibiotiky prokázala určitou účinnost, ale konzervativní léčba a observace vývoje klinického stavu jsou obecně dostačující. Komplikace jako krvácení, ileus, volvulus, perforace, sepse a střevní ischemie se vyskytují přibližně ve 3 % případů [37]. Mularski et al. publikovali review, ve kterém z 55 hlášených případů PCI jich devět (16,4 %) podstoupilo chirurgickou exploraci [12].
Incidence abscesu jater je 3,6 případů/ 100 000 obyvatel v USA. Vyskytuje se častěji u pacientů s diabetem, jaterní cirhózou, renálním selháním nebo s anamnézou malignity. Nejčastěji je způsobena bakteriemi Klebsiella pneumonie a Escherichia coli. Klebsiella často způsobuje tvorbu plynů v abscesu. Perforace takového abscesu způsobí kromě peritonitidy a septického stavu také pneumoperitoneum. Zatímco u ohraničených abscesů jater je doporučována perkutánní drenáž a podání širokospektrých antibiotik, u perforovaných abscesů se doporučuje operační revize a sanace dutiny břišní s drenáží [38]. Jaterní absces je celosvětově běžné infekční onemocnění s úmrtností v rozmezí 15 – 19 % [39].
Pyogenní jaterní absces tvořící plyn (gas-forming pyogenic liver abscess – GFPLA) je jednou z nejnebezpečnějších variant s vysokou úmrtností i přes agresivní léčbu [40]. Klebsiella pneumoniae je hlavním patogenem pyogenních jaterních abscesů, zejména u pacientů s GFPLA a u pacientů s diabetes mellitus [41].
Absces sleziny je vzácné infekční onemocnění s odhadovanou incidencí v rozmezí 0,14 – 0,7 % dle několika pitevních studií. Přestože úmrtnost spojená s tímto onemocněním v posledních letech klesla, dosahuje až 14 % [42 – 44]. Perforace abscesu sleziny je příčinou pneumoperitonea velice raritně. V souboru 10 publikovaných případů byla u osmi pacientů provedena splenektomie a ve dvou případech laváž a drenáž z laparotomie [45]. Ačkoli je splenektomie běžně považována za zlatý standard léčby perforovaných abscesů sleziny, jedná se o invazivní zákrok zvyšující obecné riziko infekčních onemocnění [46]. V některých případech, pokud je stav pacienta stabilní a lze dosáhnout adekvátní kontroly infekce, může být slezinu šetřící přístup dostačující [47,48].
Pacienti se sklerodermií mají specifické změny v oblasti zažívacího traktu, které zahrnují atrofii muscularis propria a její nahrazení pojivovou tkání na bázi kolagenu, což vede ke snížené peristaltické aktivitě a stagnaci střevního obsahu. Kromě toho se může objevit dysmotilita jícnu, zpožděné vyprazdňování žaludku, divertikulóza jejuna, malabsorpce a střevní pneumatóza [49]. Střevní pneumatóza, která se vyskytuje pouze v 8 % případů, je vzácné střevní onemocnění charakterizované přítomností plynu ve střevní stěně, obvykle ve sliznici a submukóze, s výjimečně vzácnými extraintestinálními lokalizacemi [50]. Kortikosteroidy a další imunosupresiva vyvolávají atrofii střevní sliznice a ztrátu integrity slizniční bariéry, což umožňuje prostup intraluminálního vzduchu skrz submukózu a subserózu [51]. Dále se předpokládá, že vzduchové bubliny pak procházejí při zvýšeném intraluminálním tlaku dilatovaného střeva skrz mikroskopické defekty stěny střevní do dutiny břišní, čímž způsobí pneumopertitoneum [52].
Martínez-Garza et al. publikovali kazuistiku 44leté pacientky se sklerodermií a systémovým lupus erythematodes na kortikoterapii a imunosupresivní léčbě s 6měsíční anamnézou recidivujících kolikovitých bolestí břicha s CT nálezem pneumoperitonea, dilatací kliček jejuna a intestinální pneumatózou kliček jejuna a ilea. Extraluminace perorálně podané kontrastní látky nebyla patrná. Zánětlivé parametry byly v normě. Peroperačně byla kromě pneumoperitonea a čirého výpotku nalezena pneumatóza tenkých kliček, bránice a mesenteria. Perforace nebyla zjištěna ani explorací, ani peroperační esofagogastroduodenoskopií. Byla provedena laváž a drenáž dutiny břišní. Pooperačně došlo k obnově pasáže a pacientka byla bez dalších komplikací. Možným vysvětlením vzácné lokalizace pneumatózy v mesenteriu a na bránici by mohla být autoimunitní peritonitida vyvíjející se v kontextu systémového lupus erythematodes [53].
Navzdory nedostatku ustáleného konsenzu postupu u pacientů se sklerodermií a spontánním pneumoperitoneem, kterých bylo publikováno sedm kazuistik, je doporučována observace a konzervativní léčba. Ta zahrnuje klidový režim, parenterální výživu, kyslíkovou terapii a širokospektrá antibiotika [54]. Parenterální výživa snižuje dostupnost živin ve střevě, a tím snižuje produkci plynu střevní flórou, zatímco antibiotika a kyslíková terapie teoreticky snižují počet anaerobních bakterií produkujících plyn [55]. Jakékoli klinické zhoršení nebo podezření na perforaci vyžaduje okamžitou chirurgickou revizi. Při diagnostické nejistotě se doporučuje laparoskopická explorace k vyloučení přehlédnutí život ohrožujícího stavu [49].
Sakaguchi et al. popsali případ 88leté pacientky se sarkoidózou a náhodně zjištěným pneumoperitoneem při pravidelné CT kontrole pro základní onemocnění. Byla afebrilní, oběhově stabilní a bez vzestupu zánětlivých parametrů. Byla jí podána širokospektrá antibiotika a zavedena nazogastrická sonda, která byla následující den vzhledem k celkově dobrému stavu odstraněna. Gastroskopie konstatovala pouze edematózní sliznici žaludku. Po kontrolním CT s perorálním kontrastem bez průkazu extraluminace byla realimentována a dimitována [56].
Asymptomatické pneumoperitoneum, pneumomediastinum a intestinální pneumatóza byly náhodně zjištěny u 59letého pacienta na PET/ CT, indikovaného 45. den léčby polymyozitidy z důvodu váhového úbytku a rezistence základního onemocnění na léčbu (kortikoidy, intravenózní imunoglobulin, plazmaferéza). Bronchoskopie i gastroskopie byly negativní a vzhledem k asymptomatičnosti pacienta nebyla léčba rozšiřována [57].
Papp a Sullivan popsali neobvyklý případ spontánního pneumoperitonea v důsledku aerofagie. Lze předpokládat, že etiologií byla mikroperforace v horní části gastrointestinálního traktu, která se spontánně uzavřela [58].
Dalším zdrojem nechirurgického pneumoperitonea může být vzduch produkovaný anaerobními organizmy u primární bakteriální peritonitidy. Milev et al. publikovali případ 45letého jinak zdravého imunokompetentního muže s anamnézou 3týdenních bolestí břicha hospitalizovaného pro tenzní pneumopertitoneum a šokový stav. Peroperačně bylo zjištěno pneumoperitoneum a difuzní hnisavá peritonitida bez průkazu perforace zažívacího traktu. Příčinou nechirurgického pneumopertitonea byla anaerobní produkce plynu na pozadí primární anaerobní bakteriální peritonitidy [59]. Primární bakteriální peritonitida se častěji vyskytuje u pacientů s onemocněním jater, především jaterní cirhózou s ascitem nebo nefrotickým syndromem. V případě kontaminace anaerobními bakteriemi produkujícími plyny se tvoří pneumoperitoneum. Kultivačně byl v případech peritonitidy s pneumoperitoneem prokázán kmen Clostridium perfringens [60] a Bacteroides fragilis [61].
Emfyzematózní cholecystitida
Hovelius popsal případ pneumoperitonea u pacienta s emfyzematózní cholecystitidou neboli pneumocholecystitidou. Ačkoli nebyla peroperačně nalezena perforace stěny žlučníku, je to analogické s případy pneumatosis cystoides intestinalis s pneumoperitoneem, u kterých nebyla nalezena perforace stěny střeva a předpokládá se prostup vzduchu mikroskopickými otvory [62].
Velice neobvyklý je případ pneumopertitonea, které se objevilo jako následek artroskopie s intraartikulární instilací oxidu uhličitého. Pacientka byla po výkonu dovyšetřena pro bolesti břicha a ramen. I v tomto případě se předpokládá prostup vzduchu řídkým perivaskulárním vazivem do retroperitonea. Přestup vzduchu z retroperitonea do dutiny břišní je vysvětlován anamnézou operace v dutině břišní v minulosti [63].
Pneumoperitoneum se také může objevit jako komplikace po léčbě ozonem, která se používá v léčbě bolestí zad spojených s výhřezem ploténky [64].
Až anekdotický je případ rybáře vyšetřovaného pro bolesti břicha, který tvrdil, že mu při rybaření omylem vlezl úhoř do konečníku. Byl indikován k operaci pro známky peritonitidy a pneumoperitoneum. Po odsátí sterkorálního obsahu z dutiny břišní byl perforačním otvorem v sigmoideu extrahován 65 cm dlouhý úhoř, který byl kupodivu naživu. Pacientovi byla vyšita derivační kolostomie [65].
U žen může přirozené propojení mezi vejcovody a peritoneální dutinou představovat cestu pro průnik vzduchu a vznik spontánního pneumoperitonea při zvýšeném tlaku vzduchu ve vagině nebo podtlaku v malé pánvi. Další možností je průnik vzduchu přes jizvu po hysterektomii nebo jiných gynekologických operacích [66]. Pohlavní styk bývá jednou z hlavních příčin nechirurgického pneumoperitonea u gynekologických příčin. Většinou se jedná o mladé zdravé pacientky, které přicházejí na pohotovost pro bolesti břicha. V případě průkazu pneumoperitonea na RTG pacientky podstoupí CT vyšetření a případná další dovyšetření a v některých případech i zbytečnou laparoskopii či laparotomii. Rozpaky a stud lékaři často zabraňují v odebrání sexuální anamnézy a správná diagnóza je stanovena až dodatečně – po zbytečné operaci [67]. Většina pacientek s postkoitálním pneumoperitoneem byla anamnesticky po nějaké gynekologické operaci. Nezletilá pacientka bez anamnézy gynekologické operace s postkoitálními bolestmi podbřišku s nálezem pneumoperitonea a koagul ve vagíně byla dovyšetřena v celkové anestezii na operačním sále. Byla zjištěna lacerace zadní stěny vaginy těsně za čípkem penetrující peritoneem, která byla patrná i laparoskopicky. Byla provedena transvaginální sutura a pacientka byla následující den propuštěna [68].
Vzhledem k postupnému otevírání se společnosti alternativním sexuálním praktikám přibývá v posledních letech případů pneumoperitonea způsobených insuflací vaginy. Tato praktika může být nebezpečná u těhotných pacientek nebo pacientek v raném poporodním období, neboť může dojít k přestupu vzduchu do děložních žil a způsobit vzduchovou embolii [66].
Aronson a Nelson zhodnotili pět případů smrtelné vzduchové embolie v těhotenství a uvádějí dva další vlastní případy zjištěné během pitvy. Ve všech sedmi případech sexuální partneři přiznali, že těsně před smrtí foukali do pochvy zesnulé [69]. Varon popsal nešťastný případ pacientky, která podstoupila dokonce dvě nevýtěžné laparotomie, než bylo anamnesticky zjištěno, že příčinou pneumoperitonea byla orogenitální insuflace [70].
Jsou popsány čtyři kazuistiky pacientek s pneumoperitoneem po pobytu v hydromasážní vířivé vaně (jacuzzi), kdy byl hydroaerický proud použit k vaginálnímu dráždění. Všechny udávaly bolesti břicha, měly nízké zánětlivé parametry a prokázané pneumoperitoneum. Ve třech případech pacientky podstoupily nevýtěžnou revizi dutiny břišní bez průkazu perforace či peritinitidy. V jednom případě byl zvolen konzervativní postup. Pacientky s anamnézou pobytu v jacuzzi s bolestmi břicha, prokázaným prostým pneumoperitoneem, nízkými zánětlivými parametry a nealterovanými životními funkcemi mohou být observovány za hospitalizace. Je doporučováno podání širokospektrých antibiotik. V případě zhoršení klinického stavu je doporučována diagnostická laparoskopie [71].
Dalšími příčinami nechirurgického pneumoperitonea může být poporodní cvičení s antigravitační polohou pánve (knee-chest exercise), kdy orgány klesají kraniálně a vyvolají tak podtlak v pánvi a nasátí vzduchu [72], nebo instrumentační vyšetření pánve v poporodním období [73]. Byl také hlášen případ pneumoperitonea, který se vyvinul u mladé pacientky, která se ohnula, aby si zavázala tkaničky. Diagnóza pneumoperitonea v důsledku insuflace skrz vejcovody byla stanovena při laparotomii a následně byla pacientka léčena aplikací vaginálního pesaru [74]. Kromě toho bylo pneumoperitoneum prokázáno u jedné pacientky, která se 4 týdny po porodu ohnula a zvedla stůl, a u pacientek po vaginální výplachu [75]. Fredrikson popsal případ 39leté ženy po třech porodech, která prodělala pět epizod pneumoperitonea. Ačkoli jeho příčina nebyla nikdy definitivně objasněna, po provedené oboustranné salpingektomii se již neopakovalo [76].
Většina pánevních infekcí je polymikrobiální, ale zřídka vede k tvorbě plynu. Ačkoli jsou nejčastějšími původci pánevních zánětů bakterie Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis, často jsou izolovány kmeny Escherichia coli u pacientek s tuboovariálními abscesy, které jsou schopny produkovat plyn. U dvou pacientek vyšetřených pro bolesti břicha a zvracení bylo zjištěno na CT pneumofluidoperitoneum s abscesem v malé pánvi a byly indikovány k akutní operaci pro suspektní střevní perforaci. U obou byla vyloučena perforace zažívacího traktu a příčinou byl perforovaný tuboovariální absces a byla provedena salpingo-oophorektomie [77,78].
U pacientek s náhodným nálezem pneumoperitonea by měla být odebrána důkladná sexuální anamnéza se zaměřením na praktiky, které mohly vést k insuflačnímu mechanizmu pneumoperitonea, a to vč. pobytu ve vířivce nebo specifických druhů cvičení. Případnou operační revizi je třeba indikovat s přihlédnutím k alteraci celkového stavu a výsledkům laboratorních vyšetření.
U pacientů s diagnostikovaným pneumoperitoneem při vyloučení perforace zažívacího traktu a všech možných vzácných výše popsaných příčin se jedná o idiopatické pneumoperitoneum, tedy bez jasně zjištěné kauzality.
Grewal et al. prezentují případ 61letého pacienta s anamnézou vředové choroby gastroduodena, který byl vyšetřen pro náhle vzniklou bolest břicha a nauzeu. CT potvrdilo masivní pneumoperitoneum bez další patologie a pacient byl pro silné bolesti břicha indikován k operaci. Výsledky laboratorních vyšetření autoři nezmiňují. Při diagnostické laparoskopii byla vyloučena peritonitida i perforace zažívacího traktu. Pooperační průběh byl bez komplikací, na opakovaných CT se pneumoperitoneum postupně resorbovalo a doplněná gastroskopie byla negativní. Po vyloučení známých příčin pneumoperitonea byl případ hodnocen jako spontánní idiopatické pneumoperitoneum [79].
V dalším případě se pneumoperitoneum objevilo v průběhu hospitalizace 87letého pacienta přijatého a léčeného pro urosepsi způsobenou gramnegativní bakterií Escherichia coli. Pátý den hospitalizace se na nativním snímku břicha indikovaném pro difuzní bolesti břicha objevilo oboustranně subfrenicky pneumoperitoneum bez dilatace střevních kliček. Při urgentně indikované explorativní laparotomii byla vyloučena perforace zažívacího i urogenitálního traktu a nebyla nalezena peritonitida, výpotek či absces. Následný průběh byl bez komplikací. Autoři po vyloučení všech známých a potenciálních příčin předpokládají, že u pacienta došlo k rozvoji nechirurgického pneumoperitonea sekundárně jako následek sepse způsobené gramnegativní, plyn produkující bakterie Escherichia coli [80]. Jsou popsány případy pneumoperitonea spojeného s užíváním kokainu [81] nebo kouřením cracku [82].
Diagnostikovat spontánní pneumoperitoneum vyžaduje odebrat podrobnou anamnézu, provést fyzikální vyšetření a doplnit sérii zobrazovacích metod. Kromě prostého RTG snímku břicha také RTG hrudníku a CT břicha, ideálně i hrudníku. K vyloučení perforace gastroduodenální oblasti lze perorálně podat vodní kontrastní látku a provést CT nebo skiaskopické vyšetření. I s použitím více zobrazovacích modalit podstupuje mnoho pacientů se spontánním pneumoperitoneem explorativní laparotomii. Uvádí se, že 23 – 28 % pacientů se zavádějícím nálezem pneumoperitonea podstoupilo operaci, která nebyla nutná [12,83].
V případě, že chybějí klinické známky sepse (leukocytóza, tachykardie, febrilie, tachypnoe, metabolická acidóza), měla by být zvážena možnost nechirurgického pneumoperitonea. Bolesti břicha se často vyskytují i u nechirurgického pneumoperitonea. Konzervativní léčba by měla být hlavním pilířem pro pacienty se spontánním pneumoperitoneem s minimální symptomatologií. Některé studie naznačují, že i v případě přítomnosti symptomů peritonitidy [84,85]. Nebyl publikován žádný přesvědčivý protokol konzervativní léčby, ale konsenzus konzervativní léčby je shodný s perforovaným peptickým vředem, protože je nejčastější příčinou [86]. Pacienti s pneumoperitoneem lokalizovaným v horní části břicha, kteří jsou hemodynamicky stabilní a mají minimální až mírné příznaky, by měli být léčeni antiulcerózními léky, jako jsou H2 blokátory a inhibitory protonové pumpy [87,88].
Je nezbytné, aby pacienti byli i nadále pod častým a pečlivým klinickým sledováním. V pochybných situacích lze provést laparoskopickou exploraci jako alternativu k laparotomii [89]. Bylo navrhnuto několik algoritmů, jak přistupovat k pacientovi se suspektním nechirurgickým pneumoperitoneem. Pokud se jedná o pacienta v septickém stavu a kromě pneumoperitonea má na CT patrnou volnou tekutinu, je indikace k revizi nepopiratelná. V ostatních případech se musí zohlednit celkový stav pacienta a především jeho dynamika v čase. Sledování vývoje klinického stavu je zásadní pro odhalení jakéhokoli zhoršení, které by mohlo vyžadovat chirurgický zákrok. Získáním praktických znalostí o široké škále potenciálních příčin pneumoperitonea a jejich mechanizmech lze často předejít zbytečné chirurgické exploraci a s ní spojené morbiditě.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
MUDr. Martin Šnajdauf
Chirurgická klinika
1. LF UK a FN Bulovka
Budínova 2/ 67
180 81 Praha 8
martin.snajdauf@bulovka.cz
1. Kelling G. An esophagoscopy, gastroscopy and coloscopy. Munch Med Wchnschr 1902; 69 : 21 – 24.
2. Kumar A, Muir MT, Cohn SM et al. The etiology of pneumoperitoneum in the 21st century. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73(3): 542 – 548. doi: 10.1097/ TA.0b013e31825c157f.
3. Sakaguchi T, Kotsuka M, Yamamichi Ket al. Management of incidentally detected idiopathic pneumoperitoneum: a case report and literature review. Int J Surg Case Rep 2021; 87 : 106463. doi: 10.1016/ j. ijscr.2021.106463.
4. Hainaux B, Agneessens E, Berinotti R et al. Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation. AJR Am j Roentgenol 2006; 187(5): 1179 – 1183. doi: 10.2214/ AJR.05.1179.
5. Imuta M, Awai K, Nakayama Y et al. Multidetector CT findings suggesting a perforation site in the gastrointestinal tract: analysis in surgically confirmed 155 patients. Radiat Med 2007; 25(3): 113 – 118. doi: 10.1007/ s11604-006-0112-4.
6. Beintaris I, Polymeros D, Papanikolaou ISet al. Fatal perforation with subcutaneous emphysema complicating ERCP. Endoscopy 2012; 44(Suppl 2): E313 – E314. doi: 10.1055/ s – 0032 – 1309758.
7. Mularski RA, Ciccolo ML, Rappaport WDet al. Nonsurgical causes of pneumoperitoneum. West J Med 1999; 170(1): 41 – 46.
8. Chandler JG, Berk RN, Golden GT et al. Misleading pneumoperitoneum. Surg Gynecol Obstet 1977; 144(2): 163 – 174.
9. Cho KC, Baker SR. Extraluminal air. Diagnosis and significance. Radiol Clin North Am 1994; 32(5): 829 – 844.
10. Nassour AJ, Asharafi D, Gatmaitan R et al. Chilaiditi’s sign: a rare presentation of pseudo-pneumoperitoneum masquerading as an acute abdomen. ANZ J Surg 2021; 91(11): 2540 – 2542. doi: 10.1111/ ans.16747.
11. Currin SS, Simmers CD, Tarr GP et al. Benign posttraumatic pseudopneumoperitoneum. AJR Am J Roentgenol 2017; 209(6): 1256 – 1262. doi: 10.2214/ AJR.17.17851.
12. Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes. Crit Care Med 2000; 28(7): 2638 – 2644. doi: 10.1097/ 0000 3246-200007000-00078.
13. Macklin CC. Pneumothorax with massive collapse from experimental local over--inflation of the lung substance. Can Med Assoc J 1937; 36(4): 414 – 420.
14. Macklin CC. Histological indications of the sites of air leakage from the lung alveoli into the vascular sheaths during local overinflation of the living cat’s lung. Can Med Assoc J 1938; 38(4): 401 – 402.
15. Macklin CC. Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum: clinical implication. Arch Intern Med 1939; 64 : 913 – 926. doi: 10.1001/ archinte.1939.0019 0050019003.
16. Kleinman PK, Brill PW, Whalen JP et al. Anterior pathway for transdiaphragmatic extension of pneumomediastinum. AJR Am J Roentgenol 1978; 131(2): 271 – 275. doi: 10.2214/ ajr.131.2.271.
17. Shapiro MM. Spontaneous pneumothorax complicating pneumoperitoneum therapy: a review and report of a case. Ann Intern Med 1955; 43(4): 876 – 892. doi: 10.7326/ 0003-4819-43-4-876.
18. Lantsberg L, Rosenzweig V. Pneumomediastinum causing pneumoperitoneum. Chest 1992; 101(4): 1176. doi: 10.1378/ chest.101.4.1176.
19. Hillman KM. Pneumoperitoneum – a review. Crit Care Med 1982; 10(7): 476 – 481. doi: 10.1097/ 00003246-198207000-00015.
20. Glauser FL, Bartlett RH. Pneumoperitoneum in association with pneumothorax. Chest 1974; 66(5): 536 – 540. doi: 10.1378/ chest.66.5.536.
21. Rushmer RF. The nature of intraperitoneal and intrarectal pressures. Am J Physiol 1946; 147 : 242 – 249. doi: 10.1152/ ajplegacy.1946.147.2.242.
22. Grosfeld JL et al. Hemodynamic and manometric observations in experimental air-block syndrome. J Pediatr Surg 1971; 6(3): 339 – 344. doi: 10.1016/ 0022-3468(71)90476-3.
23. Rajakumar C, Al-Atrache B, Tizio S et al. When air strikes: a pregnant patient’s surprising encounter with pneumoperitoneum. Cureus 2025; 17(2): e78517. doi: 10.7759/ cureus.78517.
24. Shuto S, Naka M, Konishi C et al. Three cases of intra-abdominal free air onset associated with COPD treated conservatively. Clin Case Rep 2020; 8(3): 428 – 432. doi: 10.1002/ ccr3.2687.
25. Sturgeon JP, Collard BR, Patel AK et al. An unusual case of abdominal distension: pneumoperitoneum secondary to pneumomediastinum in a patient with chronic obstructive pulmonary disease. BMJ Case Rep 2012; 2012: bcr2012006969. doi: 10.1136/ bcr – 2012 – 006969.
26. Dabsha A, Escurra MF, Aboud A et al. Not all free air needs a scalpel: a case of spontaneous pneumoperitoneum in a patient with asthma. Cureus 2025; 17(5): e84398. doi: 10.7759/ cureus.84398.
27. Sandler CM, Libshitz HI, Marks G et al. Pneumoperitoneum, pneumomediastinum and pneumopericardium following dental extraction. Radiology 1975; 115(3): 539 – 540. doi: 10.1148/ 15.3.539.
28. Jash DK. An unusual complication during adeno-tonsillectomy. J Laryngol Otol 1973; 87(2): 191 – 194. doi: 10.1017/ s0022215100076799.
29. Scalise P, Mantarro A, Pancrazi F et al. Computed tomography colonography for the practicing radiologist: a review of current recommendations on methodology and clinical indications. World J Radiol 2016; 8(5): 472 – 483. doi: 10.4329/ wjr.v8.i5.472.
30. Bunni J, Bryson PJ, Higgs SM et al. Abdominal compartment syndrome caused by tension pneumoperitoneum in a scuba diver. Ann R Coll Surg Engl 2012; 94(8): e237 – e239. doi: 10.1308/ 003588412X133 73405385773.
31. Tschopp S, Keel M, Schmutz J et al. Abdominal compartment syndrome after scuba diving. Intensive Care Med 2005; 31(11): 1595. doi: 10.1007/ s00134-005-2756-4.
32. Molenat FA, Boussuges AH. Rupture of the stomach complicating diving accidents. Undersea Hyperb Med 1995; 22(1): 87 – 96.
33. Titu LV, Laden G, Purdy GM et al. Gastric barotrauma in a scuba diver: report of a case. Surg Today 2003; 33(4): 299 – 301. doi: 10.1007/ s005950300067.
34. Azzaroli F, Turco L, Ceroni L et al. Pneumatosis cystoides intestinalis. World J Gastroenterol 2011; 17(44): 4932 – 4936. doi: 10.3748/ wjg.v17.i44.4932.
35. Gazzaniga G, Villa F, Tosi F et al. Pneumatosis intestinalis induced by anticancer treatment: a systematic review. Cancers (Basel) 2022; 14(7): 1666. doi: 10.3390/ cancers14071666.
36. Wolloch Y, Dintsman M, Weiss A et al. Pneumatosis cystoides intestinalis of adulthood. Arch Surg 1972; 105(5): 723–726. doi: 10.1001/archsurg.1972.04180110046012.
37. Longo WE, Ballantyne GH, Graham AJ et al. Pneumatosis cystoides intestinalis. Presen-tation as an acute abdomen. J Clin Gastro-enterol 1987; 9(5): 571 – 573. doi: 10.1097/ 00004836-198710000-00019.
38. Chou FF, Sheen-Chen SM, Lee TY. Rupture of pyogenic liver abscess. Am J Gastroenterol 1995; 90(5): 767 – 770.
39. Qian Y, Wong CC, Lai S et al. A retrospective study of pyogenic liver abscess focusing on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen in China from 1994 to 2015. Sci Rep 2016; 6 : 38587. doi: 10.1038/ srep38587.
40. Lee HL, Lee, HC, Guo HR et al. Clinical significance and mechanism of gas formation of pyogenic liver abscess due to Klebsiella pneumoniae. J Clin Microbiol 2004; 42(6): 2783 – 2785. doi: 10.1128/ JCM.42.6.2783-2785.2004.
41. Lederman ER, Crum NF. Pyogenic liver abscess with a focus on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen: an emerging disease with unique clinical characteristics. Am J Gastroenterol 2005; 100(2): 322 – 331. doi: 10.1111/ j. 1572-0241.2005.40310.x.
42. Westh H, Reines E, Skibsted L et al. Splenic abscesses: a review of 20 cases. Scand J Infect Dis 1990; 22(5): 569 – 573. doi: 10.3109/ 00365549009027098.
43. Chang KC, Chuah SK, Changchien CS et al. Clinical characteristics and prognostic factors of splenic abscess: a review of 67 cases in a single medical center of Taiwan. World J Gastroenterol 2006; 12(3): 460 – 464. doi: 10.3748/ wjg.v12.i3.460.
44. Hung SK, Ng CJ, Kuo CF et al. Comparison of the Mortality in Emergency Department Sepsis Score, Modified Early Warning Score, Rapid Emergency Medicine Score and Rapid Acute Physiology Score for predicting the outcomes of adult splenic abscess patients in the emergency department. PLoS One 2017;12(11): e0187495. doi: 10.1371/ journal.pone.0187495.
45. Kawahara N, Kojima M, Morishita K. Pneumoperitoneum caused by a ruptured splenic abscess mimicking gastrointestinal perforation: a case report. Surg Case Rep 2025; 11(1): 24-0098. doi: 10.70352/ scrj. cr.24-0098.
46. Thomsen RW, Schoonen WM, Farkas DK et al. Risk for hospital contact with infection in patients with splenectomy: a population--based cohort study. Ann Intern Med 2009; 151(8): 546 – 555. doi: 10.7326/ 0003-4819-151-8-200910200-00008.
47. Narra RK, Jehendran MV. Ruptured splenic abscess causing pneumoperitoneum: a rare cause revisited. BMJ Case Rep 2015; 2015: bcr2014209055. doi: 10.1136/ bcr-2014-209055.
48. Braat MN, Hueting WE, Hazebroek EJ. Pneumoperitoneum secondary to a ruptured splenic abscess. Intern Emerg Med 2009; 4(4): 349 – 351. doi: 10.1007/ s11739-009-0253-4.
49. London NJ, Bailey RG, Hall AW. Spontaneous benign pneumoperitoneum complicating scleroderma in the absence of pneumatosis cystoides intestinalis. Postgrad Med J 1990; 66(771): 61 – 62. doi: 10.1136/ pgmj. 66.771.61.
50. Weston S, Thumshirn M, Wiste J et al. Clinical and upper gastrointestinal motility features in systemic sclerosis and related disorders. Am J Gastroenterol 1998; 93(7): 1085 – 1089. doi: 10.1111/ j. 1572-0241.1998.00334.x.
51. Han BG, Lee JM, Yang JW et al. Pneumatosis intestinalis associated with immune-suppressive agents in a case of minimal change disease. Yonsei Med J 2002; 43(5): 686 – 689. doi: 10.3349/ ymj. 2002.43.5.686.
52. Naiditch JA, Duerst R, Pillai S et al. Nonoperative management of pneumatosis intestinalis and pneumoperitoneum in a patient with acute lymphoblastic leukemia: case report and review of the literature Eur J Pediatr Surg 2010; 20(6): 426 – 429. doi: 10.1055/ s-0030-1254148.
53. Martínez-Garza PA, Hermosillo-Cornejo DG, López-Almanza PX et al. Spontaneous pneumoperitoneum in the absence of visceral perforation in a patient with systemic sclerosis: a case report. Cir Cir 2024; 92(2): 271–275. doi: 10.24875/CIRU.22000182.
54. Vischio J, Matlyuk-Urman Z, Lakshminarayanan S. Benign spontaneous pneumoperitoneum in systemic sclerosis. J Clin Rheumatolv 2010; 16(8): 379 – 381. doi: 10.1097/ RHU.0b013e3181ffeb49.
55. Koysombat K, Capanna MV, Stafford Net al. Combination therapy for systemic sclerosis-associated pneumatosis intestinalis. BMJ Case Rep 2018; 2018: bcr2018225068. doi: 10.1136/ bcr-2018-225068.
56. Sakaguchi T, Kotsuka M, Yamamichi Ket al. Management of incidentally detected idiopathic pneumoperitoneum: a case report and literature review. Int J Surg Case Rep 2021; 87 : 106463. doi: 10.1016/ j. ijscr.2021.106463.
57. Dilbil M, Erbasan F, Aslan B et al. Pneumomediastinum, pneumatosis intestinalis and pneumoperitoneum in a patient with polymyositis: case-based review. Rheumatol Int 2023; 43(4): 771 – 776. doi: 10.1007/ s00296-022-05205-1.
58. Papp JP, Sullivan BH Jr. Spontaneous pneumoperitoneum without peritonitis; report of a case. Cleve Clin Q 1965; 32 : 149 – 155. doi: 10.3949/ ccjm.32.3.149.
59. Milev OG, Nikolov PC. Non-perforation tension pneumoperitoneum resulting from primary non-aerobic bacterial peritonitis in a previously healthy middle-aged man: a case report. J Med Case Rep 2016; 10 : 163. doi: 10.1186/ s13256-016-0945-0.
60. Woelfel GF, Hansbrough JF. Spontaneous bacterial peritonitis and pneumoperitoneum. A false surgical emergency. JAMA 1983; 249(7): 921 – 922.
61. Swamy AP, Mangla JC, May A et al. Spon-taneous bacterial peritonitis presentingas a perforated viscus. J Clin Gastroenterol 1981; 3(1): 79 – 81. doi: 10.1097/ 00004836-198103000-00016.
62. Hovelius L. Pneumocholecystitis. An uncommon cause of pneumoperitoneum. A case report. Acta Chir Scand 1973; 139(4): 410 – 413.
63. Bourne MH, Watson RC, Carmichael SW. Pneumoperitoneum as a complication of carbon dioxide knee arthroscopy. a case report. Am J Sports Med 1993; 21(4): 623 – 625. doi: 10.1177/ 036354659302100424.
64. Shamohammadi M, Mazraeh M, Tayebi A et al. Ozone therapy--associated pneumoperitoneum in a patient with low back pain: a case report. Int J Surg Case Rep 2025; 130 : 111289. doi: 10.1016/ j. ijscr.2025.111289.
65. Mokbul, Mobin Ibne et al. Not your typical abdominal pain: Case report of a fisherman presenting to the trauma & emergency surgery department with intestinal perforation due to an eel fish. Int J Surg Case Rep 2025; 130 : 111289. doi: 10.1016/ j. ijscr.2025.111289.
66. Jacobs VR, Mundhenke C, Maass N et al. Sexual activity as cause for non-surgical pneumoperitoneum. JSLS 2000; 4(4): 297 – 300.
67. Lovecek M, Herman J, Svach I et al. Postcoital pneumoperitoneum after hysterectomy. Surg Endosc 2001; 15(1): 98. doi: 10.1007/ s004640042000.
68. Thomas JW, Buckley CJ 2nd. Traumatic pneumoperitoneum after vaginal intercourse. Pediatr Emerg Care 2020; 36(5): e301 – e303. doi: 10.1097/ PEC.0000000000002096.
69. Aronson ME, Nelson PK. Fatal air embolism in pregnancy resulting from an unusual sexual act. Obstet Gynecol 1967; 30(1): 127 – 130.
70. Varon J, Laufer MD, Sternbach GL. Recurrent pneumoperitoneum following vaginal insufflation. Am J Emerg Med 1991; 9(5): 447 – 448. doi: 10.1016/ 0735-6757(91)90211-2.
71. Azimi-Ghomi O, Ovakimyan V, Brummond D et al. Jacuzzi-Induced pneumoperitoneum: case report and literature review. HCA Healthc J Med 2021; 2(6): 401 – 405. doi: 10.36518/ 2689-0216.1263.
72. Lozman HH, Newman AJ. Spontaneous pneumoperitoneum occurring during postpartum exercises in the knee-chest position. Am J Obstet Gynecol 1956; 72(4): 903 – 905. doi: 10.1016/ 0002-9378(56)90181-8.
73. Cass LJ, Dow EC, Brooks JR. Pneumoperitoneum following pelvic examination. Am J Gastroenterol 1966; 45(3): 209 – 211.
74. Wright AR. Spontaneous pneumoperitoneum. AMA Arch Surg 1959; 78(3): 500 – 502. doi: 10.1001/ archsurg.1959.04320030144025.
75. Loughead JR. Pneumoperitoneum. Gastroenterology 1950; 15(3): 458–464.
76. Fredrikson H. A case of pneumoperitoneum. Acta Obstet Gynecol Scand 1956; 35(4): 568 – 575. doi: 10.3109/ 00016345609155725.
77. Hirashima K, Date K, Nagaro H et al. Pneumoperitoneum due to ruptured tubo-ovarian abscess. ANZ J Surg 2021; 91(1 – 2): 204 – 205. doi: 10.1111/ ans.16075.
78. Chang CC, Hsieh YY, Tsai HD et al. Tubo-ovarian abscess presenting as pneumoperitoneum. J Assist Reprod Genet 2002; 19(1): 42 – 43. doi: 10.1023/ a:1014014807676.
79. Grewal JS, Mayer S, Beaty J et al. A rare case of spontaneous idiopathic pneumoperitoneum presenting as abdominal pain. Cureus 2021; 13(5): e15158. doi: 10.7759/ cureus.15158.
80. Sambursky JA, Kumar S, Orban M et al. Non--surgical pneumoperitoneum in the setting of gram-negative sepsis. Cureus 2018; 10(4): e2493. doi: 10.7759/ cureus.2493.
81. Andreone P, L‘Heureux P, Strate PG. An unusual cause of massive non-surgical pneumoperitoneum: case report. J Trauma 1989; 29(9): 1286 – 1288. doi: 10.1097/ 00005373-198909000-00019.
82. Uva JL. Spontaneous pneumothoraces, pneumomediastinum, and pneumoperitoneum: consequences of smoking crack cocaine. Pediatr Emerg Care 1997; 13(1): 24 – 26. doi: 10.1097/ 00006565-199702000-00008.
83. Tuveri M, Borsezio V, Melis G et al. Pneumoperitoneum: is exploratory laparotomy always indicated? Chir Ital 2006; 58(5): 611 – 618.
84. Tani T, Shirai Y, Sasagawa M et al. Conservative management of idiopathic pneumoperitoneum masquerading as peritonitis: report of a case. Surg Today 1995; 25(3): 265 – 267. doi: 10.1007/ BF00311539.
85. Khan ZA, Novell JR. Conservative management of tension pneumoperitoneum. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84(3): 164 – 165.
86. Tanaka R, Kameyama H, Nagahashi M et al. Conservative treatment of idiopathic spontaneous pneumoperitoneum in a bedridden patient: a case report. Surg Case Rep 2015; 1(1): 69. doi: 10.1186/ s40792-015-0073-x.
87. Taylor R, Weakley FL, Sullivan BH Jr. Non-operative management of colonoscopic perforation with pneumoperitoneum. Gastrointest Endosc 1978; 24(3): 124 – 125. doi: 10.1016/ s0016-5107(78)73481-4.
88. Clements WD, Gunna BR, Archbold JA et al. Idiopathic spontaneous pneumoperitoneum – avoiding laparotomy – a case report. Ulster Med J 1996; 65(1): 84 – 86.
89. Honjo H, Kano N, Ota T et al. Laparoscopic exploration for idiopathic pneumoperitoneum: report of a case. J Abdom Emerg Med 2011; 31(3): 575 – 578. doi: 10.11231/ jaem.31.575.
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
