Authors: P. Horák; A. Erbenová; V. Bendová; M. Šnajdauf Authors‘ workplace: Chirurgická klinika 1. LF UK a FN Bulovka, PrahaIPVZ, Praha Published in: Rozhl. Chir., 2026, roč. 105, č. 5, s. 204-211. Category: Review doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2026204
Pneumoperitoneum představuje klinicky závažný a diagnosticky významný nález, který obvykle signalizuje perforaci dutého orgánu gastrointestinálního traktu. V oblasti horní části trávicího traktu je nejčastější příčinou pneumoperitonea perforace gastroduodena. V klinické praxi se však setkáváme i s méně častými příčinami, jako je perforace distálního jícnu, žlučníku nebo žlučových cest, a to na podkladě zánětlivého postižení, traumatu či iatrogenního poškození. Diagnostika je založena na kombinaci klinického vyšetření, zobrazovacích metod a doplňujících laboratorních parametrů. Prostý skiagram břicha vykazuje omezenou senzitivitu při detekci malého množství volného plynu v dutině břišní, a proto je v současnosti standardem CT vyšetření s podáním kontrastní látky. Léčba volné perforace gastrointestinálního traktu je primárně chirurgická, zatímco u vybraných forem pneumoperitonea lze indikovat konzervativní nebo endoskopický postup. Typ operačního výkonu závisí na postiženém orgánu, charakteru nálezu i celkovém stavu pacienta. Včasné rozpoznání stavu je zásadní pro zlepšení klinického výsledku a snížení morbidity i mortality pacientů.
diagnostika – terapie – pneumoperitoneum – horní část gastrointestinálního traktu
Pneumoperitoneum, definované jako přítomnost volného plynu v peritoneální dutině, představuje závažný klinický stav, který může být projevem širokého spektra patologických procesů – od život ohrožujících, vyžadujících urgentní chirurgickou intervenci, až po benigní příčiny se spontánní regresí.
Ve většině případů vzniká pneumoperitoneum v důsledku perforace dutého orgánu dutiny břišní. Přibližně u 90 % pacientů má tzv. chirurgickou příčinu. Nejčastěji se jedná o perforaci peptického vředu gastroduodena [1], dále o perforovanou divertikulitidu tlustého střeva, perforovanou appendicitidu, traumatické léze nebo iatrogenní poškození (periprocedurální nebo postprocedurální).
Mezi iatrogenní příčiny patří stavy po operacích s otevřením peritoneální dutiny (laparoskopických i otevřených) a po endoskopických výkonech (gastroskopie, kolonoskopie, polypektomie, založení perkutánní endoskopické gastrostomie – PEG, endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie – ERCP) [2]. Pneumoperitoneum v těchto situacích může představovat jak očekávaný pooperační nález, tak známku komplikace.
K méně častým příčinám patří perforace nádorů, divertiklů tenkého střeva, komplikace nespecifických střevních zánětů (např. toxické megakolon), střevní obstrukce, traumata a další stavy. Při vysokých ventilačních parametrech může umělá plicní ventilace vést k barotraumatu s průnikem vzduchu do dutiny břišní. Volný plyn může do peritoneální dutiny pronikat rovněž z jiných kompartmentů, např. při pneumotoraxu, pneumomediastinu nebo transvaginálně (přes dělohu a vejcovody) [3]. Spontánní (idiopatické) pneumoperitoneum je velmi vzácnou klinickou jednotkou.
V tomto sdělení se dále zaměřujeme na pneumoperitoneum vznikající jako následek perforace horního zažívacího traktu.
Včasná a přesná diagnostika umožňuje optimalizovat další postup, v některých případech předejít zbytečné operační revizi a tím snížit morbiditu i mortalitu pacientů.
Rozsah literární rešerše vycházel ze zadání editora tohoto čísla a z koncepce sdělení zaměřeného především na častější příčiny pneumoperitonea při onemocněních horní části gastrointestinálního traktu (GIT). Vzácnější etiologie, vč. pooperačního pneumoperitonea, jsou předmětem samostatných sdělení.
K získání přehledu literatury byla v první fázi použita databáze MEDLINE prostřednictvím portálu PubMed. Vyhledávání proběhlo pomocí dotazu „pneumoperitoneum [Mesh] AND gastrointestinal tract [Mesh] AND perforat*“, English, 10 let, s výsledkem 43 publikací. Následně byl vyhledávací dotaz rozšířen na „pneumoperitoneum [Mesh] AND perforat*“, English, 10 let, což vedlo k identifikaci 49 publikací.
Pro rozšíření spektra zdrojů bylo vyhledávání dále specifikováno dle jednotlivých orgánů horní části GIT. Dotaz „pneumoperitoneum AND esophagus“ poskytl 138 výsledků. Pomocí dotazu „pneumoperitoneum AND stomach“, English, 40 let, bylo nalezeno 525 publikací, dotaz „pneumoperitoneum AND duodenum“, English, 40 let, vedl k identifikaci 104 publikací a dotaz „pneumoperitoneum AND gall bladder“, English, 40 let, k celkovému počtu 204 výsledků. Výběr literatury probíhal ve dvou fázích – nejprve na základě názvu a abstraktu, následně na základě plného textu. Selekce byla provedena nezávisle dvěma hodnotiteli, přičemž případné neshody byly řešeny konzultací s třetím hodnotitelem. Ve vyhledané literatuře převažují práce s nižší úrovní vědeckých důkazů. Systematické reviews a metaanalýzy byly nalezeny pouze v omezeném počtu a tématu práce se věnovaly spíše okrajově. Z tohoto důvodu byla zvolena forma přehledového článku bez kvantitativní analýzy dat. První část sdělení pojednává o obecných zásadách péče o pacienty s pneumoperitoneem při onemocněních a traumatech horní části GIT. Druhá část se zaměřuje na jednotlivé orgány horního GIT a s nimi související klinické situace.
Diagnostika pneumoperitonea je založena na kombinaci klinického vyšetření a zobrazovacích metod. Nedílnou součástí vstupního vyšetření je pečlivý odběr anamnézy se zaměřením na recentní trauma, proběhlou instrumentaci (např. zavedení nazogastrické sondy, endoskopické vyšetření) a předchozí operační výkony. Náhlý vznik intenzivní bolesti v časové souvislosti s invazivním výkonem představuje alarmující symptom.
Anamnestické údaje by měly zahrnovat rovněž informace o možném požití cizího tělesa, malignitě a komorbiditách, zejména vředové chorobě gastroduodena či užívání rizikové medikace (glukokortikoidy, nesteroidní antirevmatika). Zvláštní pozornost je nutná u pacientů léčených imunosupresivy, u nichž mohou být klinické projevy minimální nebo atypické.
Klinický obraz se liší podle etiologie a charakteru perforace, zejména podle toho, zda se jedná o perforaci volnou nebo krytou. Volná perforace je typicky provázena známkami peritonitidy – náhlou bolestí břicha, peritoneálním drážděním, poruchou pasáže a postupným zhoršováním celkového stavu s rozvojem sepse. Krytá perforace může mít mírnější nebo minimální symptomatologii [4].
Bolest je dominantním příznakem volných perforací. V počáteční fázi bývá často přesně lokalizovaná, následně však dochází k jejímu rozptýlení nebo přechodnému ústupu v důsledku dekomprese postiženého orgánu. Tento efekt je pouze dočasný a s pokračující kontaminací dutiny břišní se rozvíjí difuzní peritoneální bolest.
Perforace orgánů v oblasti hypochondrií může dráždit bránici a způsobovat bolest s propagací do ramene. Při retroperitoneální lokalizaci perforace bývají projevy méně výrazné a dominovat může bolest zad. Perforace žaludku vede k náhle vzniklé intenzivní bolesti způsobené chemickým drážděním peritonea kyselým obsahem.
Akumulace volného plynu v dutině břišní může vést ke snížení žilního návratu a respirační kompromitaci vlivem elevace bránice. V extrémních případech se může rozvinout tenzní pneumoperitoneum nebo abdominální kompartment syndrom [5].
Rozsah klinických projevů závisí také na délce trvání příhody, věku a komorbiditách pacienta [4]. U starších, křehkých nebo imunokompromitovaných pacientů může být schopnost lokalizace infekce snížena, což vede k rychlejší generalizaci peritonitidy a rozvoji sepse. Pacienti mohou být afebrilní, hemodynamicky nestabilní a s alterací vědomí, přičemž se mohou objevit projevy orgánové dysfunkce, např. akutní renální selhávání, respirační insuficience nebo koagulační poruchy.
Včasná diagnostika a adekvátní terapeutický zásah představují zásadní faktory ovlivňující prognózu pacientů s akutní peritonitidou a abdominální sepsí.
Anamnéza a fyzikální vyšetření představují základní diagnostické nástroje, jejich senzitivita je však omezená, a proto je k potvrzení pneumoperitonea nutné využití zobrazovacích metod.
Prostý rentgenový snímek břicha (skiagram) je tradiční základní vyšetření umožňující průkaz volného plynu v dutině břišní. Negativní nález však diagnózu pneumoperitonea nevylučuje. Udávaná senzitivita prostého snímku při detekci extraluminálního plynu se pohybuje mezi 50 a 70 % [6 – 9].
Radiologické známky pneumoperitonea závisí na lokalizaci plynu i poloze vyšetřovaného pacienta. U stojícího pacienta bývá volný plyn patrný subfrenicky, při poloze na pravém boku nad játry a při poloze na levém boku nad slezinou. V supinační poloze lze pozorovat tzv. football sign. Dalším popisovaným znakem je cupola sign, tedy akumulace plynu pod bránicí v oblasti dolní hrudní páteře [10]. Riglerův příznak (double wall sign) představuje současné zobrazení vnitřní i zevní kontury střevní stěny. Psoatický znak odpovídá vzduchu lemujícímu musculus psoas major v retroperitoneu a příznak urachu znamená přítomnost plynu podél ligamentum umbilicale medianum.
Menší množství plynu nemusí být na rentgenovém snímku patrné. Metodou volby je proto CT vyšetření, které má vyšší senzitivitu a současně umožňuje diferenciální diagnostiku příčin pneumoperitonea.
Mezi stavy imitující pneumoperitoneum patří např. Chilaiditiho syndrom, tedy interpozice střeva mezi játra a bránici, nebo bazální plicní atelektáza [11].
U pacientů s podezřením na perforaci GIT je doporučeno podání intravenózní kontrastní látky. Perorální kontrast není rutinně indikován, avšak při podezření na pooperační či postintervenční komplikaci (např. anastomotický leak, mezikličkový absces nebo perforaci po endoskopickém výkonu) může poskytnout doplňující informace. V těchto případech je vzhledem k riziku baryové peritonitidy preferována vodná kontrastní látka.
Přítomnost volného plynu časně po operaci nemusí být patologická. Přibližně 40 % pacientů má 24 hod po laparoskopickém výkonu pneumoperitoneum širší než 2 cm [12,13]. Oxid uhličitý používaný k insuflaci dutiny břišní se vstřebává rychleji než vzduch, a proto pneumoperitoneum po laparoskopii obvykle vymizí dříve. Po otevřených operacích může přetrvávat několik dní, vzácně i déle než týden [14].
Další zobrazovací modality nejsou v akutní diagnostice běžně využívány. Ultrazvuk může v některých situacích umožnit detekci pneumoperitonea u lůžka pacienta [15,16], magnetická rezonance je pro akutní diagnostiku limitována časovou náročností a dostupností [17].
V diagnostice perforací jícnu, zejména iatrogenních, má významné postavení endoskopie, která zároveň umožňuje terapeutický zásah.
Doplňkovou metodou, zejména při podezření na únik střevního obsahu do drénu v pooperačním období, může být podání barviva perorálně, nazogastrickou sondou nebo jiným vstupem.
Laboratorní vyšetření mají v diagnostice pneumoperitonea podpůrný charakter. Typicky nacházíme známky zánětu, zejména leukocytózu a elevaci CRP či prokalcitoninu. Mohou být přítomny minerálové dysbalance (např. hyponatremie, hypokalemie) a v případě perforace také metabolická acidóza.
Při perforaci horní části GIT v blízkosti jater lze pozorovat elevaci jaterních enzymů, obdobně jako u septických stavů při hypoperfuzi jater. Sérové hladiny amyláz mohou být zvýšené u pacientů s perforací střeva v důsledku jejich vstřebávání ze střevního lumen [18], případně u pacientů s pankreatitidou.
U pacientů s břišním drénem lze při podezření na specifickou pooperační komplikaci vyšetřit také obsah drénu. U benigních forem pneumoperitonea mohou laboratorní parametry zůstávat v normě.
Bolesti břicha jsou častým klinickým symptomem a jejich etiologie není vždy spojena s perforací GIT. Nechirurgické pneumoperitoneum je popisováno přibližně v 10 % případů [19].
Možnými příčinami jsou např. barotrauma při umělé plicní ventilaci s kontinuálním pozitivním tlakem na konci exspiria, vaginální instrumentace, peritoneální dialýza nebo paracentéza [20]. Pneumoperitoneum může být rovněž detekováno po některých endoskopických výkonech – např. po zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie, kde byl volný plyn popsán až u 12 % pacientů vyšetřených zobrazovací metodou do 5 dnů od výkonu [21].
Specifickou situací je bakteriální peritonitida, která může být rovněž spojena s obrazem pneumoperitonea [22]. Tento stav je nutné pečlivě odlišit zejména u pacientů s jaterní cirhózou, u nichž je explorativní laparotomie spojena až s 80% mortalitou [23].
Rozlišení chirurgické a nechirurgické (benigní) etiologie pneumoperitonea je zásadní pro volbu dalšího terapeutického postupu.
Zatímco chirurgické formy obvykle vyžadují urgentní operační revizi, nechirurgické příčiny lze často zvládnout konzervativně, pokud nejsou přítomny známky peritoneálního dráždění, sepse nebo hemodynamické nestability [24].
Základní léčebná opatření u pacientů s gastrointestinální perforací zahrnují tekutinovou resuscitaci, vyloučení per os příjmu, adekvátní analgezii a časné podání širokospektrých antibiotik. Rutinní podání antimykotik není doporučeno. Při podezření na peptickou perforaci horní části GIT je vhodné intravenózní podání inhibitorů protonové pumpy.
Cílem chirurgické léčby je kontrola zdroje kontaminace dutiny břišní a ošetření místa perforace. Chirurgická intervence je indikována zejména u pacientů se známkami volné perforace dutého orgánu, generalizované peritonitidy, septického šoku nebo hemodynamické nestability. V diagnosticky nejasných případech lze provést laparoskopickou exploraci jako alternativu k laparotomii [25 – 27].
Při podezření na tenzní pneumoperitoneum (výrazná distenze břicha, zhoršení ventilačních funkcí, hypotenze nebo šokový stav) může být ve výjimečných případech perkutánní dekomprese jehlou život zachraňujícím výkonem před definitivním chirurgickým ošetřením.
U perforací vzniklých při endoskopických výkonech (např. endoskopická submukózní disekce – ESD, perorální endoskopická myotomie – POEM) lze zvážit endoskopické ošetření defektu. Při podezření na iatrogenní perforaci doporučuje ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) pečlivou monitoraci a obrazovou dokumentaci, ideálně doplněnou CT vyšetřením k upřesnění rozsahu nálezu [28].
Perforace jícnu představuje vzácnou, avšak život ohrožující klinickou jednotku s vysokou mortalitou při pozdním stanovení diagnózy. Nejčastější příčinou je iatrogenní léze, zejména jako komplikace endoskopických výkonů, jako jsou již zmíněné ESD, POEM nebo submukózní tunelová resekce (submucosal tunneling endoscopic resection – STER).
Riziko perforace je vyšší u endoskopických výkonů na jícnu než u výkonů na žaludku, což souvisí s tenčí stěnou jícnu, absencí vrstvy serózy v hrudním úseku a s jeho pohyby při dýchání a srdeční akci v omezeném prostoru mediastina. U jícnové ESD dosahuje incidence perforace dle dostupných zdrojů až 10,7 %, zatímco u ESD žaludku se udává pouze 1,2 – 5,2 %.
Perforace může vzniknout i jako komplikace zavedení jícnového stentu, zejména u maligních lézí, přičemž riziko se uvádí přibližně 2 %. Riziko iatrogenní perforace při dilataci jícnu (např. u stenóz maligních či posttraumatických) je dle ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) až 10 %. Kromě mechanického poškození může být příčinou také barotrauma při vysokotlaké insuflaci.
Vzácněji se jedná o spontánní perforaci jícnu při prudkém zvracení (Boerhaaveho syndrom), která tvoří přibližně 15 % případů. Perforaci může způsobit rovněž požití cizího tělesa, zejména kosti. Pneumoperitoneum je v těchto případech méně časté. Přibližně 9 % perforací jícnu je způsobeno traumatem, nejčastěji vysokoenergetickými úrazy v rámci polytraumatu. Vzácně může vzniknout také jako komplikace kardiopulmonální resuscitace nebo u pacienta na umělé plicní ventilaci.
Variabilita klinických projevů a relativní vzácnost onemocnění činí perforaci jícnu diagnostickou i terapeutickou výzvou. Klinický obraz závisí na anatomické lokalizaci perforace.
Cervikální perforace se nejčastěji manifestuje bolestí v krku, která může být doprovázena dysfonií, dysfagií, chrapotem nebo subkutánním emfyzémem krku. V této lokalizaci jsou systémové příznaky (např. febrilie či tachykardie) méně časté.
Naopak perforace hrudního jícnu je obvykle provázena náhle vzniklou prudkou bolestí na hrudi s propagací do zad nebo levého ramene a může imitovat akutní koronární syndrom. Přibližně u čtvrtiny pacientů je bolest doprovázena zvracením a dušností – tzv. Macklerova triáda.
Perforace distálního jícnu může být spojena jak s pneumomediastinem, tak s pneumoperitoneem. Plyn a kontaminace pronikají transhiatálně do dutiny břišní a pneumomediastinum nemusí být vždy na zobrazovacích metodách patrné. Perforace distálního jícnu tak může být zaměněna za perforaci gastroduodena [29].
Při intraabdominální perforaci dominuje bolest v epigastriu se známkami peritoneálního dráždění, případně s příznaky krvácení do horního GIT (hematemeza, meléna).
Perforace jícnu je pro pacienta život ohrožujícím stavem a včasná detekce spolu s následnou intervencí zásadně ovlivňují prognózu. Zpoždění diagnózy o více než 24 hod od vzniku perforace vede k přibližně dvojnásobnému nárůstu celkové mortality z 14 na 27 % [30].
Perforaci vzniklou během endoskopického výkonu často diagnostikuje již samotný endoskopista. V ostatních případech je metodou volby CT vyšetření s kontrastní látkou. Mezi typické CT známky patří segmentální ztluštění stěny, fokální defekt stěny a extraluminální bubliny vzduchu v blízkosti jícnu. Při nejednoznačném nálezu lze doplnit kontrastní ezofagogram nebo endoskopické vyšetření.
Nízká incidence perforací jícnu vede často k diagnostickému zpoždění, zejména u spontánních ruptur, kdy na tuto akutní příhodu nemusí být primárně pomýšleno. Pacienti bývají vyšetřováni s podezřením na jiná onemocnění, např. pneumonii, empyém hrudníku, vředovou chorobu gastroduodena, volvulus žaludku, brániční herniaci, pneumotorax, akutní infarkt myokardu nebo disekci aorty.
Definitivní léčba perforace závisí na etiologii, lokalizaci defektu a celkovém stavu pacienta. Konzervativní léčba zahrnuje vyloučení per os příjmu, podávání širokospektrých antibiotik, intravenózní tekutinovou resuscitaci a monitoraci vitálních funkcí, klinického stavu a laboratorních parametrů na jednotce intenzivní péče. U rizikových pacientů je doporučena antimykotická profylaxe.
Perforace vzniklé při endoskopické proceduře lze ve většině případů ošetřit endoskopicky, např. pomocí klipů, stentů, endoskopické sutury nebo vakuové terapie (EVAC/ EVT). Endoskopický uzávěr je možný u časně diagnostikovaných stabilních pacientů při defektech do 10 – 20 mm; v ostatních případech je indikována chirurgická revize.
Konzervativní postup je vyhrazen pacientům ve stabilizovaném stavu bez známek systémové zánětlivé odpovědi, s malým časně diagnostikovaným defektem bez kolekcí v peritoneální nebo pleurální dutině.
Tato práce se zaměřuje na pneumoperitoneum jako projev perforace distálního jícnu, proto není dále rozváděn management perforací krční a hrudní části jícnu. Konzervativní postup u perforací jícnu s propagací do dutiny břišní je výjimečný, nicméně v literatuře jsou popsány kazuistiky zvládnuté bez chirurgické intervence – např. perforace subkarinální části jícnu po endoskopické stentáži maligního tumoru řešená pouze jehlovou dekompresí [31].
U hemodynamicky nestabilních pacientů, při známkách peritonitidy, selhání konzervativní nebo endoskopické léčby nebo při větších lézích je indikována primárně chirurgická léčba.
U nestabilních pacientů s perforací distálního intraabdominálního jícnu je preferován přístup z horní střední laparotomie (u stabilních pacientů lze zvážit laparoskopickou revizi).
Preferovaným výkonem je primární dvouvrstevná sutura, pokud jsou okraje defektu vitální. Suturu lze „pojistit“ překrytím fundem žaludku (Thal patch), případně využít přední parciální (Dorovu) fundoplikaci, omentální nebo diafragmatickou záplatu. Překrytí sutury fundem žaludku se ukázalo jako efektivní i u déletrvajících perforací [32]. Výkon bývá doplněn založením výživné jejunostomie a dekompresí žaludku nazogastrickou sondou.
Pokud není primární sutura možná, volí se alternativní, často kombinované postupy zahrnující T-drenáž jícnu, endoskopickou stentáž nebo endoluminální vakuovou terapii s laváží a drenáží dutiny břišní. Akutní resekční výkony na jícnu jsou vzácné [33].
Navzdory pokroku v diagnostice i terapii zůstává perforace jícnu závažným stavem s vysokou mortalitou, zejména při pozdní detekci, při perforaci hrudního jícnu, maligní etiologii nebo spontánní ruptuře. Mortalita významně stoupá (z 10 na 40 %) při řešení později než 24 hod od vzniku perforace [29]. Obecně je chirurgická léčba spojena s nižší mortalitou, ale vyšší morbiditou ve srovnání s konzervativním nebo endoskopickým postupem.
Vředová choroba je nejčastější příčinou perforace gastroduodena. Přestože jsou inhibitory protonové pumpy rutinně využívány v léčbě vředové choroby, incidence perforace zůstává relativně vysoká [34 – 35] a vyskytuje se u 2 – 14 % pacientů s vředovou chorobou gastroduodena [36].
Mezi další příčiny pneumoperitonea v oblasti gastroduodena patří iatrogenní poškození, trauma [37 – 39], pozření cizího tělesa [40], neoplazie [41], perforovaný duodenální divertikl nebo tuberkulóza [42]. Byla popsána také perforace žaludku při kardiopulmonální resuscitaci [38].
Divertikly duodena jsou poměrně časté (až 32 % v pitvách nebo ERCP kohortách) [43], komplikace v podobě perforace je však velmi vzácné. Ještě vzácnější je perforace do volné dutiny břišní vzhledem k tomu, že většina duodenálních divertiklů je lokalizována retroperitoneálně. Příčinou perforace divertiklu může být vředová choroba, zánět stěny, enterolit či bezoár, cizí těleso, trauma nebo iatrogenní poškození [44].
Perforovaný žaludeční vřed je zatížen vyšší mortalitou než perforace duodenální [45]. Nejčastěji se vyskytují prepylorické perforace žaludku, následované perforovanými vředy bulbu duodena [46].
Typicky dominuje klasická triáda – náhle vzniklá abdominální bolest, tachykardie a rigidita břišní stěny.
Zásadní je odběr osobní anamnézy se zaměřením na medikaci (zejména nesteroidní antirevmatika a kortikosteroidy) a návyky pacienta (kouření, abúzus alkoholu [47]). U všech pacientů s žaludečním vředem je indikováno testování na přítomnost infekce Helicobacter pylori.
CT vyšetření je metodou volby při negativním prostém snímku nebo při potřebě přesnější diferenciální diagnostiky. Perforace duodenálního divertiklu je extrémně vzácná, ale život ohrožující; diagnózu lze CT vyšetřením potvrdit, pokud na ni pomýšlíme.
Perforace peptického vředu představuje náhlou příhodu břišní vyžadující bezprostřední reakci a ve většině případů urgentní chirurgický zákrok. Opoždění operace je negativním prognostickým faktorem – každá hodina zpoždění zvyšuje mortalitu přibližně o 2,4 % [48].
Pacienti se signifikantním pneumoperitoneem, extraluminální extravazací kontrastní látky nebo příznaky peritonitidy by měli podstoupit chirurgickou revizi [49]. U selektovaných pacientů s krytou perforací potvrzenou kontrastním vyšetřením lze zvážit konzervativní postup.
Konzervativní léčba může být indikována také u některých perforací duodenálních divertiklů, zejména u starších polymorbidních nebo stabilních pacientů s malým krytým defektem. Terapie spočívá v podávání intravenózních širokospektrých antibiotik, vyloučení per os příjmu, zavedení nasogastrické sondy a observaci na JIP [45].
Nejčastějším chirurgickým výkonem u perforace peptického vředu gastroduodena je sutura perforace, případně doplněná omentoplastikou. Omentální záplata bez sutury (např. Graham patch nebo Cellan-Jones plastika) se používá, pokud není možné provést bezpečnou suturu v zánětlivě změněné tkáni. U perforace žaludku je doporučen odběr okrajů perforace k histologickému vyšetření.
Při extenzivním nálezu nebo nepříznivé lokalizaci může být výjimečně nutná resekce s rekonstrukcí typu Billroth II nebo Roux-Y, případně radikální výkon (subtotální či totální gastrektomie) při podezření na nádor. Je-li perforace dobře kryta omentem, lze zvolit pouze drenáž dutiny břišní. Drenáž se doporučuje také v případě, že zdroj perforace není při operaci nalezen.
Byly popsány případy ošetření perforace pouze fibrinovým lepidlem bez sutury, avšak s vyšší incidencí leaku a reoperací ve srovnání se suturou defektu [50].
Volba otevřeného nebo miniinvazivního přístupu závisí především na zkušenosti operačního týmu. U stabilních pacientů s perforací žaludku nebo duodena je doporučena laparoskopická revize a ošetření, zatímco otevřený přístup je vyhrazen zejména pro nestabilní pacienty [49]. Metaanalýza osmi klinických studií prokázala nižší riziko infekce a menší pooperační bolestivost po laparoskopickém výkonu při ostatních srovnatelných klinických výsledcích [51].
U rozsáhlejších perforací duodena může být nutná mobilizace dle Kochera k dosažení sutury bez napětí a její zesílení omentem k prevenci leaku.
Při perforaci duodenálního divertiklu je nejčastějším výkonem resekce divertiklu s dvouvrstevnou suturou a drenáží. Je nutné zohlednit blízkost Vaterovy papily a riziko poranění choledochu. Při výrazném zánětu nebo velkých defektech může být nutné doplnění bypassovou operací s exkluzí duodena z pasáže, např. konstrukcí gastrojejunoanastomózy [45], případně dalšími rekonstrukčními technikami.
V rámci damage control surgery může být u kriticky nemocných pacientů indikována pouze drenáž, např. duodenostomie [52].
Pneumoperitoneum vzniklé v souvislosti s onemocněním žlučníku nebo žlučových cest je vzácné a bývá popisováno převážně v kazuistikách. Příčinou může být akutní cholecystitida, ischemie stěny žlučníku nebo vzácnější zánětlivé postižení, např. emfyzematózní cholecystitida, kdy je zdrojem plynu Clostridium perfringens [53]. Další možností je stav po endoskopické instrumentaci ve žlučových cestách, kdy se často jedná o krytou nebo bezprostředně ošetřenou drobnou perforaci.
Perforace se typicky manifestuje náhle vzniklou intenzivní bolestí v pravém horním kvadrantu břicha, febriliemi a známkami peritoneálního dráždění. Může být přítomen ikterus a elevace jaterních enzymů. U emfyzematózní formy bývá průběh často fulminantní a mortalita dosahuje až 25 % [53].
Kromě známek pneumoperitonea lze zobrazit plyn ve stěně žlučníku. Pneumobilii (plyn v intrahepatálních žlučových cestách) je nutné odlišit od pneumoperitonea.
Volná perforace žlučníku vyžaduje urgentní chirurgickou revizi, obvykle ve formě cholecystektomie s laváží a drenáží dutiny břišní. Antibiotická terapie musí pokrýt gramnegativní i anaerobní flóru.
Poranění GIT jsou méně častá než poranění solidních orgánů dutiny břišní a častěji vznikají při penetrujícím než tupém mechanizmu. Často jsou součástí polytraumatu. Poranění žaludku je relativně vzácné vzhledem k jeho anatomické lokalizaci, incidence po tupém traumatu se udává do 1,7 % [54 – 55].
Pokud dojde k perforaci, bývá častější na přední stěně žaludku. Lačný žaludek je méně náchylný k ruptuře. Vzhledem k časté asociaci s dalšími závažnými poraněními je mortalita těchto pacientů až 66 % [55 – 57]. Poranění duodena bývá často spojeno s poraněním pankreatu a jeho management je komplexní.
Na gastrointestinální poranění je nutné pomýšlet již na základě mechanizmu úrazu. Pacient si stěžuje na bolest břicha a může být přítomna distenze i známky peritoneálního dráždění, avšak tyto příznaky jsou nespecifické [57].
U stabilních pacientů po tupém traumatu je metodou volby CT vyšetření [57, 58]. Metoda FAST není dostatečně senzitivní k detekci poranění GIT, pokud není přítomno větší množství volné tekutiny [59 – 61]. Laparoskopická explorace je bezpečná a efektivní diagnostická metoda, avšak není rutinní součástí vyšetření traumatického pacienta.
Terapie
Indikací k urgentní chirurgické exploraci je hemodynamická nestabilita, známky peritoneálního dráždění nebo patologický nález na zobrazovacích metodách. V některých případech se postup omezuje na damage control strategii s odložením definitivního výkonu [62].
Nestabilní pacienti a pacienti se sdruženými poraněními jsou indikováni k otevřené exploraci ze střední laparotomie. Je nutná revize všech kvadrantů dutiny břišní a otevření omentální burzy k vyšetření zadní stěny žaludku.
Izolované poranění duodena je vzácné. U hemodynamicky stabilního pacienta bez jiné indikace k operaci lze při pouhém hematomu postupovat konzervativně; většina hematomů spontánně regreduje, přibližně 10 % však vyžaduje chirurgickou dekompresi pro luminální obstrukci.
Pooperační pneumoperitoneum je po otevřených i laparoskopických výkonech obvykle fyziologickým nálezem. Literární údaje se liší, většina prací uvádí resorpci do jednoho týdne u více než poloviny pacientů. Popsány však byly i případy přetrvávání po kolektomii až 8 týdnů [63].
Wells et al. v metaanalýze z roku 2025 uvádějí střední objem pneumoperitonea 1. pooperační den 21 vs. 6 ml po týdnu [64]. Malgras et al. (2014) hodnotili výskyt pneumoperitonea na CT u 384 pacientů po laparotomii – nález byl přítomen u 85 % do 5. dne, u 41 % mezi 6. a 15. dnem a u 9,5 % po 15. dni [14].
Chapman et al. (2015) popsali výskyt v prvních 6 dnech u 53 %, 7. – 13. den u 41 %, 14. – 20. den u 23 % a 21. – 27. den u 13 % pacientů; po 30 dnech již nebyl přítomen. Přítomnost souvisela s drénem (p = 0,014), nikoli s věkem, pohlavím, BMI ani typem operace. Intervenci vyžadovalo 6 % pacientů, nejčastěji pro anastomotický leak [65].
Pneumoperitoneum představuje významný klinický nález s širokým spektrem možných příčin.
V klinické praxi je zásadní rozlišit chirurgickou a nechirurgickou etiologii, protože tento krok zásadně ovlivňuje další diagnostický i terapeutický postup a prognózu pacienta.
Rozvoj zobrazovacích metod, zejména CT, významně zvýšil diagnostickou senzitivitu a snížil počet zbytečných chirurgických revizí. Navzdory pokroku v diagnostice a terapii zůstává pneumoperitoneum potenciálně život ohrožujícím stavem, který vyžaduje včasnou a racionální diagnostiku i léčbu u každého jednotlivého pacienta.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
1. Pitiakoudis M, Zezos P, Oikonomou A et al. Spontaneous idiopathic pneumoperitoneum presenting as an acute abdomen: a case report. J Med Case Rep 2011; 5 : 86. doi: 10.1186/ 1752-1947-5-86.
2. Horák P, Peregrinová M, Erbenová A et al. Pneumoperitoneum, pneumomediastinum and subcutaneous emphysema following argon plasma coagulation treatment of colonic angioectasia. Rozhl Chir 2023; 102(3): 130 – 133. doi: 10.33699/ PIS.2023.102.3.130-133.
3. Pinto A, Miele V, Schillirò ML et al. Spectrum of signs of pneumoperitoneum. Semin Ultrasound CT MRI 2016; 37(1): 3 – 9. doi: 10.1053/ j.sult.2015.10.008.
4. Souadka A, Mohsine R, Ifrine L et al. Acute abdominal compartment syndrome complicating a colonoscopic perforation: a case report. J Med Case Rep 2012; 6 : 51. doi: 10.1186/ 1752-1947-6-51.
5. Alizadeh L, Shakeri-Darzekonani M, Sadrazar A et al. Conservative management of asymptomatic pneumoperitoneum; report of two cases. Arch Acad Emerg Med 2019; 7(1): e12.
6. Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M et al. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause. Abdom Imaging 2005; 30(5): 524 – 534. doi: 10.1007/ s00261-004-0289-x.
7. Cho KC, Baker SR. Extraluminal air. Diagnosis and significance. Radiol Clin North Am 1994; 32(5): 829 – 844.
8. Ghahremani GG. Radiologic evaluation of suspected gastrointestinal perforations. Radiol Clin North Am 1993; 31(6): 1219 – 1234.
9. Maniatis V, Chryssikopoulos H, Roussakis A et al. Perforation of the alimentary tract: evaluation with computed tomography. Abdom Imaging 2000; 25(4): 373 – 379. doi: 10.1007/ s002610000022.
10. Marshall GB. The cupola sign. Radiology 2006; 241(2): 623 – 624. doi: 10.1148/ radiol.2412040700.
11. Pavlovic A, Herrington T, Mijovic K et al. Diagnostic accuracy of computed tomography in localizing gastrointestinal perforations: focusing on gastric and duodenal defects. Eur J Radiol 2025; 190 : 112192. doi: 10.1016/ j.ejrad.2025.112192.
12. Peirce GS, Swisher JP, Freemyer JD et al. Postoperative pneumoperitoneum on computed tomography: is the operation to blame? Am J Surg 2014; 208(6): 949 – 953. doi: 10.1016/ j.amjsurg.2014.09.006.
13. Gayer G, Jonas T, Apter S et al. Postoperative pneumoperitoneum as detected by CT: prevalence, duration, and relevant factors affecting its possible significance. Abdom Imaging 2000; 25(3): 301 – 305. doi: 10.1007/ s002610000036.
14. Malgras B, Placé V, Dohan A et al. Natural history of pneumoperitoneum after laparotomy: findings on multidetector-row computed tomography. World J Surg 2017; 41(1): 56 – 63. doi: 10.1007/ s00268-016-3648-1.
15. Hoffmann B, Nürnberg D, Westergaard MC. Focus on abnormal air: diagnostic ultrasonography for the acute abdomen. Eur J Emerg Med 2012; 19(5):284 – 291. doi: 10.1097/ MEJ.0b013e3283543cd3.
16. Bacci M, Kushwaha R, Cabrera G et al. Point-of-care ultrasound diagnosis of pneumoperitoneum in the emergency department. Cureus 2020; 12(6): e8503. doi: 10.7759/ cureus.8503.
17. Faggian A, Berritto D, Iacobellis F et al. Imaging patients with alimentary tract perforation: literature review. Semin Ultrasound CT MR 2016; 37(1): 66 – 69. doi: 10.1053/ j.sult.2015.09.006.
18. Pieper-Bigelow C, Strocchi A, Levitt MD. Where does serum amylase come from and where does it go? Gastroenterol Clin North Am 1990; 19(4): 793 – 810.
19. McGlone FB, Vivion CG, Meir L. Spontaneous penumoperitoneum. Gastroenterology 1966; 51(3): 393 – 398.
20. Williams NM, Watkin DF. Spontaneous pneumoperitoneum and other nonsurgical causes of intraperitoneal free gas. Postgrad Med J 1997; 73(863): 531 – 537. doi: 10.1136/ pgmj.73.863.531.
21. Blum CA, Selander C, Ruddy JM et al. The incidence and clinical significance of pneumoperitoneum after percutaneous endoscopic gastrostomy: a review of 722 cases. Am Surg 2009; 75(1): 39 – 43.
22. Chen CK, Su YJ, Lai YC et al. Gas-forming bacterial peritonitis mimics hollow organ perforation. Am J Emerg Med 2008; 26(7): 838.e3 – 838.e5. doi: 10.1016/ j.ajem.2008.01.034.
23. Karvellas CJ, Abraldes JG, Arabi YM et al. Appropriate and timely antimicrobial therapy in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis-associated septic shock: a retrospective cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41(8): 747 – 757. doi: 10.1111/ apt.13135.
24. Kotek J, Dušek T, Sirový M et al. Pneumatosis cystoides intestinalis as a rare cause of non-surgical pneumoperitoneum. Rozhl Chir 2023; 102(5): 214 – 218. doi: 10.33699/ PIS.2023.102.5.214-218.
25. Zafar SN, Rushing A, Haut ER et al. Outcome of selective non-operative management of penetrating abdominal injuries from the North American National Trauma Database. Br J Surg 2012; 99(Suppl 1): 155 – 164. doi: 10.1002/ bjs.7735.
26. Felder SI, Barmparas G, Murrell Z et al. Risk factors for failure of percutaneous drainage and need for reoperation following symptomatic gastrointestinal anastomotic leak. Am J Surg 2014; 208(1): 58 – 64. doi: 10.1016/ j.amjsurg.2013.08.050.
27. Udelsman B, Lee K, Qadan M et al. Management of pneumoperitoneum: role and limits of nonoperative treatment. Ann Surg 2021; 274(1): 146 – 154. doi: 10.1097/ SLA.0000000000003492.
28. Paspatis GA, Dumonceau JM, Barthet M et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) position statement. Endoscopy 2014; 46(8): 693 – 711. doi: 10.1055/ s-0034-1377531.
29. Søreide JA, Viste A. Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19 : 66. doi: 10.1186/ 1757-7241-19-66.
30. Brinster CJ, Singhal S, Lee L et al. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2004; 77(4): 1475 – 1483. doi: 10.1016/ j.athoracsur.2003.08.037.
31. Widana Pathirana P, Liyanage C. Pneumoperitoneum post esophageal stent insertion managed with paracentesis. J Med Cases 2022; 13(4): 178 – 182. doi: 10.14740/ jmc3920.
32. Safavi A, Wang N, Razzouk A et al. One--stage primary repair of distal esophageal perforation using fundic wrap. Am Surg 1995; 61(10): 919 – 924.
33. Sudarshan M, Cassivi SD. Management of traumatic esophageal injuries. J Thorac Dis 2019; 11(Suppl 2): S172 – S176. doi: 10.21037/ jtd.2018.10.86.
34. Behrman SW. Management of complicated peptic ulcer disease. Arch Surg 2005; 140(2): 201 – 208. doi: 10.1001/ archsurg.140.2.201.
35. Hermansson M, Ekedahl A, Ranstam J et al. Decreasing incidence of peptic ulcer complications after the introduction of the proton pump inhibitors, a study of the Swedish population from 1974 – 2002. BMC Gastroenterol 2009; 9 : 25. doi: 10.1186/ 1471-230X-9-25.
36. Chung KT, Shelat VG. Perforated peptic ulcer – an update. World J Gastrointest Surg 2017; 9(1): 1 – 12. doi: 10.4240/ wjgs.v9.i1.1.
37. Andrabi SA, Andrabi SI, Mansha M et al. An iatrogenic complication of closed tube thoracostomy for penetrating chest trauma. N Z Med J 2007; 120(1264): U2784.
38. Spoormans I, Van Hoorenbeeck K, Balliu L et al. Gastric perforation after cardiopulmonary resuscitation: review of the literature. Resuscitation 2010; 81(3): 272 – 280. doi: 10.1016/ j.resuscitation.2009.11.023.
39. Isomoto H, Shikuwa S, Yamaguchi N et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a large-scale feasibility study. Gut 2009; 58(3): 331 – 336. doi: 10.1136/ gut.2008.165381.
40. Chao HH, Chao TC. Perforation of the duodenum by an ingested toothbrush. World J Gastroenterol 2008; 14(27): 4410 – 4412. doi: 10.3748/ wjg.14.4410.
41. Kim HJ, Park JS, Park SJ et al. Survival and prognostic factors after surgery in single spinal metastasis: comparison of isolated--single spinal metastasis and single spinal metastasis with other metastasis. Global Spine J 2024; 15(4): 2246 – 2254. doi: 10.1177/ 21925682241295666.
42. Sharma D, Gupta A, Jain BK et al. Tuberculous gastric perforation: report of a case. Surg Today 2004; 34(6): 537 – 541. doi: 10.1007/ s00595-004-2745-1.
43. Ren J, Ding J, Su T et al. Evaluation and management of symptomatic duodenal diverticula: a single-center retrospective analysis of 647 patients. Front Surg 2023; 10 : 1267436. doi: 10.3389/ fsurg.2023.1267436.
44. Oukachbi N, Brouzes S. Management of complicated duodenal diverticula. J Visc Surg 2013; 150(3): 173 – 179. doi: 10.1016/ j.jviscsurg.2013.04.006.
45. Horowitz J, Kukora JS, Ritchie WP. All perforated ulcers are not alike. Ann Surg 1989; 209(6): 693 – 696. doi: 10.1097/ 00000658-198906000-00006.
46. Agaba EA, Klair T, Ikedilo O et al. A 10-yearreview of surgical management of complicated peptic ulcer disease from a single center: is laparoscopic approach the future? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2016; 26(5): 385 – 390. doi: 10.1097/ SLE.0000000000000312.
47. Andersen IB, Jørgensen T, Bonnevie O et al. Smoking and alcohol intake as risk factors for bleeding and perforated peptic ulcers: a population-based cohort study. Epidemiology 2000; 11(4): 434 – 439. doi: 10.1097/ 00001648-200007000-00012.
48. Buck DL, Vester-Andersen M, Møller MH. Surgical delay is a critical determinant of survival in perforated peptic ulcer. Br J Surg 2013; 100(8): 1045 – 1049. doi: 10.1002/ bjs.9175.
49. Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg 2020; 15 : 3. doi: 10.1186/ s13017-019-0283-9.
50. Fraga GP, Biazotto G, Bortoto JB et al. The use of pyloric exclusion for treating duodenal trauma: case series. Sao Paulo Med J 2008; 126(6): 337 – 341. doi: 10.1590/ s1516-31802008000600009.
51. Miyahara H, Shida D, Matsunaga H et al. Emphysematous cholecystitis with massive gas in the abdominal cavity. World J Gastroenterol 2013; 19(4): 604 – 606. doi: 10.3748/ wjg.v19.i4.604.
52. Nance ML, Peden GW, Shapiro MB et al. Solid viscus injury predicts major hollow viscus injury in blunt abdominal trauma. J Trauma 1997; 43(4): 618 – 622. doi: 10.1097/ 00005373-199710000-00009.
53. Ishikawa K, Ueda Y, Sonoda K et al. Multiple gastric ruptures caused by blunt abdominal trauma: report of a case. Surg Today 2002; 32(11): 1000 – 1003. doi: 10.1007/ s005950200201.
54. Tejerina Alvarez EE, Holanda MS, López-Espadas F et al. Gastric rupture from blunt abdominal trauma. Injury 2004; 35(3): 228 – 231. doi: 10.1016/ s0020-1383(03)00212-2.
55. Oncel D, Malinoski D, Brown C et al. Blunt gastric injuries. Am Surg 2007; 73(9): 880 – 883.
56. Watts DD, Fakhry SM. Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysis from 275,557 trauma admissions from the East multi-institutional trial. J Trauma 2003; 54(2): 289 – 294. doi: 10.1097/ 01.TA.0000046261.06976.6A.
57. Fakhry SM, Watts DD, Luchette FA. Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury: analysis from 275,557 trauma admissions from the EAST multi-institutional HVI trial. J Trauma 2003; 54(2): 295 – 306. doi: 10.1097/ 01.TA.0000046256.80836.AA.
58. Atri M, Hanson JM, Grinblat L et al.Surgically important bowel and/ ormesenteric injury in blunt trauma:accuracy of multidetector CT forevaluation. Radiology 2008; 249(2):524 – 533. doi: 10.1148/ radiol.2492072055.
59. Brown MA, Sirlin CB, Hoyt DB et al. Screening ultrasound in blunt abdominal trauma. J Intensive Care Med 2003; 18(5): 253 – 260. doi: 10.1177/ 0885066603256103.
60. Fakhry SM, Brownstein M, Watts DD et al. Relatively short diagnostic delays (<8 hours) produce morbidity and mortality in blunt small bowel injury: an analysis of time to operative intervention in 198 patients from a multicenter experience. J Trauma 2000; 48(3): 408 – 414. doi: 10.1097/ 00005373-200003000-00007.
61. Lorente-Ramos RM, Santiago-Hernando A, Del Valle-Sanz Y et al. Sonographic diagnosis of intramural duodenal hematomas. J Clin Ultrasound 1999; 27(4): 213 – 216. doi: 10.1002/ (sici)1097-0096(199905)27 : 4<213::aid-jcu10>3.0.co;2-k.
62. Schreiber MA. Damage control surgery. Crit Care Clin 2004; 20(1): 101 – 118. doi: 10.1016/ s0749-0704(03)00095-2.
63. Gayer G, Hertz M, Zissin R. Postoperative pneumoperitoneum: prevalence, duration, and possible significance. Semin Ultrasound CT MR 2004; 25(3): 286 – 289. doi: 10.1053/ j.sult.2004.03.009.
64. Wells CI, Bhat S, Alexander H et al. Natural history and clinical significance of postoperative pneumoperitoneum: a systematic review and meta-analysis.Clin Radiol 2025; 92 : 107158. doi: 10.1016/ j.crad.2025.107158.
65. Chapman BC, McIntosh KE, Jones EL et al. Postoperative pneumoperitoneum: is it normal or pathologic? J Surg Res 2015; 197(1): 107 – 111. doi: 10.1016/ j.jss.2015.03.083.
MU Dr. Pavel Horák
Chirurgická klinika
1. LF UK a FN Bulovka
Budínova 67/2
180 81 Praha 8
pavel.horak@bulovka.cz
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
