Benigní pneumoperitoneum

Overview

Pneumoperitoneum je obvykle spojeno s perforací trávicího traktu a indikací k urgentní chirurgické léčbě. Vzácně se však vyskytuje tzv. benigní neboli nechirurgické pneumoperitoneum, které vzniká bez průkazu perforace, často asymptomaticky a bývá zjištěno náhodně, nejčastěji po endoskopických výkonech. Jeho etiologie je většinou nejasná a jedná se o dia­gnózu per exclusionem. Dia­gnostika je založena především na zobrazovacích metodách, zejména CT vyšetření. Klíčovým faktorem pro volbu terapeutického postupu zůstává klinický stav pacienta. Při absenci známek peritonitidy je doporučován konzervativní přístup s pečlivou observací. Cílem sdělení je upozornit na tuto vzácnou dia­gnózu a zdůraznit nutnost individuálního klinického hodnocení pro prevenci zbytečných chirurgických výkonů.

Klíčová slova:

pneumoperitoneum –  benigní pneumoperitoneum –  idiopatické pneumoperitoneum –  nechirurgické pneumoperitoneum –  iatrogenní pneumoperitoneum

Úvod

Pneumoperitoneum je exaktně definováno jako přítomnost volného vzduchu (plynu) v dutině břišní, a to mimo orgány v ní uložené. Nejčastější příčinou je perforace traktu, klinická symptomatologie je pak evidentní a je popsána v základních učebnicích chirurgie, podobně jako způsob ošetření, který je ví­ce než v 90 % v intencích urgentní chirurgické intervence [1 –⁠ 3].

Jinou situací však je, když je pneumoperitoneum popsáno jako následek endoskopického vyšetření, intratorakální, gynekologické, intraabdominální intervence či traumat. A především jedná-li se o asymptomatický či zcela minimálně se projevující, většinou náhodný nález [2 –⁠ 7].

Vlastní problematika

Názvosloví

Zde vládne značná rozmanitost. V německé literatuře bývá používán pojem „benigní“ pneumoperitoneum, napříč literaturou pak pojmy „spontánní“, „nechirurgické“, „idiopatické“ či „asymptomatické idiopatické“ pneumoperitoneum. Poslední uvedený pojem bývá v anglické literatuře úzce spojován s přítomností pneumoperitonea, kde nelze identifikovat jeho zdroj a současně laboratorní markery a klinika jsou zcela negativní [3,4].

Příčiny

Již v úvodu byly zmíněny nejčastěji uváděné možné vyvolávající příčiny, přičemž ně­kte­ré z nich jsou možné –⁠ endoskopické intervence, přestup vzduchu mezi dutinami atd., a jiné jsou v kontextu s následnou negativní klinikou spíše spekulativní [4]. Benigní pneumoperitoneum je v kazuistikách nejčastěji zmiňováno v souvislosti s endoskopickým vyšetřením tlustého střeva (tedy po insuflaci) a lze uvažovat o přestupu vzduchu stěnou střevní (tab. 1) [2 –⁠ 7].

Incidence

Vzhledem k tomu, že endoskopické výkony jsou převážně ambulantní a v pointervenčním období je zcela negativní klinický obraz (a tudíž nejsou indikována vyšetření), skutečná incidence je i dle literatury „záhadná“ a reálný výskyt je prakticky nezjistitelný. Proto je dle ojedinělých studií jen odhadnutelná incidence 10 %, i když se zjevně bude dle experta, dia­gnózy, rozsahu vyšetření lišit [4].

Vyšetření

Logicky se jedná o nativní snímek břicha a subfrenií, častěji však CT, ať již primární, či následující po nativním RTG snímku [1].

Léčba

Při vyloučení dalších konsekvencí perforace, tedy peritonitidy, je léčba konzervativní. Benigní pneumoperitoneum je ně­kte­rými autory označováno jako nebezpečná past na chirurga s rizikem rozvoje peritonitidy a forenzními dopady [4 –⁠ 8].

Prognóza

Pokud nedojde ke komplikacím, je prognóza příznivá [4 –⁠ 7].

Diskuze

V našem sdělení se věnujeme vzácné dia­gnóze, tzv. nechirurgickému pneumoperitoneu (nonsurgical pneumoperitoneum –⁠ NSP) neboli přítomnosti volného vzduchu v dutině břišní bez pravé perforace trávicího ústrojí, kdy pacient je klinicky stabilní a nejeví známky peritonitidy [4 –⁠ 7,9].

V praxi představuje tento jev jisté klinické dilema, hlavně pokud nejsou vyjádřené žádné klinické obtíže, a taky z důvodu extrémní vzácnosti jeho výskytu (10 %). Etiologie je známa pouze v minimu případů, jinak se jedná o tzv. idiopatické pneumoperitoneum jako dia­gnóza per exclusionem. Svým chováním se jedná o „benigní“ pneumoperitoneum. Vysoce spekulativní je incidence nález takového pneumoperitonea po endoskopii (0 –⁠ 10 %), protože, jak bylo již zmíněno, po nekomplikovaném většinově ambulantním výkonu se vyšetření, která by jej mohla odhalit, neprovádějí [5 –⁠ 7]. Počet především koloskopií však významně narůstá a lze spekulovat o nárůstu této dia­gnózy. Ani jedna z teorií jeho vzniku není přesvědčivá, nicméně jako nejvíc pravděpodobná se jeví přítomnost mikroperforací v trávicí trubici následkem barotraumatu při insuflaci a následně průnik vzduchu ztenčenou, ale intaktní stěnou střeva, spekulativně lze uvažovat i o rychle překryté mikroperforaci [7].

Jong Soo Lee et al. ve svém kazuistickém sdělení popisují tři zdravé pacienty bez předchozích endokoskopických výkonů či břišních operací, kteří záhy po provedení preventivní gastroesofagofibroskopie a kolonoskopie absolvovali CT břicha v rámci jakési personalizované zdravotní prohlídky, a ne z důvodu klinických obtíží. U všech pacientů bylo detekováno nevelké pneumoperitoneum bez nálezu perforace či jiné patologie, která by pneumoperitoneum vysvětlila, u všech bylo postupováno konzervativně (observace, event. intravenózní antibio­tická terapie a tekutá dieta) s asymptomatickým průběhem i v odstupu 1 měsíce. Nelze však spolehlivě určit, jestli se zde jednalo jenom o náhodu nebo následek endoskopie, vzhledem k tomu, že CT břicha bylo indikováno pouze z preventivních důvodů bez korelace s klinikou [7].

Téměř všechny studie zabývající se problematikou pneumoperitonea po endoskopii jsou retrospektivní, tedy všechny případy pneumoperitonea byly odhaleny na základě klinické manifestace [10 –⁠ 12]. Prospektivní studie byly jenom dvě. Pearl et al. a Ecker et al. pracují se souborem 100 pacientů, kteří po dia­gnostické i terapeutické koloskopii absolvovali RTG hrudníku a břicha. Z těchto studií vyplývá, že incidence vzniku benigního pneumoperitonea po koloskopii je velmi nízká, či dokonce nulová (0 –⁠ 3 %). Logicky i zde je expert a dia­gnóza dependentní vazba [5,6].

Obecně je tedy nechirurgické pneumoperitoneum extrémně vzácný nález bez jasné příčinné souvislosti s endoskopickým výkonem. V literatuře se setkáváme jenom s ojedinělými kasuistickými případy zcela bez prospekce, bias a metaanalýz. Nicméně znalost tohoto jevu může pomoci chirurgovi vyhnout se zbytečným chirurgickým výkonům a potenciálním morbiditám s nimi spojených. Názory na správný management u pacienta s nálezem benigního pneumoperitonea po endoskopickém vyšetření bez klinického korelátu zůstávají pořád kontroverzní pro nedostupnost relevantních dat a větších studií, ale obecně se udává, že pokud bylo detekováno pneumoperitoneum po provedení endoskopického výkonu, měla by být indikována minimálně observace za účelem vyloučení progrese a odhalení možné skryté perforace [5,6,13]. To, co v praxi jednoznačně rozhoduje, je klinický nález, a tedy pokud pacient vykazuje klinické známky peritonitidy (peritoneální dráždění, horečka, leukocytóza) a na zobrazovacích metodách je přítomen volný vzduch v dutině břišní, postupuje se dle jasně stanovených dia­gnosticko-terapeutických postupů a vždy se musí uvažovat o možné perforaci trávicího traktu, proto bývá označována tato dia­gnóza jako nebezpečná past pro chirurga [4,8,11]. Rizikem je rychlý rozvoj peritonitidy a forenzní dopady (typicky po bitvě je každý generálem). Proto lze i pochopit akčnější přístup popisovaný v ně­kte­rých kazuistikách s následným negativním nálezem [14 –⁠ 17].

Příčinou benigního pneumoperitonea po endoskopickém vyšetření mohou být ve vzácných případech jiné nemoci trávicího ústrojí. Za zmínku stojí vzácná nemoc zvaná Pneumatosis cystoides intestinalis/ coli (PCI/ PCC). PCI/ PCC je idiopatická, někdy může být spojená s jinými nemocemi, nejčastěji s chronickou obstrukční plicní nemocí či nemocemi pojivové tkáně. Je definována jako přítomnost mnohočetných cyst lokalizovaných v oblasti submukózy či subserózy střevní stěny. Dia­gnóza se opírá o zobrazovací metody, zejména CT [18]. Insuflace střeva, vzácněji žaludku či duodena při endoskopii může (spekulativně) v méně kvalitní stěně cysty způsobit průnik vzduchu a vznik nechirurgického pneumoperitonea. V literatuře se objevují pouze ojedinělé případy a ve všech se postupovalo konzervativně [4,19,20]. Rovněž tak byla tato dia­gnóza popsána u Crohnovy choroby, kde lze únik vzduchu poškozenou stěnou snáze pochopit, podobně jako u poúrazových stavů (pneumotorax) či po výkonech v dutině hrudní či výkonech gynekologických, kde přesuny vzduchu jsou logické. I zde je algoritmus vyšetření standardní, s proaktivním přístupem k hledání možné perforace a incipientního zánětu. Opatření pak odpovídají především klinickému stavu a laboratorním nálezům [4,9,18,21].

Pro demonstraci dokládáme případ jednoho pacienta vyšetřeného na I. chirurgické klinice VFN a Radiodia­gnostické klinice VFN. Pacient s divertikulózou (obr. 1) byl následně vyšetřen koloskopicky a po 3 hod z důvodu vyloučení jiné patologie i nativním snímkem břicha a CT (obr. 2, 3). Obraz a klinický stav jednoznačně svědčil pro benigní pneumoperitoneum a následná léčba byla konzervativní.

Závěr

Benigní pneumoperitoneum je vzácná, spíše kazuistická dia­gnóza, kterou smíme potvrdit teprve po vyloučení především periprocedurální perforace, která rychle vede ke vzniku peritonitidy a významnému ohrožení pacienta. Incidence benigního pneumoperitonea je racionálně nezjistitelná a spekulativně s boomem dia­gnostických endoskopií stoupající. Pokud je tedy vůbec benigní pneumoperitoneum dia­gnostikováno, je naléhavě doporučena observace a proaktivní přístup k monitoraci jak klinické, tak laboratorní.

Dedikace

Podpořeno institucionální podporou programem Cooperatio, vědní oblast Surgical disciplines.

Podpořeno Institucionální podporou MZ ČR RVO-VFN 64165.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

 

 

MUDr. Daša Baliarová

I. chirurgická klinika –⁠ břišní, hrudní a úrazové chirurgie

1. LF UK a VFN

U Nemocnice 499/ 2

128 08 Praha 2

dasa.baliarova@vfn.cz