Naše skúsenosti s primárnymi malígnymi tumormi v krčnom úseku trachey u dospelých

Overview

V článku referujeme troch pacientov, ktorí boli v priebehu posledných siedmych rokov operovaní v Centre hrudníkovej chirurgie Národného ústavu tuberkulózy pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie vo Vyšných Hágoch pre primárny malígny tumor krčného úseku trachey. U prvého pacienta išlo o extrémne zriedkavý primárny chondrosarkóm trachey, v ostatných dvoch prípadoch išlo o pacientov s primárnym adenoidne cystickým karcinómom trachey. Rozoberáme klinickú manifestáciu, ako aj stratégiu a výsledok chirurgickej a nechirurgickej onkologickej liečby.

Prezentovanú tému považujeme za dôležitú, pretože primárne malígne nádory trachey sú zriedkavým ochorením a svojimi symptómami môžu imitovať časté benígne ochorenia dýchacích ciest. Táto skutočnosť môže spomaliť ich diagnostiku a oddialiť až znemožniť ich liečbu.

Klíčová slova:

primárne malígne tumory trachey – chondrosarkóm trachey – adenoidne cystický ­karcinóm trachey

Úvod

Primárne malígne nádory trachey sú vzácne [1,2]. Ich odhadovaný výskyt je asi 0,1 na 100 000 za rok. Asi v tretine prípadov ide o spinocelulárny karcinóm, u ktorého sú čiastočne známe rizikové faktory, ako fajčenie, expozícia inhalovateľným karcinogénom a tiež prítomnosť epidermoidného karcinómu pľúc v osobnej anamnéze. Častejšie sa vyskytuje u mužov, s maximom výskytu v siedmom decéniu. Zvyčajnou lokalizáciou je dolná tretina trachey. Približne 25 % pacientov so spinocelulárnym karcinómom priedušnice bolo v minulosti liečených pre spinocelulárny karcinóm pľúc, čo zdôrazňuje potrebu bronchoskopického sledovania u týchto pacientov a to aj po kuratívnej resekcii [3]. Druhým najčastejším primárnym malígnym tumorom trachey a najčastejším primárnym malígnym tumorom trachey u nefajčiarov je adenoidne cystický karcinóm [4,5]. Vyskytuje sa približne rovnako u oboch pohlaví a najčastejšie v piatom decéniu. V súčasnosti sa za patognomickú pre adenoidne cystický karcinóm považuje translokácia medzi 6p a 9q, vedúca k fúzii génov MYB a NFIB [6,7]. V prípade absencie uvedenej mutácie je jeho príčina nejasná. Nádor má tendenciu šíriť sa v submukóze trachey, čo často vedie k pozitivite resekčných okrajov.

Ďalšími histologickými typmi primárnych malígnych nádorov trachey sú nediferencovaný karcinóm, malobunkový karcinóm, adenokarcinóm, veľkobunkový karcinóm a sarkómy. Ich etiológia je zväčša vágna.

Nešpecifickou symptomatológiou, spoločnou s inými pľúcnymi ochoreniami, môžu malignómy priedušnice unikať pozornosti. K zvýšenému diagnostickému úsiliu má nabádať dôsledné zhodnotenie chronológie symptómov, rýchlosti ich progresie, ako aj reakcia na úvodnú liečbu. Najčastejšími príznakmi nádorového postihnutia trachey sú sťažené dýchanie, znižovanie tolerancie námahy prerastajúce postupne až do pokojového dyspnoe, kašeľ, stridor a hemoptýza [8]. Biologická povaha malignómu nezriedka determinuje charakter a dynamiku klinickej manifestácie. Spinocelulárny karcinóm trachey sa obvykle prejaví hemoptýzou, ktorej predchádza štvormesačné až šesťmesačné obdobie nešpecifickej symptomatológie. Pomaly rastúce a menej fragilné malignómy, ako nami referovaný adenoidne cystický karcinóm a chondrosarkóm trachey, sa prejavujú pomaly progredujúcou dušnosťou, sipotom až stridorom. Menej dramatická symptomatológia vedie mnohých pacientov k ignorovaniu svojho problému, čo oneskoruje diagnózu. Dysfágia a chrapot sú prejavy lokálne pokročilého ochorenia invadujúceho pažerák, resp. nervus laryngeus recurrens.

Obvyklým vstupným zobrazovacím vyšetrením u týchto pacientov je röntgenová snímka hrudníka. Vo väčšine prípadov nález jednoznačne neodhalí, no môže nabádať k ďalším metódam. K definitívnej diagnóze je obligátne potrebné CT krku a hrudníka. Vo všetkých prípadoch malígneho postihnutia trachey je nutná snaha odlíšiť jej primárne a sekundárne postihnutie a tiež snaha stanoviť aktuálny rozsah ochorenia. V tom môže byť nápomocné CT, resp. ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny. Pri malignómoch s vysokým metastatickým potenciálom, ako je malobunkový karcinóm, CT/MR mozgu. Celotelový rozsah ochorenia umožňuje zhodnotiť pozitrónová emisná tomografia (PET). Adenoidne cystický karcinóm a pomaly rastúce nádory, ako sarkómy, môžu mať na PET skenoch variabilný príjem fluorodeoxyglukózy (FDG) [9]. Bronchoskopické vyšetrenie umožní biopsiu prítomného procesu. Spirometrické vyšetrenie prispeje k odhaleniu a určeniu charakteru obštrukcie dýchacích ciest.

Dynamiku vyšetrovania a spektrum diagnostických metód u konkrétneho pacienta ovplyvní prítomná obštrukcia dýchacích ciest. Obštrukcia s priemerom priedušnice pod 0,8 cm má za následok dyspnoe pri námahe, zatiaľ čo obštrukcia pod 0,65 cm spôsobuje dýchavičnosť v pokoji. Inou okolnosťou nútiacou k rýchlej diagnostike a riešeniu je hemoptýza.

Vo všetkých prípadoch, keď to je možné, je chirurgické riešenie primárnych malígnych nádorov trachey metódou voľby. Päťročné prežívanie u pacientov liečených chirurgicky je okolo 50 %, zatiaľ čo u pacientov, ktorí neboli vhodnými kandidátmi na operáciu je len 10 %. Resekcie trachey je vhodné centralizovať do veľkoobjemových zariadení s multidisciplinárnym prístupom k liečbe.

Cieľom nášho článku je podať kazuistický prehľad o troch pacientoch s primárnym malígnym nádorom v krčnom úseku trachey s vysokým stupňom obštrukcie a v jednom prípade aj so sprievodnou hemoptýzou. Referované prípady vychádzajú z našej praxe.

 

Kazuistika 1

Predmetom prvej kazuistiky je 64-ročný pacient, ktorý u seba dlhšiu dobu pozoroval zhoršujúcu sa toleranciu námahy, pískanie na prieduškách, kašeľ – najmä v noci. Pravidelne sa na záchvaty kašľa budil, netoleroval horizontálnu polohu na chrbte a už vôbec nie polohu na ľavom boku. Spať musel v sede. Pacient vykašliaval biele hlienovité spútum bez inej prímesi. Vznik jeho subjektívnych ťažkostí predchádzal vyhľadanie lekárskej pomoci o minimálne pol až trištvrte roka. Po tom ako vyhľadal lekársku pomoc bola kardiológom v spáde vylúčená kardiálna príčina jeho ťažkostí a pacient bol poukázaný k pneumológovi. Spádový pneumológ zistil ľahkú obštrukčnú ventilačnú poruchu a odporúčal CT hrudníka a krku a bronchoskopické vyšetrenie.

Pacient bol prijatý do Národného ústavu tuberkulózy pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie vo Vyšných Hágoch. CT vyšetrenie krku a hrudníka zobrazilo tumorózne ložisko proximálnej štvrtiny trachey, široko nasadajúce na pravú časť obvodu jej steny s veľkosťou 3 cm v najväčšom priemere, prerastajúce približne polovicou svojho objemu cez stenu trachey do jej okolia (obr. 1). Kraniokaudálne bol rozsah postihnutia 2,5 cm a v najkritickejšom mieste mala trachea lúmen 5 mm. Bronchoskopicky bol zistený laločnatý exofytický tumor trachey, obturujúci jej lúmen z 80 %, vyrastajúci približne 1 cm pod hlasivkami z pravej časti obvodu jej steny.

Pacient podstúpil v apríli 2014 segmentálnu resekciu trachey s dosiahnutými negatívnymi resekčnými okrajmi (R0 resekciu). Trachea bola mobilizovaná disekciou pozdĺž prednej časti obvodu jej steny až k bifurkácii, so zreteľom na minimalizáciu redukcie jej cievneho zásobenia. Vzhľadom k dosiahnutiu adekvátnej anastomózy bez tenzie, iné techniky mobilizácie neboli nutné. Dĺžka resekovaného úseku trachey predstavovala cca 4 cm. Ventilácia počas resekcie bola zabezpečená intubáciou aborálneho úseku trachey cez operačné pole. Anastomóza trachey bola šitá jednotlivými PDS stehmi. V 9. pooperačný deň, po nekomplikovanom priebehu, nasledovalo prepustenie do ambulantnej starostlivosti.

Histopatologickým vyšetrením bol zistený low-grade chondrosarkóm (obr. 2).

Pacienta, bez ďalšej adjuvantnej liečby, dispenzarizovala spádová onkologická ambulancia a absolvoval pravidelné bronchoskopické kontroly v Národnom ústave tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie (NÚTPCHaHCH) vo Vyšných Hágoch. Posledná bronchoskopická kontrola bola v októbri 2022, teda 8,5 roka po resekcii, bez známok recidívy či stenózy v mieste anastomózy.

Z hľadiska liečby predstavuje radikálna R0 resekcia chondrosarkómu trachey základný predpoklad pre kontrolu ochorenia a dlhodobé prežívanie pacienta. Nechirurgické možnosti liečby sú limitované. Chondrosarkom je považovaný za chemo- aj rádio-rezistentné ochorenie.

 

Kazuistika 2

V druhom prípade išlo o 38-ročného pacienta s približne rok a pol trvajúcou anamnézou sťaženého dýchania. V spáde bol liečený ako astma bronchiale.

Neskôr funkčné vyšetrenie objektivizovalo zvýšený odpor aj na úrovni centrálnych dýchacích ciest a pacient bol poukázaný do NÚTPCHaHCH vo Vyšných Hágoch. CT hrudníka a krku zobrazilo tumor v kraniálnej tretine trachey, nasadajúci na vnútornú plochu ľavej laterálnej časti obvodu jej steny s možným transmurálnym prerastaním do jej adventície (obr. 3). Bronchoskopicky bol zistený hladký polypoidný tumor trachey, asi 2 cm pod hlasivkami, vyrastajúci na tenkej stopke zo steny trachey vľavo. Tumor zužoval lúmen trachey približne o 90 % a visiac na svojej tenkej stopke kopíroval dýchacie pohyby.

Pre výraznú obštrukciu lúmenu trachey, spojenú s rizikom asfyxie, bol nádor urgentne odstránený intervenčnou bronchoskópiou. Histopatologicky išlo o adenoidne cystický karcinóm trachey (obr. 4).

Pacient následne, v júni 2022, podstúpil segmentálnu resekciu trachey, R0 resekciu. Mobilizácia trachey bola urobená disekciou pozdĺž prednej časti obvodu jej steny až k bifurkácii, so zreteľom na minimalizáciu redukcie jej cievneho zásobenia a bez nutnosti iných mobilizačných techník. Dĺžka resekovaného úseku trachey bola cca 3,5 cm. Ventilácia počas resekcie bola zabezpečená intubáciou aborálneho úseku trachey cez operačné pole. Anastomóza bola šitá pokračujúcim PDS stehom. S vyhovujúcim endobronchiálnym nálezom, bez známok lokálnych komplikácií v mieste anastomózy, sme pacienta v deviaty pooperačný deň prepustili do ambulantnej starostlivosti spádového onkológa. Bližšie informácie o onkologickej liečbe a dispenzarizácii žiaľ získať nevieme – išlo o zahraničného pacienta. Jednoznačne favorizovanou liečebnou modalitou adenoidne cystického karcinómu trachey je radikálna resekcia, ktorá je indikovaná vo všetkých uskutočniteľných prípadoch. Nechirurgické možnosti liečby sú limitované.

 

Kazuistika 3

Posledným referovaným pacientom je 20-ročný muž, bez významnejšieho predchorobia. V spáde bol prijatý na interné oddelenie pre hemoptýzu. Množstvo vykašľanej krvi subjektívne udal ako „neveľké“, bez presnejšej kvantifikácie. Po prijatí sa hemoptýza už neopakovala. Okultné prejavy neskôr zistenej závažnej nádorovej stenózy trachey a absencia hemoptýzy po prijatí viedli k naplánovaniu CT vyšetrenia až na druhý deň. Pacient neudával sťažené dýchanie a dokonca sa profesijne profiloval v oblasti vyžadujúcej kontroly telesnej zdatnosti. Na druhý deň bolo v spáde urobené CT krku a hrudníka, ktoré zobrazilo tumor v kraniálnej tretine trachey, v úrovni štítnej žľazy, rozmerov 32 × 25 × 25 mm, s transmurálnym prerastaním tracheou, útlakom pravého laloka štítnej žľazy a naliehaním na a. carotis communis dextra. Tumor zužoval lúmen trachey o cca 80 % (obr. 5).

Uvedený nález viedol k rýchlej konzultácii NÚTPCHaHCH vo Vyšných Hágoch a pacient bol preložený na JIS hrudníkovej chirurgie za účelom operačného riešenia. Po prijatí, v decembri 2023, podstúpil pacient urgentnú resekciu tumoru trachey s odstránením pravého laloka štítnej žľazy. Pri resekcii bol dosiahnutý negatívny resekčný okraj steny trachey, ale vzdialenosť radiálnej nádorovej infiltrácie do adventície trachey od neinfiltrovaného tkaniva bola v jednom z miest na transverzálnom reze cca 3 mm. Nádor do štítnej žľazy neprerastal. Celková dĺžka resekovaného úseku trachey bola 4,5 cm. Mobilizácia trachey bola urobená disekciou pozdĺž prednej časti obvodu jej steny až k bifurkácii, bez nutnosti iných mobilizačných techník. Ventilácia počas resekcie bola zabezpečená intubáciou aborálneho konca trachey cez operačné pole a anastomóza trachey bola urobená pokračujúcim PDS stehom. S vyhovujúcim endobronchiálnym nálezom, bez známok lokálnych komplikácií v mieste anastomózy, bol pacient v 9. pooperačný deň prepustený do ambulantnej starostlivosti spádového onkológa. Histopatologicky išlo, podobne ako v predchádzajúcej kazuistike, o adenoidne cystický karcinóm trachey. Vzhľadom na riziko lokálnej recidívy pacient podstúpil adjuvantnú rádioterapiu a je v sledovaní onkológa bez známok recidívy choroby.

 

Diskusia

Základnými vyšetrovacími metódami v diagnostike primárnych malígnych nádorov trachey sú zobrazovacie metódy. Kľúčovým vyšetrením je CT krku a hrudníka, ktoré tumor trachey nie len odhalí, ale umožní aj posúdenie jeho resekability. V rámci stagingu ochorenia sú prínosné hlavne CT, prípadne PET/CT. Bronchoskopické vyšetrenie umožňuje bio­psiu a histopatologickú typizáciu. Endobronchiálny ultra­zvuk vo vybraných prípadoch lepšie zhodnotenie rozsahu invázie steny trachey a jej okolia.

Liečba má byť centralizovaná a multidisciplinárna. Jednoznačne favorizovanou modalitou je chirurgická resekcia, ktorá je spojená s päťnásobne lepším 5-ročným prežívaním v porovnaní s postupmi, kde musela byť exkludovaná. Posúdenie resekability vychádza so záverov diagnostických vyšetrení, predovšetkým CT, pričom zreteľ je kladený na bezpečné obnovenie kontinuity trachey. Vo väčšine prípadov sa dá počítať s bezpečnou resekciu až polovice dĺžky trachey. Toto však môže byť ovplyvnené komorbiditami, vekom ako aj habitom jedinca. Samotná resekčná technika zahŕňa mobilizáciu trachey disekciou mediastinálneho väziva pozdĺž prednej časti obvodu jej steny až k bifurkácii, so zreteľom na šetrenie jej cievneho zásobenia prichádzajúceho predovšetkým zo strán a zozadu. Rovnako je nutné dbať na nepoškodenie rekurentných nervov (nervi laryngei recurrentes). Pri nedostatočnosti tohto postupu možno pridať mobilizáciu laryngu – suprahyoidnú (podľa Montgomeryho) alebo infrahyoidnú (podľa Deda a Fishmana) [11]. Na zabezpečenie ventilácie, resp. oxygenácie v priebehu resekcie je možné zvoliť viacero postupov, ktorých výber je ovplyvnený náročnosťou resekcie, lokalizáciou resekovaného úseku trachey ako aj šírením nádoru do okolia. Medzi tieto postupy patrí HFJV (high frequency jet ventilation), intubácia aborálneho konca trachey cez operačné pole, využitie ECMO, či ECC (extracorporeal circulation) [12]. Technika šitia anastomózy je najčastejšie pokračujúcim stehom monofilným pomaly sa vstrebavajúcim vláknom. V minulosti bola častejšia technika šitia jednotlivými stehmi, ktorá je ako metóda voľby aktuálna aj dnes. Extenzívna disekcia lymfatických uzlín sa pre riziko zhoršenia prekrvenia steny trachey a obzvlášť oblasti hojacej sa anastomózy nedoporučuje. Po resekcii trachey sa preferuje snaha o včasnú pooperačnú extubáciu.

Rádioterapia sa doporučuje pri lokálne pokročilých malignómoch a v prípadoch pozitivity resekčných okrajov. V prípade skvamocelulárneho karcinómu priedušnice zlepšuje rádioterapia prežívanie aj u pacientov po radikálnej resekcii [13]. Hoci je adenoidne cystický karcinóm menej rádiosenzitívny, ožarovanie je spojené s lepšími výsledkami a zníženou mierou recidívy. U pacientov, u ktorých chirurgická liečba neprichádza do úvahy sú rádioterapia alebo kombinovaná súbežná chemo-rádioterapia na báze platiny považované za prvú líniu liečby a predstavujú paliatívnu možnosť pri pokročilom ochorení.

Dôležitou súčasťou liečby u pacientov s pokročilými neresekovateľnými nádormi sú intervenčné metódy zamerané na udržanie priechodnosti dýchacích ciest a stenty.

V súčasnosti neexistuje jednoznačný dôkaz, že by chemoterapia menila priebeh ochorenia v prípade adenoidne cystického karcinómu. Adenoidne cystický karcinóm je druhým najčastejším tumorom slinných žliaz a najčastejším tumorom malých slinných žliaz. Vyskytuje sa však aj v iných lokalizáciách. Rizikovými faktormi spojenými so zlou prognózou ochorenia sú veľkosť nad 4 cm a prevaha solídnej nádorovej zložky. Riziko metastázovania je do 50 %. Meta­stázami sú najčastejšie postihnuté pľúca. Ochorenie sa aj bez liečby môže správať indolentne a mať dlhodobý priebeh a to aj v metastatickom štádiu. Neresekovateľný adenoidne cystický karcinóm môže spôsobovať výraznú morbiditu vzhľadom na typické perineurálne šírenie.

Pri zvýšenom riziku lokálnej recidívy adenoidne cystického karcinómu je vhodné zváženie rádioterapie alebo chemo-rádioterapie. Vzhľadom na vysoké riziko vzdialenej recidívy ochorenia je možnosť chemo-rádioterapie favorizovaná. Momentálne prebieha štúdia fázy II–III / (RTOG 008), ktorá porovnáva samotnú rádioterapiu s chemo-rádioterapiou po operácii.

Adenoidne cystický karcinóm môže recidivovať aj po dlhom časovom období a je preto nutné celoživotné sledovanie pacienta. Ide o chorobu staršieho veku. Choroba u 20-ročného muža, ako je tomu v nami referovanom prípade, vyvoláva otázku o možnej genetickej predispozícii. Nateraz nie je jasné, či choroba u nášho pacienta má aj zložku genetickej predispozície.

 

Záver

Vo všetkých prípadoch primárneho malígneho postihnutia trachey, v ktorých to je možné, je favorizované chirurgické riešenie. Nemožnosť resekcie výrazne zhoršuje prognózu. Rádioterapia je indikovaná pri lokálne pokročilých ochoreniach, pri nonR0 resekciách a v prípade skvamocelulárneho karcinómu zlepšuje prognózu aj v prípade R0 resekcie. Lepšie výsledky a menej recidív prináša aj pri adenoidne cystickom karcinóme. Rádioterapia alebo kombinovaná chemo-rádioterapia sú tiež modalitami v rámci paliatívnej liečby. Viac poznatkov v tomto smere iste prinesú ďalšie štúdie, ako napríklad RTOG 008. Základnou modalitou liečby raritných mezenchýmových malignómov trachey ostáva chirurgická resekcia. Dôležité je sledovanie pacientov po absolvovanej liečbe, pretože recidívy (aj pomerne neskoré) sú známe u oboch najčastejších typov primárnych malignómov trachey.