Spektrum poranění bránice ošetřené v traumatologickém centru

Overview

Úvod:
Poranění bránice může být následkem tupého a penetrujícího poranění. Symptomatologie poranění je většinou překryta příznaky sdružených poranění orgánů dutiny břišní a hrudní nebo symptomatologií poranění dalších systémů u polytraumatu. Zlepšení předoperační diagnostiky bylo dosaženo u tupého poranění provedením multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT). V retrospektivní studii byla provedena analýza skupiny zraněných s tupým a penetrujícím poraněním bránice.

Nemocní, metoda a výsledky: V období od roku 1996 do roku 2009 bylo operováno v Traumatologickém centru FNKV v Praze 44 zraněných s poraněním bránice. Tupých poranění bylo 17 a penetrujících 27. Mužů bylo 39 a 5 žen ve věku od 17 do 76 let. Vlevo byla poraněna bránice u 32 zraněných a vpravo u 13. Z penetrujících poranění bylo častěji poranění bodné u 21 pacientů. Sdružené poranění se vyskytovalo u 40 nemocných. Z jednotlivých orgánů bylo nejčastějším sdruženým poraněním zranění jater a sleziny. U 21 zraněných byla provedena současně torakotomie a laparotomie pro sdružená poranění obou dutin. Poranění levé poloviny bránice se sdruženým poraněním břišních orgánů bylo ošetřeno laparotomickým přístupem. Torakoskopie nebo laparoskopie byla použita u 3 zraněných s penetrujícím poraněním.

Závěr:
Příčinou poranění bránice je častěji penetrující poranění. Převažuje poranění levé poloviny bránice. Přínosem pro diagnostiku tupého poranění bránice je provedení MDCT. Operační přístup se řídil lokalizací poranění a výskytem sdružených poranění. Miniinvazivní postup je přínosem v diagnostice penetrujícího poranění bránice u zraněných se stabilní hemodynamikou.

Klíčová slova:
tupé a penetrující poranění bránice – diagnostika – léčení

Článek je věnován k životnímu jubileu prof. MUDr. Miloše Hájka, DrSc.

ÚVOD

Poranění bránice může být následkem tupého a penetrujícího poranění [1, 2, 3]. Incidence u poranění břicha je v rozmezí 0,8–8 %. Postižena je častěji levá polovina v rozmezí 3–5 : 1. Symptomatologie poranění je většinou překryta příznaky sdružených poranění orgánů dutiny břišní a hrudní [4, 5, 6]. Poranění bránice bez herniace je obtížně diagnostikovatelné pro chybění klinických známek, ale někdy i pro chybnou interpretaci, nebo nízkou senzitivitu a specificitu zobrazovacího vyšetření, především RTG hrudníku [1, 4, 7]. Zlepšení předoperační diagnostiky u tupého poranění bylo dosaženo provedením multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT), kde je udávána senzitivita u penetrujících poranění až 82 % a specificita 99,7 % [1,4]. Z intervenčních diagnostických metod je u zraněného s hemodynamickou stabilizací indikován miniinvazivní přístup (laparoskopie nebo videotorakoskopie). Poúrazová morbidita souvisí především s komplikacemi sdružených poranění [8, 9].

V retrospektivní studii byla provedena analýza skupiny zraněných s penetrujícím a tupým poraněním bránice.

NEMOCNÍ, METODA A VÝSLEDKY

V období od roku 1996 do roku 2009 bylo operováno v Traumatologickém centru FNKV v Praze 44 zraněných s poraněním bránice. Z celkového počtu bylo 27 penetrujících poranění a 17 ruptur bránice po tupém násilí. Mužů bylo 39, žen 5 ve věku od 17–76 let (Tab. 1). Penetrující násilí bylo příčinou poranění u 61 % zraněných (Graf 1). Poranění bránice bylo častěji vlevo 32 vs. 13 (u jednoho zraněného oboustranné). U tupého násilí bylo poranění bránice součástí sdruženého torakoabdominálního traumatu nebo polytraumatu. Z penetrujících traumat bylo častěji poranění bodné a řezné u 21 zraněných (Tab. 2). Sdružené poranění nitrobřišních a nitrohrudních orgánů se vyskytovalo u 40 zraněných. Sdružené poranění orgánů obou dutin se častěji vyskytovalo u traumatu obou polovin bránice (Graf 2). Z jednotlivých orgánů břišní dutiny bylo nejčastějším sdruženým poraněním zranění jater a sleziny a v oblasti retroperitonea ledviny (Tab. 3). Sdružené poranění jednoho nebo dvou orgánů bylo nejčastější (Graf 3). Z ostatních systémů byly u tupého poranění bránice diagnostikovány zlomenina páteře, obratlů, zlomeniny dlouhých kostí a kraniocerebrální poranění (Tab. 4). Přístup při ošetření poranění bránice (Schéma 1–3) se řídí v časné fázi stavem hemodynamiky, kdy u nestabilního zraněného byla indikována torakotomie nebo laparotomie pro pokračující nitrodutinové krvácení. Až při operační revizi bylo prokázáno penetrující poranění bránice (u 25 zraněných) a ruptura bránice u tupého mechanismu (u 5 zraněných). U 2 zraněných s bodným poraněním byla diagnostika poranění stanovena na základě videotorakoskopie (VTS). U 12 zraněných s tupým mechanismem úrazu byla diagnostikována ruptura bránice pomocí CT (Obr 1, 2), z nich byla ruptura u 4 pacientů diagnostikována až při kontrolním vyšetření s časovým odstupem. U tupého traumatu levé poloviny bránice byla nejčastěji provedena laparotomie, u poranění pravé poloviny torakotomie (Obr. 3) a u penetrujících poranění torakotomie se současnou laparotomií (Tab. 5). Miniinvazivní přístupy (VTS a laparoskopie) byly indikovány u penetrujících poranění zraněných se stabilní hemodynamikou.

DISKUSE

Přesto, že během posledních 20 let byla publikována řada sdělení o léčení poranění bránice, málo se aktuálně změnilo v zlepšení především diagnostického postupu [1, 5, 6, 7, 10]. Jedině schopnost udělat diagnózu pomocí MDCT, představuje zlepšení. Nicméně zůstává nadále pravdou, že nejlepším nástrojem k doporučení klinika směrem ke správné diagnóze je vysoký index podezření na poranění bránice u zraněného s tupým nebo penetrujícím poraněním [11].

Ačkoliv laparoskopický nebo torakoskopický postup u těchto zraněných s hemodynamickou stabilitou může s převládajícím zvýšením zkušeností znamenat přínos, je v současné době nadále otevřená revize a jednoduchá reperace poranění bránice s revizí pro sdružená poranění základní metodou volby léčebného postupu [1, 6]. Zranění s poraněním bránice jak tupým tak i penetrujícím jsou často závažně poraněni s výskytem sdružených zranění. Poranění nitrobřišní a nitrohrudních orgánů jsou nejčastější [1, 2, 6]. Následují poranění pánve a kraniocerebrální poranění v rámci polytraumatu. Slezina je nejčastěji poraněným orgánem mezi zraněnými s lokalizací traumatu vlevo, a játra při zranění pravé poloviny bránice.

Průměrný věk je uváděn v rozmezí od 32 do 65 let [1, 2, 3, 6]. Diagnostické možnosti k stanovení poranění bránice u tupého i penetrujícího zranění tedy představují kontroverzní část postupu. RTG je doporučeným iniciálním postupem, ale je schopné diagnostikovat poranění bránice předoperačně jen u 39 % nemocných [1]. Mimoto je jeho využití limitováno i klinickým stavem zraněného s hypovolemickým šokem. Použití CT znamená, že u více než 70 % zraněných s poraněním bránice byl prokázán abnormální nález na bránici [1, 2, 4]. Největší změnou v posledních letech v zobrazovacím vyšetření poranění bránice znamená zavedení MDCT respektive MDCT angiografie. U hemodynamicky stabilizovaného zraněného představuje MDCT angiografie rutinní vyšetření v traumatologickém centru. Jeho význam je ve dvou rovinách. Jde především o lepší zobrazení bránice a dále i o diagnostiku sdružených poranění s možností stanovení rozsahu poranění. V léčení poranění bránice je zásadním přístupem primární reperace defektu v bránici. Laparotomie zůstává „zlatým standardem“, zvláště u poranění levé poloviny bránice a to i pro možnost revize břišní dutiny [1, 3, 6, 7]. Incidence poranění bránice spojené s penetrujícím torakoabdominálním poraněním je vysoká [8]. Protože klinické příznaky a radiografické nálezy jsou nespecifické nebo zcela i chybí, je diagnostická laparoskopie a torakoskopie plně indikována k detekci poranění bránice především u zraněných, kde není další indikace k laparotomii [8, 9]. Diagnostická přesnost torakoskopie u penetrujících torakoabdominálních poranění je 100%. Pro tuto vysokou diagnostickou přesnost a minimální invazivitu a dále i pro možnost ošetření poranění bránice, je doporučeno provedení torakoskopie u všech zraněných klinicky stabilních s penetrujícím torakoabdominálním poraněním.

ZÁVĚR

Příčinou poranění bránice je častěji penetrující bodné poranění. Převažuje poranění levé poloviny u obou skupin zraněných. Přínosem pro diagnostiku tupého poranění bránice je provedení MDCT. Operační přístup se řídí lokalizací poranění a výskytem sdružených poranění orgánů dutiny břišní a hrudní. Při současném poranění obou dutin je indikována torakotomie i laparotomie. Miniinvazivní postup je přínosem v diagnostice penetrujícího poranění bránice u zraněných se stabilní hemodynamikou.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz