Prevence virové hepatitidy A v Moravskoslezském kraji z pohledu pracovního lékařství

Overview

Akutní virová hepatitida A je vysoce nakažlivé infekční onemocnění s nutností hospitalizace a izolace pacienta a s nutností zajištění karanténních a dalších zdravotních a epidemiologických opatření. Jedná se tedy o významný medicínský, ale také socioekonomický problém. Zásadní význam v kontrole onemocnění má specifická prevence prostřednictvím aktivní imunizace. K dispozici jsou monovalentní i kombinované vakcíny proti virové hepatitidě A a B, které při dodržení doporučených očkovacích schémat zajišťují dlouhodobou protektivní imunitu. Vakcíny se vyznačují příznivým bezpečnostním profilem s převážně mírnými a přechodnými nežádoucími účinky. Centrum zdravotnických služeb Zdravotního ústavu se sídlem v Ostravě, oddělení pracovního lékařství a oddělení podpory zdraví se podílelo na realizaci četných opatření na území Moravskoslezského kraje jako reakci na epidemiologickou situaci včetně cílených vakcinačních kampaní v rizikových skupinách, zejména ve vyloučených lokalitách a oblastech zasažených povodněmi nebo zaměřených na rizikové skupiny obyvatelstva, jako například osoby bez domova. Významnou úlohu v této oblasti sehrává pracovní lékařství, které se podílí na identifikaci rizikových pracovních expozic a uplatnění preventivních strategií včetně vakcinace zaměstnanců v epidemiologicky exponovaných profesích. Pro efektivní management tohoto onemocnění je velice důležitý interdisciplinární přístup, kde má významné postavení také pracovní lékařství.

Klíčová slova:

vakcinace – prevence – pracovní lékařství – virová hepatitida A – epidemiologická opatření – profesní expozice

ÚVOD

Virová hepatitida A je infekční onemocnění virového původu, pro jehož šíření je důležitá vysoká infekciozita viru, jeho odolnost a schopnost přežívání ve vnějším prostředí, způsob přenosu agens a vysoká vnímavost populace k tomuto onemocnění. Jedná se o onemocnění preventabilní, což v praxi znamená značný význam aktivní imunizace v zabránění vzniku epidemií se všemi svými zdravotními, sociálními a ekonomickými důsledky.

VIROVÁ HEPATITIDA A

Etiologie

Onemocnění projevující se žloutenkou a vyskytující se v epidemiích byla popsána již v dávné historii, infekční etiologie onemocnění je známa přibližně od poloviny dvacátého století. Virus hepatitidy A, jako původce tohoto onemocnění, byl izolován v roce 1973, podrobně pak charakterizován v roce 1980. Jedná se o malý neobalený RNA-virus, nesegmentovaný, 27 až 32 nm velký, patřící do čeledi Picornaviridae, rod Hepatovirus. Virus hepatitidy A je termostabilní, přežívá až jednu hodinu při 60 °C, 10 minut při 80 °C, velice dobře snáší nízké teploty, kdy při chladničkové teplotě 2–8 °C přežívá několik týdnů až měsíců, ve zmrazeném stavu měsíce až roky. Je acidostabilní, při pH 1–2 přežívá 2 až 5 hodin. Tato vysoká odolnost viru pak hraje velmi důležitou roli v epidemiologii onemocnění [1, 5].

Způsob šíření a inkubační doba

Kromě odolnosti viru je dalším nepříznivým faktorem z hlediska šíření infekce dlouhá inkubační doba, která trvá 15–50 dnů, v průměru 30 dnů. Přenos infekce probíhá ve většině případů fekálně-orální cestou, přenos krví a krevními deriváty je výjimečný. Nakažená osoba je infekční přibližně od poloviny inkubační doby a přibližně 14 dnů po vypuknutí klinických příznaků. K přenosu infekce dochází přímým kontaktem s infikovanou nebo nemocnou osobou, kdy nejvýznamnější roli hraje osobní hygiena, jak na straně postiženého, tak na straně vnímavého jedince. Další možností je přenos nepřímo z infikované osoby prostřednictvím široké škály kontaminovaných předmětů, od osobních, běžných v domácnosti, používaných ve škole či na pracovišti, ve veřejných prostorách apod. Situace je nepříznivá, pokud dochází k nepřímému přenosu prostřednictvím nakažené vody nebo potravin, a to z důvodu, že se významně zvyšuje riziko velkých epidemií [1, 3].

Epidemiologická situace ve světě

Infekce virem hepatitidy A se vyskytuje v celém světě. V zemích s nízkým hygienickým standardem je promořenost obyvatelstva velmi vysoká, a to už v dětském věku. Se zvyšujícími se hygienickými standardy zahrnujícími hygienu vody, potravin, kanalizační systém a celkovou životní úroveň obyvatelstva se snižuje promořenost a úměrně tomu narůstá vnímavost populace dané oblasti. Ve vyspělejších zemích s nízkou promořeností se potom vyskytují jednotlivé sporadické případy, hlášené především v rizikových skupinách obyvatelstva, jako jsou obyvatelé vyloučených lokalit, lidé bez domova, uživatelé drog apod. Zde situace může postupně vést ke vzniku menších epidemií, v jejichž minimalizaci hrají obrovskou roli rychlá a účinná opatření. Již zmíněná malá promořenost a tím pádem vysoká vnímavost populace usnadňuje další šíření mimo již uvedené rizikové skupiny a vznik větších epidemií. Rizikovou skupinou se v tomto okamžiku stávají především děti, které se pohybují ve větších kolektivech a u  kterých jsou hygienická opatření hůře dodržována, dále pak místa s velkou kumulací osob spojená často s nabídkou a konzumací jídla a pití, jako jsou nejrůznější hromadné veřejné akce apod. [3, 5].

KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Klinické projevy onemocnění jsou většinou nespecifické, zahrnující subfebrilie až febrilie, únavu, zažívací potíže jako je nechutenství, nauzea, zvracení, průjem, tlaky v epigastriu, nadýmání. Mohou se objevit také bolesti hlavy, artralgie a myalgie, pruritus. U určitého procenta pacientů se vyvíjí ikterus, objevuje se tmavší moč a světlejší stolice. V dětském věku je průběh ve většině případů velmi lehký, často bezpříznakový. V dospělosti jsou projevy závažnější a větší procento případů se projevuje žloutenkou. Závažnější situace nastává u pacientů s chronickým onemocněním nebo jiným postižením jater a u  imunokompromitovaných pacientů. Vzácně se může rozvinout fulminantní forma onemocnění s těžkým průběhem vedoucím až k jaternímu selhání, která se projevuje zvracením, známkami hemorhagické diatézy, neuropsychickým jaterním syndromem až poruchou vědomí pacienta. Anikterická forma s mírnými příznaky je závažná z hlediska šíření infekce [1, 3, 4, 5].

Diagnostika onemocnění zahrnuje klinické příznaky, výraznější elevaci aminotransferáz v séru a opírá se o sérologický nález. Pro akutní onemocnění svědčí přítomnost protilátek anti-HAV IgM. V rámci hospitalizace je monitorován celkový stav pacienta a jeho vnitřní prostředí. Po prodělaném onemocnění prokazujeme protilátky anti-HAV IgG a imunita přetrvává celoživotně [1, 4].

TERAPIE A PROGNÓZA

Akutní virová hepatitida A je na seznamu infekčních onemocnění, při nichž se nařizuje izolace na lůžkových odděleních nemocnic nebo léčebných ústavů, a nemocí, jejichž léčení je povinné dle přílohy č. 2 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. [8]. Terapie onemocnění je symptomatická, zahrnující klidový režim, šetřící dietu, dostatečnou hydrataci, je také možno podávat hepatoprotektiva. V případě nauzey se zvracením lze podávat antiemetika a je důležité zajistit hydrataci parenterálně. Při výrazném ikteru je možno podávat infuze glukózy a infuze s obsahem větvených aminokyselin. Zřídka může docházet k akutnímu selhávání funkce jater s nebezpečím přechodu do fulminantního stadia. Zde je nutné pečlivé monitorování stavu pacienta, podávání parenterální výživy, je snaha o úpravu koagulopatie. Při projevech sekundární infekce je nutno nasadit antimikrobiální terapii. U fulminantního průběhu onemocnění je v některých případech zahajována léčba kortikoidy. Onemocnění nepřechází do chronicity, ale je možný relabující průběh, kdy dochází k opětovnému vzestupu sérových aminotransferáz. Pro možnost vzniku relapsů jsou pacienti dispenzarizováni po dobu jednoho roku po onemocnění [1, 6].

Opatření k zamezení šíření infekce

Podle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, je poskytovatel zdravotních služeb, který zjistí infekční onemocnění virovou hepatitidou A nebo podezření na ně, povinen ohlásit toto zjištění orgánu ochrany veřejného zdraví a provést první nezbytná opatření k zamezení šíření onemocnění včetně odběru biologického materiálu a jeho vyšetření. Další opatření provádí podle pokynu orgánu ochrany veřejného zdraví. Příslušné orgány ochrany veřejného zdraví jsou oprávněny provádět epidemiologické šetření zaměřené zejména na ověření diagnózy a zjištění ohniska nákazy. Osoby jsou povinny sdělit příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví na jeho výzvu okolnosti důležité v zájmu epidemiologického šetření. Fyzická osoba, která onemocněla tímto infekčním onemocněním nebo je podezřelá z nákazy, je zejména povinna se podrobit izolaci, podání specifických imunologických preparátů, potřebnému laboratornímu vyšetření, lékařské prohlídce a karanténním opatřením, dodržovat doporučená omezení, zdržet se činnosti, která by mohla vést k dalšímu šíření infekčního onemocnění, a je-li běžnou součástí života, vykonávat ji tak, aby se riziko šíření snížilo [9]. Nejefektivnějším opatřením k zamezení šíření virové hepatitidy A je preventivní vakcinace.

VAKCINACE

V České republice jsou registrované monovalentní očkovací látky proti virové hepatitidě A: Avaxim 160 EU, Havrix Junior monodose 720 EU, Havrix 1440 EU, Vaqta Pediatric/Adolescent, Vaqta Adult. Základní očkovací schéma je jednodávkové. Podáním boostrovací dávky v rozmezí 6 měsíců až 3 let v závislosti na použité vakcíně je dosaženo dlouhodobé ochrany, udáváno je minimálně 15 let s předpokladem ochrany mnohem delší. Kombinované očkovací látky proti virové hepatitidě A a  B jsou Twinrix Paediatric a Twinrix Adult. Základní očkovací schéma zahrnuje tři dávky podané ve schématu 0-1-6 měsíců. Po podání tří dávek je dosaženo dlouhodobé ochrany, přeočkování není stanoveno. Monovalentní vakcíny proti hepatitidě A jsou libovolně zaměnitelné. Vakcínu aplikujeme do deltového svalu, pokud to není možné, tak do anterolaterální strany stehna. Jedinou absolutní kontraindikací očkování je hypersenzitivita na kteroukoliv složku očkovací látky. Lokální nežádoucí účinky vakcíny se mohou projevit bolestivostí, zarudnutím nebo otokem v místě aplikace, celkovou únavou, subfebriliemi, nauzeou, zvracením, průjmem, bolestí břicha nebo hlavy. Všechny zmíněné vakcíny jsou ale většinou velice dobře snášeny a vyznačují se pouze mírnými a přechodnými nebo žádnými nežádoucími účinky [2, 5].

Počet případů v Moravskoslezském kraji

Podle hlášených údajů bylo v Moravskoslezském kraji v období od 1. 1. 2024 do 19. 3. 2026 vykázáno celkem 554 případů virové hepatitidy A, v  5 případech došlo k úmrtí dospělých osob. Tím se Moravskoslezský kraj řadí na přední místa ve výskytu onemocnění, a to za hl. m. Praha a Středočeský kraj.

Očkování ve „vyloučených lokalitách“

V roce 2024 byly zaznamenány případy onemocnění virovou hepatitidou A u obyvatel tzv. „vyloučených lokalit“ na katastrálním území města Ostravy. Ve snaze zabránit šíření a vzniku větších ohnisek proběhlo několik akcí směřovaných do postižených oblastí. Díky povodňové situaci v roce 2024 v Moravskoslezském kraji hrozilo rychlé šíření infekce. Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě se v roce 2024 podílel na mimořádném očkování dospělých osob proti virové hepatitidě A v lokalitách zasažených povodní (Přívoz) a evakuačním centru (Černá Louka). V rámci těchto akcí vyjížděly týmy dobrovolníků z řad zaměstnanců Zdravotního ústavu do předem určených lokalit, kde byly občanům podány přijatelnou formou potřebné informace ohledně onemocnění hepatitidou A, občané byli poučeni o možnostech a výhodách aktivní imunizace a bylo nabídnuto očkování proti hepatitidě A státem hrazenou vakcínou. Očkování probíhalo na bázi dobrovolnosti, u jednotlivých zájemců proběhla identifikace, v případě možnosti byla zkontrolována dosavadní očkování a byla provedena vakcinace. Všechny podané dávky byly zadány do systému ISIN. Celkem bylo naočkováno ve 3 kampaních vakcínou Vaqta Adult 366 osob.

Očkování osob bez domova

Oddělení podpory zdraví a oddělení pracovního lékařství ZÚ Ostrava se ve spolupráci s lékařskou fakultou Ostravské univerzity podílelo v prosinci 2025 na očkování dospělých osob proti virové hepatitidě A v  akci pro osoby bez domova v Trojhalí v Ostravě. Jednalo se o akci charitativního rázu, v rámci které bylo podáváno teplé jídlo, potřební lidé měli možnost si vybrat čisté oblečení a měli možnost se nechat očkovat proti virové hepatitidě A. Této možnosti využilo a vakcínou Vaqta Adult bylo naočkováno 46 osob. Všechny aplikované dávky byly zapsány do systému ISIN.

HEPATITIDA A V PRACOVNÍM PROSTŘEDÍ

Pracovní lékařství je interdisciplinárním oborem, jehož hlavním cílem je prevence poškození zdraví z práce. Jedním z důležitých aspektů je ochrana pracovníků v zaměstnání před riziky vyvolanými faktory nepříznivými pro zdraví. Neméně důležitou součástí je dohled nad dodržováním zdravotně přijatelných pracovních podmínek [7].

Vzhledem ke zmíněným skutečnostem je součástí práce poskytovatele pracovnělékařských služeb vytipování zaměstnavatelů, pracovišť a nakonec jednotlivých zaměstnanců, u kterých je očkování proti virové hepatitidě A žádoucí jak z hlediska jejich ochrany, tak z hlediska zabránění dalšího šíření infekce vzhledem k epidemiologicky rizikovým profesním pozicím.

Na Oddělení pracovního lékařství Zdravotního ústavu Ostrava byla tato problematika konzultována s jednotlivými zaměstnavateli v rámci konzultačně-poradenských služeb nebo přímo v rámci uskutečněných dohledů na pracovišti.

Z naší zkušenosti zaměstnavatelé měli velmi zodpovědný přístup, iniciativně naše pracoviště kontaktovali a na mnoha pozicích nechali své zaměstnance očkovat.

Na našem pracovišti jsme očkovali zaměstnance firmy zpracovávající odpady, a to vakcínou proti žloutence typu A a B. Jednalo se o pracovníky na pozici závozník, kteří zajišťují svoz odpadů a manipulují s kontejnery a nádobami na odpad i se samotným odpadem a pracovníky obsluhující linku na třídění komunálního odpadu, kde dochází k dotřiďování směsného komunálního odpadu. Vakcíny byly voleny s ohledem na klientem již absolvované očkování v minulosti, šlo tedy o vakcíny Twinrix adult, Vaqta Adult a Engerix. V období 1. 1. 2023 až 28. 2. 2026 jsme celkem podali 81 dávek vakcíny, z toho Twinrix Adult 67 dávek, Vaqta Adult 12 dávek a Engerix 2 dávky.

V roce 2024 jsme očkovali zaměstnance firmy zasažené povodněmi, kde se zaměstnanci podíleli na likvidaci škod a sanaci v areálu firmy. Zaměstnavatel v tomto případě volil možnost ochránit své zaměstnance proti virové hepatitidě A i B zároveň se zohledněním již absolvovaného očkování jednotlivých osob. V průběhu září 2024 bylo na našem pracovišti podáno celkem 120 dávek vakcíny, z toho Twinrix Adult 111 dávek, Vaqta Adult 6 dávek a vakcína Engerix 3 dávky.

Další skupinou byli zaměstnanci Zdravotního ústavu, a to jak zdravotničtí, tak nezdravotničtí pracovníci. Jednalo se o pracovníky přicházející do styku s pacienty v ambulancích, očkovacím centru, poradnách, odběrových místech apod., dále o pracovníky laboratoří, kteří přicházejí do styku s infekčním materiálem a dále o pracovníky, kteří zajišťují provoz, jako je úklid, údržba, styk s veřejností apod. V období 1. 12. 2025 až 28. 2. 2026 bylo proti žloutence typu A vakcínou Vaqta Adult naočkováno 119 zaměstnanců.

Pracovníci hygienických stanic jsou vystaveni riziku infekce hepatitidou A v  rámci epidemiologických šetření, která provádějí v ohniscích nákazy. Na našem pracovišti bylo podáno zaměstnancům Krajské hygienické stanice Moravskoslezského kraje 30 dávek očkování proti hepatitidě A –⁠ vakcína Vaqta Adult 17 dávek a vakcína Avaxim 13 dávek.

V rámci protiepidemických opatření oddělení podpory zdraví a oddělení pracovního lékařství ZÚ realizovalo v průběhu prosince 2024 jako mimořádné očkování vakcinaci zaměstnanců věznice. Naočkováno bylo 197 osob.

V průběhu června 2025 bylo očkováno posilovací dávkou s předpokladem dlouhodobé ochrany vakcínou Vaqta Adult 32 příslušníků hasičského sboru.

Kromě již zmíněných byly očkovány i další osoby, u kterých bylo vyhodnoceno riziko přenosu v rámci jejich práce, a to na žádost zaměstnavatele nebo jejich vlastní. Vakcinaci proti hepatitidě A je možno doporučit všem zdravotnickým pracovníkům, pracovníkům sociálních služeb, v potravinářství, ve stravovacích zařízeních, osobám přicházejícím do styku s odpady nebo odpadními vodami. Již zmíněnou epidemiologicky důležitou skupinou jsou děti, z toho důvodu je dobré myslet na očkování pracovníků ve školství, zejména pro nižší věkové kategorie.

DISKUSE A ZÁVĚR

Onemocnění virovou hepatitidou A je onemocnění akutní s nízkou letalitou, ale je vysoce nakažlivé, je nutná hospitalizace s izolací, karanténní opatření, opatření týkající se většinou nemalého počtu kontaktů, dlouhodobá pracovní neschopnost. Onemocnění se může stát závažným pro osoby s chronickým onemocněním jater nebo osoby imunokompromitované. Toto vše má nemalý ekonomický dopad nejen na zdravotnický systém [4, 5].

Jedná se o onemocnění preventabilní, proto aktivní imunizace představuje nejdůležitější opatření v zabránění šíření infekce. Pracovní lékařství, jako obor zabývající se prevencí rizik na pracovišti a ochranou zdraví zaměstnanců, hraje významnou roli v managementu ochrany před šířením tohoto onemocnění, a to vytipováním rizikových pracovišť, poskytnutím informací, konzultační činností, a v neposlední řadě realizací očkování.                                        

Prohlášení

Autorka prohlašuje, že v souvislosti s článkem nemá žádný střet zájmů, který by mohl ovlivnit jeho obsah, objektivitu nebo interpretaci výsledků.