Pozdní hypogonadismus u mužů starších 40 let –⁠ jak využít aktualizované doporučení EAU 2025 a nové poznatky o kardiovaskulární bezpečnosti testosteronové terapie

Overview

Pozdní hypogonadismus představuje klinický syndrom spojující příznaky deficitu androgenů s trvale sníženou hladinou testosteronu; v evropské populaci mužů ve věku 40–79 let postihuje přibližně 2–8 % a jeho výskyt narůstá s věkem, obezitou a přidruženými kardiometabolickými chorobami.

Aktualizované doporučení Evropské urologické asociace (EAU) z roku 2025 sjednocuje biochemický práh na hodnotu celkového testosteronu < 12 nmol/l potvrzenou 2 ranními odběry a zdůrazňuje potřebu bazálního vyšetření hladin luteinizačního hormonu (LH) a folikulostimulačního hormonu (FSH), krevního tlaku a hematokritu před zahájením terapie. Největší multicentrická studie TRAVERSE zároveň prokázala, že transdermální substituce testosteronu nezvyšuje riziko velkých kardiovaskulárních příhod, přesto však poukázala na mírný vzestup systolického tlaku, což se odrazilo i v nových pokynech amerického Úřadu pro kontrolu léčiv a potravin (FDA).

Na základě těchto poznatků je navržen 4krokový algoritmus, který zahrnuje precizní diagnostiku, uvážlivou indikaci léčby, integrované řízení kardiometabolických komorbidit a individualizovanou ochranu fertility. Implementace takového postupu umožňuje bezpečně léčit symptomatický pozdní hypogonadismus a minimalizovat dlouhodobá rizika.

Klíčová slova:

pozdní hypogonadismus, testosteronová substituční terapie, guidelines EAU 2025, studie TRAVERSE, kardiovaskulární bezpečnost

ÚVOD

V populaci mužů středního a vyššího věku zaujímá pozdní hypogonadismus (LOH – late-onset hypogonadism) stále viditelnější místo: Jeho prevalence se v evropských i severoamerických kohortách pohybuje mezi 2 % a 8 % v závislosti na použité definici a věkovém rozmezí, přičemž s každou dekádou nad 40 let incidence strmě stoupá (1). Úbytek Leydigových buněk spojený s fyziologickým stárnutím je navíc potencován civilizačními faktory, zejména obezitou a chronickými zánětlivými stavy, což ilustruje analýza European Male Ageing Study (EMAS), v níž index tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 30 kg/m² zvyšoval riziko sekundárního hypogonadismu téměř 9násobně (2). Nízká hladina testosteronu (TT) bývá doprovázena poklesem libida, erektilní dysfunkcí, únavou a ztrátou svalové hmoty, ale také depresivními symptomy a zhoršenou pracovní výkonností; finanční dopad těchto obtíží na zdravotní systémy se proto odhaduje na miliardy eur ročně (3).

Klinická závažnost LOH spočívá nejen v jeho symptomech, ale i v úzkém propojení s kardiometabolickými chorobami: Data z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ukazují, že muži s metabolickým syndromem (MetS) mají více než 2násobné riziko erektilní dysfunkce, jež často signalizuje nízkou hladinu TT a latentní endotelovou dysfunkci (4). Současně nejnovější randomizovaná studie TRAVERSE potvrdila, že adekvátně vedená testosteronová substituční léčba (TRT –⁠ testosterone replacement therapy) nezvyšuje výskyt velkých kardiovaskulárních (KV) příhod, což vedlo americký Úřad pro kontrolu léčiv a potravin (FDA) v únoru 2025 k odstranění boxed warning o KV riziku ze všech testosteronových přípravků a k doplnění výsledků studie do souhrnů údajů o přípravku (5, 6).

Doporučené postupy vydané v letošním roce Evropskou urologickou asociací (EAU) na tuto regulatorní změnu bezprostředně navazují a poprvé stanovují jednotný biochemický práh pro hladinu TT na 12 nmol/l u 2 ranních odběrů jako spolehlivé kritérium k diagnóze LOH (7). Zároveň upozorňují na nutnost monitorovat krevní tlak, protože ambulantní měření ukazují drobný, avšak statisticky významný nárůst systolického tlaku u transdermálních forem TRT (8).

Tyto konsenzuální kroky posouvají diagnosticko-terapeutický algoritmus a vytvářejí naléhavou potřebu, aby praktičtí lékaři, internisté a urologové věděli, jak nová doporučení a bezpečnostní data správně implementovat do každodenní praxe.

DEFINICE A EPIDEMIOLOGIE

Pozdní hypogonadismus je klinický syndrom s komplexní patogenezí a heterogenní prevalencí; EAU 2025 sjednocují diagnostický práh hladiny TT na 12 nmol/l a potvrzují zásadní vliv obezity a komorbidit na riziko rozvoje poruchy. Pozdní hypogonadismus definuje EAU 2025 jako trvalou kombinaci specifických symptomů (např. ztráta libida, erektilní dysfunkce, snížená vitalita) s biochemicky ověřeným poklesem hladiny celkového testosteronu pod 12 nmol/l (3,5 ng/ml) minimálně ve 2 ranních odběrech provedených mezi 7. a 11. hodinou nalačno (7). Současné znění směrnic zdůrazňuje, že laboratorní nález musí být interpretován v kontextu věku, hladiny globulinu vázajícího pohlavní hormony (SHBG –⁠ sex hormone-binding globulin) a luteinizačního hormonu (LH), protože právě hodnoty LH a folikulostimulačního hormonu (FSH) umožňují odlišit primární od sekundárního (funkčního) hypogonadismu a ukázat potřebu dalšího vyšetření etiologie.

Z epidemiologického hlediska jde o onemocnění výrazně spojené s věkem a civilizačními faktory. V populaci mužů ve věku 40–79 let se incidence symptomatického LOH pohybuje mezi 2,1 % a 5,7 %, přičemž prospektivní studie uvádějí 11,7–12,3 nových případů na 1000 mužů ročně (9). Analýza EMAS ukazuje, že muži s BMI ≥ 30 kg/m² mají téměř 9násobné riziko sekundárního hypogonadismu, zatímco samotné „fyziologické stárnutí“ vysvětluje jen menší část případů (2). Dlouhodobá data rovněž potvrzují každoroční pokles TT o 1–2 % po 30. roce života, což dále přispívá k nárůstu prevalence ve vyšších dekádách (10). Metabolický syndrom, diabetes mellitus 2. typu (DM2) a chronické zánětlivé stavy zvyšují riziko LOH a samy o sobě často vedou k manifestním symptomům, což dokládá i recentní statistická analýza dat z průzkumu NHANES s 2,32násobným navýšením rizika erektilní dysfunkce u pacientů s MetS (4). V poslední multicentrické analýze EMAS činila incidence sekundárního hypogonadismu 155,9/10 000 mužů za rok a obezita, nárůst hmotnosti i obvod pasu byly nejsilnějšími prediktory nové diagnózy (11). Projekce pro rok 2025 odhadují, že pouze v USA bude žít až 6,5 milionu symptomatických mužů, což podtrhuje význam včasné diagnostiky a intervence i pro evropskou populaci (12).

DIAGNOSTIKA

Diagnostika LOH vyžaduje pečlivé propojení klinického posouzení se standardizovaným laboratorním postupem, protože laboratorní nález sám o sobě nestačí. Rozhodující je vždy souběh charakteristických symptomů (ztráta libida, erektilní dysfunkce, únava, úbytek svalové hmoty, poruchy nálady) a opakovaná dokumentace nízkých hladin TT.

Současné evropské doporučení EAU 2025 zdůrazňuje, že bez klinických příznaků se vyšetření nepovažuje za screening, ale za cílené diagnostické vyšetření; tato restrikce má omezit nadměrné ordinování laboratorních testů u asymptomatických mužů, kde by nízká hladina TT mohla odrážet spíše krátkodobé výkyvy než skutečný syndrom hypogonadismu (7).

Kdy myslet na LOH

K laboratornímu vyšetření by měl lékař přistoupit u mužů s výše uvedenými symptomy nebo u pacientů s anémií, osteopenií či osteoporózou, DM2 nebo po onkologické léčbě varlat a hypofýzy, kde je hypogonadismus častou komplikací (tab. 1) (13).

   

Tab. 1 Laboratorní algoritmus podle EAU 2025 (7)

Krok	Co vyšetřit	Prahová hodnota / postup	Klinický význam
1	celkový testosteron (TT) v séru –⁠ 1. ranní odběr (7–11 hod, nalačno)	< 12 nmol/l (3,5 ng/ml)	hodnota pod prahem vyžaduje druhé potvrzení
2	TT –⁠ 2. ranní odběr (identické podmínky)	trvale < 12 nmol/l potvrzuje biochemickou složku diagnózy	minimalizace biologické variability
3	LH, FSH	↑LH + ↑FSH = primární (testikulární) HG; nízké/normální hodnoty LH = sekundární (hypofyzární/hypotalamická) forma	určí směr dalšího vyšetření
4	SHBG + výpočet volného T (fT), pokud TT 8–12 nmol/l	fT < 220 pmol/l potvrzuje diagnostickou nejistotu hraničního TT	zohlední změny SHBG (obezita, štítná žláza).
5	prolaktin (PRL)	vyšší PRL → podezření na prolaktinom	endokrinní diferenciace příčiny
6	MRI hypofýzy	indikováno při TT < 6 nmol/l nebo zvýšené PRL či příznacích masy	detekce adenomů/hypofyzárních lézí

Pozn.: FSH –⁠ folikulostimulační hormon; fT –⁠ volný testosteron; LH –⁠ luteinizační hormon; MRI –⁠ magnetická rezonance; SHBG –⁠ globulin vázající pohlavní hormony; TT –⁠ testosteron

 

Diferenciální diagnostika

Rozlišení primárního a sekundárního hypogonadismu je pro další management klíčové, neboť sekundární forma může být reverzibilní po léčbě základní poruchy (např. adenom hypofýzy, hyperprolaktinémie, hemochromatóza). U primární formy je naopak častější genetické pozadí (Klinefelterův syndrom, Y-delece) či iatrogenní poškození varlat (2, 14).

Hraniční hodnoty a role SHBG

U mužů se střední hladinou TT (8–12 nmol/l) a výraznými symptomy se doporučuje dopočíst hladinu volného testosteronu. Tato praxe vychází z pozorování, že obezita, diabetes a chronická zánětlivá onemocnění snižují hladinu SHBG, a tak mohou „maskovat“ skutečně nízkou biologicky dostupnou frakci TT (15).

Další vyšetření

• Krevní obraz –⁠ bazální hladina hemoglobinu/hematokritu (HCT) pomůže odhalit polycytémii ještě před zahájením TRT a slouží jako výchozí hodnota pro pozdější monitorování (16).
• Hladina prostatického specifického antigenu (PSA) a rektální vyšetření –⁠ u mužů starších 50 let nebo s rizikovou rodinnou anamnézou karcinomu prostaty; zvýšená hladina PSA sama o sobě hypogonadismus nevylučuje, ale před zahájením TRT je nutné vyloučit aktivní malignitu (13).
• Denzitometrie (DXA) –⁠ nedostatek TT akceleruje úbytek kostní hmoty; EAU doporučuje zvážit vyšetření u mužů s proběhlou frakturou v anamnéze či s T-skóre ≤ −1,5 (7).
     

INDIKACE TRT –⁠ NOVÁ DATA O BEZPEČNOSTI

Poslední 2 roky přinesly zásadní přeskupení důkazů i regulačních postojů k TRT. Klíčovým milníkem byla multicentrická randomizovaná studie TRAVERSE (5246 mužů, medián sledování 33 měsíců), která potvrdila non-inferioritu transdermálně aplikovaného testosteronu vůči placebu v incidenci velkých KV příhod (MACE) (3).

Na základě těchto výsledků a souboru povinných studií s ambulantním měřením krevního tlaku (ABPM) FDA dne 28. 2. 2025 odstranil z obalů všech testosteronových přípravků varování před MACE, zároveň však nařídil nové upozornění na potenciální vzestup krevního tlaku (6). Evropské směrnice EAU 2025 tento posun reflektují a poprvé definují jednoznačný diagnosticko-terapeutický práh hladiny TT < 12 nmol/l + symptomy jako indikaci k TRT (7).

Kdo a kdy z pohledu EAU 2025

Testosteronová substituční terapie je doporučena mužům se symptomatickým hypogonadismem, hladinou celkového TT < 12 nmol/l při 2 ranních odběrech a bez absolutních kontraindikací (neléčený karcinom prostaty nebo prsu, HCT ≥ 54 %, těžké srdeční selhání, tj. třída NYHA III–IV, aktivní touha po otcovství) (7).

Mezi relativní kontraindikace patří Mezinárodní skóre prostatických symptomů (IPSS –⁠ International Prostate Symptom Score) > 19, výchozí hodnota HCT 48–50 % nebo rodinná anamnéza trombofilie; zde je nutná individualizace a častější laboratorní kontrola.

Kardiovaskulární bezpečnost –⁠ TRAVERSE a metaanalýzy

Studie TRAVERSE prokázala, že TRT nevede k nárůstu úmrtí, infarktů ani iktů; poměr rizik (HR) pro primární MACE bylo 0,96 (95% interval spolehlivosti [CI] 0,78–1,17) (3). Aktualizovaná metaanalýza 106 randomizovaných studií (8126 léčených vs. 7310 placebem) nepřinesla statisticky významný rozdíl v MACE a potvrdila bezpečnost TRT i ve starších věkových skupinách (17). Studie zároveň identifikují mírně vyšší výskyt fibrilace síní a plicní embolie, které však zůstávají < 1 % a vyžadují spíše zvýšenou vigilanci než plošné omezení terapie (3).

Krevní tlak –⁠ nový class warning

Randomizovaná studie ABPM s podáváním TRT pomocí transdermálního gelu (n = 168) zaznamenala průměrný vzestup 24hodinového systolického TK o 3,5 mmHg po 16 týdnech (8). FDA proto doporučuje měřit TK před zahájením TRT, po 3 a 6 měsících a dále každoročně; u mužů s nedostatečně kontrolovanou hypertenzí je vhodnější volit nižší dávky či injekční přípravky s nižším kolísáním peak-to-trough (6).

Erytrocytóza a hematokrit

Hematokrit ≥ 54 % zůstává absolutní kontraindikací pokračování v TRT (7). Přehledová práce z roku 2025 upozorňuje, že zejména kombinace obezity, metabolického syndromu a současné terapie inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. glifloziny) riziko erytrocytózy násobně zvyšuje (18). Retrospektivní kohorta 247 mužů, kterým byl dlouhodobě podávána TRT, prokázala, že 57 % pacientů překročilo hodnotu HCT 46 % a 5 % jich dosáhlo hodnot > 54 %; vyšší BMI a výchozí HCT byly nejsilnějšími prediktory komplikace (19). V praxi je proto vhodné kontrolovat krevní obraz po 3 měsících, po půl roce od zahájení léčby a následně každoročně, u rizikových pacientů i častěji.

Prostata –⁠ aktualizace rizik

Studie TRAVERSE nezjistila zvýšení incidence karcinomu prostaty ani potřeby operací pro benigní hyperplazii prostaty (BPH) oproti placebu (3). Přehled literatury z ledna 2025 zároveň potvrzuje, že u léčených mužů po radikální prostatektomii nedochází k rychlejší biochemické recidivě; přesto zůstávají pravidelný screening PSA a digitální rektální vyšetření (DRE) doporučené u jedinců s rodinnou zátěží či předchozí léčbou prostatického karcinomu.

Fertilita a absolutní kontraindikace

Exogenní testosteron tlumí hypotalamo-hypofyzárně-gonádovou osu (GnRH–LH/FSH –⁠ gonadoliberin –⁠ luteinizační hormon/folikulostimulační hormon), a tím i spermatogenezi; muži plánující potomstvo by proto neměli dostat TRT a měli by být poučeni o alternativách (klomifen, lidský choriový gonadotropin /hCG/ ± FSH) (20, 21). Recentní přehled z roku 2024 ukazuje, že většina pacientů obnoví spermatogenezi do 12 měsíců po vysazení, nicméně interval je nepředvídatelný a předléčebný zamražený ejakulát zůstává jistotou (20).

Komorbidity –⁠ MetS, DM2, KV riziko

Pozdní hypogonadismus a kardiometabolické choroby se vzájemně potencují. Správně titrovaná TRT může zlepšit inzulinovou rezistenci, obvod pasu a libido, avšak u pacientů s hypertenzí či polycytémií vyžaduje přísnější monitorování TK a HCT.

Proč se cesty testosteronu a metabolického syndromu protínají

Nízká hladina TT je častou součástí „triády“ obezita –⁠ inzulinová rezistence –⁠ zánět: ve studii NHANES v kohortě 40–79 let MetS zvyšoval riziko erektilní dysfunkce 2,3násobně, což často vede k prvotnímu odhalení hypogonadismu (4). Aktuální přehled klinických studií ukazuje, že 30–40 % mužů s DM2 má hladinu TT < 12 nmol/l a nízká hladina TT dále predikuje progresi poruch metabolismu glukózy (22). Mechanisticky klesá syntéza gonadotropinů i testosteronu v důsledku leptinové a inzulinové rezistence jater a adipocytů; současně se zvyšuje aromatizace androgenů v viscerálním tuku, což celý cyklus dále prohlubuje.

TRT –⁠ metabolické přínosy a hranice bezpečnosti

Randomizovaná Moscow Study (n = 184) prokázala po 30 týdnech podávání testosteron-undekanoátu signifikantní pokles hodnot v homeostatickém modelu hodnocení inzulinové rezistence (HOMA-IR), a to −10 %, a po 138 týdnech dokonce –⁠ 35 % oproti placebu (23). Metaanalýza 27 studií z roku 2024 potvrdila, že TRT redukuje obvod pasu o ≈ 0,7 cm a hladinu triglyceridů o ≈ 0,5 mmol/l, čímž zasahuje 2 klíčové složky MetS (24). Současně neukázala zvýšení MACE; to potvrdil i soubor 9112 mužů z metaanalýzy JACC, kde hodnota HR pro MACE byla 0,95 (95% CI 0,82–1,08) (25). Studie TRAVERSE navíc doložila non-inferioritu TRT vs. placebo u pacientů s vysokým KV rizikem, byť upozornila na mírný nárůst arytmií (17).

TK, erytrocytóza a nové varování FDA

Ambulantní 24hodinové ABPM po 16 týdnech transdermální TRT ukázalo průměrné zvýšení systolického TK o 3,5 mmHg; klinicky významné arteriální hypertenze se však vyskytly jen u predisponovaných pacientů (8). I proto FDA v únoru 2025 ponechal varování ohledně vzestupu TK, zatímco původní boxed warning pro MACE zcela zrušila. Riziko polycytémie je navíc akcentováno kombinací TRT a stále častěji předepisovaných SGLT2i; recentní review doporučuje u této dvojice léčiv kontrolovat HCT po 3 měsících a při hodnotě ≥ 54 % terapii přerušit nebo přejít na transdermální formu (18).

Lifestyle + TRT = synergický přístup

Systematická revize z roku 2024 dokládá, že úbytek hmotnosti (≥ 7 % tělesné hmoty) zvyšuje endogenní TT a zlepšuje citlivost na inzulin, přičemž efekt se násobí, je-li přidána TRT (26). Bariatrická kohorta sledovaná 36 měsíců navíc ukázala trvalý vzestup TT bez negativního vlivu na estradiol nebo spermie, což naznačuje, že redukce viscerálního tuku je pro osu GnRH–LH/FSH stejně důležitá jako farmakoterapie (27). V klinické praxi proto EAU 2025 doporučují kombinovat intenzivní změnu životního stylu s TRT u mužů s MetS a TT < 12 nmol/l, pokud nejsou přítomné absolutní kontraindikace (28).

PRAKTICKÝ ALGORITMUS PRO ORDINACE V ČESKÉM PROSTŘEDÍ

• Screening: měřit TT u symptomatických mužů s obvodem pasu > 94 cm, DM2 nebo neobjasněnou ED.
• Zahájení TRT: TT < 12 nmol/l + symptomy + HCT < 48 % + dobře kontrolovaný TK.
• Monitorování: TK, HCT a lipidogram po 3, 6 a 12 měsících, poté 1× ročně; PSA dle věku.
• Metabolický cíl: udržet TT v rozmezí 1520 nmol/l, glykovaný hemoglobin (HbA_1c) < 53 mmol/mol, obvod pasu < 94 cm.
• Kombinace léčiv: u mužů s DM2 preferujte TRT + metformin/agonista receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA); při souběžné terapii SGLT2i zvažte transdermální testosteron a častější kontrolu HCT.

Tento strukturovaný přístup maximalizuje metabolický i sexuální benefit léčby a současně minimalizuje kardiovaskulární a hematologická rizika u mužů starších 40 let.

ALTERNATIVNÍ/NON-TRT PŘÍSTUPY

U mužů, kteří chtějí zachovat fertilitu, mají kontraindikaci k exogenním androgenům nebo nedosáhli symptomatické úlevy při TRT, máme k dispozici farmakologické i nefarmakologické možnosti. Správná volba závisí na primární etiologii, komorbiditách a reprodukčních plánech pacienta.

Selektivní modulátory estrogenního receptoru (SERMs)

Klomifen citrát zvyšuje endogenní GnRH → LH/FSH a tím i produkci testikulárního testosteronu bez potlačení spermatogeneze (29). V recentní přehledové studii vedlo 25–50 mg klomifenu podávaného obden po dobu 3–6 měsíců ke vzestupu TT o ≈ 8 nmol/l a zlepšení skóre IIEF-5 u 64 % mužů (29). V menším prospektivním souboru (n = 20) se zároveň snížila hladina inzulinu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1) bez negativního vlivu na lipidogram, což naznačuje příznivý metabolický profil (30).

Enklomifen-citrát, čistý E-enantiomer klomifenu, byl v multicentrické fázi III hodnocen u sekundárního hypogonadismu; 12 týdnů terapie zvedlo hladinu TT do střední normy a neovlivnilo počet spermií (31). Tato látka zatím čeká na registraci v EU, ale je dostupná v rámci individuální preskripce.

Gonadotropní stimulace (hCG ± FSH)

Pro muže po dlouhodobé TRT nebo s hypogonadotropním hypogonadismem, kteří plánují otcovství, zůstává zlatým standardem pulzní podávání hCG (1500–3000 IU 2–3× týdně) často kombinované s rekombinantním FSH. Retrospektivní kohorta 2025 (n = 92) prokázala obnovu spermatogeneze ≥ 5 mil./ml u 83 % pacientů po 6 měsících léčby (32). Terapie je nákladná a vyžaduje monitoraci HCT a estradiolu; přesto je nejefektivnější cestou k biologickému otcovství.

Inhibitory aromatázy

Anastrozol (1 mg denně či obden) brání konverzi testosteronu na estradiol (E₂) a zvyšuje poměr T/E₂, což může být výhodné u obézních mužů s hyperestrogenizací. Studie u subfertilních mužů s BMI ≥  25 kg/m² zlepšila TT o ≈ 6 nmol/l a kvalitu spermiogramu již po 16 týdnech (33). Léčba je off-label a vyžaduje sledování kostní denzity a lipidů.

Redukce hmotnosti a fyzická aktivita

Každé 10% snížení tělesné hmotnosti vede v průměru k 25% vzestupu endogenního testosteronu, jak shrnuje systematický přehled 2024 (26). 3leté prospektivní sledování po bariatrické operaci prokázalo trvalý nárůst hladiny TT a zlepšení tělesného složení bez zvýšení estradiolu (27). V praxi kombinujeme hypokalorickou dietu, vysoce intenzivní vytrvalostní trénink (HIIT) a silový trénink; GLP-1RA či SGLT2i mohou podle recentní metaanalýzy hubnutí urychlit a současně zlepšit erektilní funkci (34).

Léčba obstrukční spánkové apnoe

Obstrukční spánková apnoe (OSA) snižuje sekreci GnRH a zhoršuje inzulinovou rezistenci. Přesto metaanalýza studií s využitím kontinuálního pozitivního přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) ukázala, že samotná ventilace hladinu testosteronu významně nezvyšuje, i když snižuje denní únavu a zlepšuje erekci (35). Pacientům se spánkovou apnoí proto doporučujeme kombinovat CPAP s lifestyle intervencí; TRT či SERMs přidáváme až po stabilizaci spánkového režimu.

Experimentální a doplňkové možnosti

• Dehydroepiandrosteron (DHEA) a korejský ženšen mají minimální vliv na libido a nepřinášejí stabilní vzestup TT; nejsou proto doporučeny jako primární terapie.
• Selektivní modulátory androgenního receptoru (SARMs), např. enobosarm (ostari)n, zůstávají v klinickém testování a v EU nejsou schváleny; jejich nadužívání přináší riziko hepatotoxicity.
• Fytoestrogeny (resveratrol, genistein) mohou mírně zvyšovat SHBG a tak snižovat dostupnost T; jejich nekontrolovaný příjem u hypogonadálních mužů nedoporučujeme.
    

ZÁVĚR

Současná synergie mezi aktualizovanými doporučeními EAU 2025 (28), robustními daty o kardiovaskulární bezpečnosti z randomizované studie TRAVERSE (17) a regulačním krokem FDA, jenž v únoru 2025 odstranil boxed warning pro MACE a doplnil varování ohledně možného zvýšení krevního tlaku (6), činí z testosteronové substituční terapie (TRT) opět důvěryhodný nástroj v ambulanci praktika, internisty, endokrinologa, urologa či sexuologa. Klíčem je však individualizace a důsledný monitoring.

Klíčová doporučení do praxe

• Diagnostikujte přesně a dvoufázově: Muže se symptomy vyšetřujte 2 ranními odběry; potvrzená hladina TT < 12 nmol/l při současných potížích naplňuje kritéria LOH podle EAU 2025, přičemž hodnoty LH/FSH odlišují primární a sekundární formu (28).
• Začínejte TRT tam, kde přínos převáží rizika, a sledujte krevní tlak i hematokrit: Data TRAVERSE prokázala non-inferioritu TRT v incidenci MACE, ale ambulantní studie ABPM hlásí průměrný vzestup 24hodinového TK o ≈ 3–4 mmHg, proto měřte TK v 3., 6. a 12. měsíci a dále ročně (36); hodnota HCT ≥  54 % je důvodem terapii přerušit (28).
• Lečte komorbidity synergicky s TRT: Metabolický syndrom zvyšuje riziko erektilní dysfunkce více než 2násobně (4); správně titrovaná TRT snižuje inzulinovou rezistenci a obvod pasu, ale maximální efekt přináší v kombinaci s redukcí hmotnosti –⁠ po bariatrické operaci normalizuje TT téměř polovině obézních mužů (37). Sledujte zároveň možné (byť nízké) zvýšení rizika fibrilace síní při vyšších hladinách TT (7).
• Chraňte fertilitu alternativními postupy: U mužů plánujících potomstvo volte klomifen (25–50 mg obden) (38) nebo pulzní hCG ± FSH, které obnoví spermatogenezi u > 80 % pacientů během 6 měsíců (32). Tyto protokoly nevedou k polycytémii a umožňují zachovat hypotalamo-hypofyzárně-gonádovou osu.

Dodržováním těchto 4 kroků –⁠ přesné diagnostiky, uvážlivě indikované a monitorované TRT, integrované péče o kardiometabolické komorbidity a individualizované ochrany fertility –⁠ minimalizujete rizika a maximalizujete klinický přínos léčby pozdního hypogonadismu u mužů ve věku 40+.

Seznam použitých zkratek

   

Adresa pro korespondenci: