Co spojuje obezitu a aterosklerózu?

Overview

Obezita, především abdominální, je významným rizikovým faktorem symptomatické aterosklerózy. Aterosklerotické změny cév i pandemie obezity jsou spojeny s civilizačním procesem, a to zejména se změnami stravy a úbytkem pohybu a fyzické námahy vůbec. Klinicky definovaný metabolický syndrom je nejvýznamnějším rizikovým faktorem aterosklerózy; jeho podkladem je dysfunkce tukové tkáně vedoucí k chronickému mírnému zánětu, inzulinorezistenci a endoteliální dysfunkci.

Klíčová slova:
obezita –⁠ abdominální obezita –⁠ metabolický syndrom –⁠ tukové tkáň –⁠ ateroskleróza

Obezita a ateroskleróza spolu nepochybně souvisejí. Kromě mechanizmů, kterými nadměrná hmotnost přispívá k aterosklerotickému procesu, je zajímavé také to, co mají obezita a ateroskleróza společné.

Obezita i klinické projevy aterosklerózy patří v současnosti k nejčastějším a nejzávažnějším onemocněním nejen v hospodářsky rozvinutých zemích. V minulosti tomu tak rozhodně nebylo, i když v historické době je jejich výskyt nepochybný, jak dokládá i Hippokratův výrok „Tloušťka není jen chorobou sama o sobě, ale i poslem dalších nemocí.“

Tušíme, že předvěcí lidé byli přizpůsobeni značně odlišným podmínkám, než v jakých žijeme my. I když životní prostředí populací žijících mimo oblasti, v nichž se člověk vyvinul, bylo velmi odlišné, uvádí se, že ještě zhruba před 10 tisíci lety byla dědičná výbava v souladu se životním způsobem (především se složením stravy) [1]. „Normální“ koncentrace celkového cholesterolu, dobře známého rizikového faktoru aterosklerózy, dosahují u moderního urbanizovaného člověka 21. století běžně dvojnásobku hodnot, zjišťovaných v lidských společenstvech, která dosud žijí nebo v nedávné minulosti žila jako lovci nebo lovci-sběrači (např. Inuité, Hazdové v Tanzanii, ně­kte­ré pygmejské kmeny nebo Sanové v poušti Kalahari) [2]. Na druhé straně lze předpokládat, že ně­kte­ré geneticky podmíněné příčiny aterosklerózy, jako je familiární hypercholesterolemie, se mohly vyskytovat již velmi dávno.

S obezitou to je složitější. Existence poměrně realistických zobrazení obézních žen z doby před asi 25 tisíci lety (gravettien, na jižní Moravě pavlovien), tzv. venuší, vede k přesvědčení, že pravěký umělec musel takto těžkou obezitu důvěrně znát [3]. Přes skutečně značně realistické provedení např. asi nejznámější Willendorfské venuše jsou sošky „směsicí dekorativně geometrických prvků a prvků reálné konkrétní anatomie“ [4]. Existují také „hubené“ venuše, např. z Gagarina na břehu Donu. Není však obecně známo, že pozdní paleolit byl „zlatým věkem“ v prehistorii lidstva. Tehdejší lidé nebyli bezbranná stvoření pronásledovaná ve dne v noci šelmami, nýbrž již po všech stránkách moderní lidé (Homo sapiens sapiens), žijící v technicky dobře vybavených skupinách v relativní hojnosti. Zvláště ženy žily docela usedlým životem a mohly být i „dobře živené“, tedy mírně obézní. Úvahy o frekvenci obezity v této době asi zůstanou v rovině čirých spekulací. Pokud se v prehistorii skutečně vyskytovala těžká obezita, mohlo jít teoreticky např. o geneticky podmíněný Praderův-Willyho syndrom, který se vyskytuje jednou na každých 10 –⁠ 15 000 porodů [5]. Lze si představit, že tito jedinci, nadaní od útlého dětství mimořádnou „žravostí“, mohli být za určitých okolností tolerováni nebo jim dokonce mohla být strava dopřávána jako „symbolům hojnosti“.

V každém případě byla schopnost ukládat energii a hospodárně ji využívat zásadní pro přežití. Získávání dostatku potravy bylo vždy energeticky náročné. I když se způsob stravování postupně měnil, nadbytek energie mohli vzhledem k nutné fyzické námaze přijímat jen nemnozí, většinou privilegovaní jedinci. Společenským problémem se obezita stala až po polovině 20. století, kdy prudce ubylo dennodenní fyzické námahy a pohybu. Proces se v rozvinutých, ale postupně i v rozvíjejících se zemích završil v okamžiku, kdy pro získání energeticky bohaté stravy není nutno vydat žádnou energii (!). Explodovala tak pandemie obezity, která je podle Světové zdravotnické organizace celosvětově řazena na 5. –⁠ 6. místo největších zdravotních rizik [6]. Perspektivy jsou pochmurné, v roce 2030 se odhaduje až 1 miliarda obézních a více než 2 miliardy osob s nadváhou [7]. Přicházející generace by tak mohly být první, které se nedožijí věku svých rodičů [8].

Na obezitu v její epidemické podobě je tedy nutno nahlížet podobně jako na symptomatickou aterosklerózu, tedy jako na přímý důsledek civilizačního procesu; s určitou nadsázkou je obezita podobnou daní „pohodlnému“ životu jako globální oteplování či extenzivní mizení živočišných druhů.

Obezita je v posledních desetiletích přijímána jako samostatný rizikový faktor aterosklerózy. To potvrzují i dlouhodobé prospektivní studie, zahrnující statisíce dospělých osob. Např. American Cancer Prevention Study 2, sledující více než 1 milion jedinců v průměru 14 let, přinesla jasné důkazy, že vztah mezi obezitou a celkovou, resp. kardiovaskulární úmrtností je nejvýraznější po vyloučení osob se symptomatickým onemocněním při zařazení do studie a kuřáků [9]. Taková závislost byla v této studii i v dalších [10] výraznější pro mladší osoby, což svědčí o nutnosti delšího trvání obézního stavu. Ve velké čínské studii, sledující po dobu až 10 roků 212 000 čínských mužů ve věku 40 –⁠ 79 let, byla zjištěna závislost mezi BMI a úmrtností na ischemickou chorobu srdeční [11]; ve stejném sledování byla zvýšená úmrtnost na mozkové příhody prokázána jen od hodnoty BMI 25 a výše [12].

V těchto studiích však nebyla zjišťována distribuce tukové tkáně. Abdominální obezita, tedy ukládání tuku v oblasti břicha a zejména v břišních orgánech, je studována již 60 let. Od prostého pozorování [13] a epidemiologických důkazů [14] jsme se značně přiblížili k pochopení patofyziologických souvislostí. Klíčové jsou dva fenomény: inzulinorezistence a hormonální produkce tukové tkáně.

Inzulinorezistence nebyla zpočátku spojována s obezitou [15] a současná definice metabolického syndromu, nevyžadující průkaz inzulinorezistence, ale přítomnost abdominální obezity [16], je kritizována, zejména samotným G. M. Reavenem [17]. Je nesporné, že inzulinorezistence je charakteristická nejen pro diabetes 2. typu, ale i pro dyslipidemii a hypertenzi [18]. Ovšem inzulinorezistence je výsledkem metabolického prostředí, charakterizované především změněnými koncentracemi adipokinů, hormonálně aktivních produktů tukových buněk [19]. Zvýšená produkce prozánětlivých adipokinů (TNFα, IL-6, CRP, rezistinu, angiotenzinogenu, leptinu a PAI-1) a současně snížené koncentrace adiponektinu, označovaná jako dysfunkce tukové tkáně, je spojená s přítomností (relativně?) velkého množství tuku ve viscerální oblasti, tedy mimo podkožní tukovou tkáň. Výsledkem je zánět mírného stupně (chronický mírný zánět), někdy také zvaný metaflammation (metabolically triggered inflammation) [20]. Význam chronického mírného zánětu pro obezitu, metabolický syndrom, aterosklerózu a diabetes podrobně a aktuálně zpracovali Anděl et al [21]. Zcela recentně se objevují doklady, že pro komplikace obezity nemusí být rozhodující celkový viscerální tuk, ale množství tuku intrahepatického [22]. Svědčí pro to i průkaz souvislosti mezi nealkoholickým jaterním onemocněním a ischemickou chorobou srdeční [23,24].

Výsledkem všech těchto odchylek je endoteliální dysfunkce. Cesta ke klinickým projevům aterosklerózy je sice dlouhá, ale poměrně dobře známá [25] a její popis není cílem tohoto článku. Zůstává však otázka, proč k výraznému viscerálnímu ukládání tuku dochází jen u někoho. Přes množství znalostí, s čím je abdominální obezita spojena a k čemu vede [26], jsou její příčiny stále velmi nejasné. Poslední poznatky z výzkumu primátů překvapivě podporují starší názory významného švédského obezitologa prof. Pera Bjørntorpa na význam stresu a hormonálních odchylek [27]. Podřízené samice makaka jávského (Macaca fascicularis) mají častěji než dominantní samice abdominální obezitu, hyperkortizolemii a také častější projevy ischemické choroby srdeční [28]. Naopak hypogonádní muži mají častěji metabolický syndrom včetně abdominální obezity [29].

Obezita, především abdominální ukládání tukové tkáně (které nemusí být spojeno s obezitou definovanou jako BMI ≥ 30, naopak je velmi podstatné u osob s „pouhou“ nadváhou), je významným rizikovým faktorem symptomatické aterosklerózy. Stejně jako aterosklerotické změny cév je i pandemie obezity jednoznačně spojena s civilizačním procesem, a to zejména se změnami stravy a úbytkem pohybu a fyzické námahy vůbec. Klinicky definovaný metabolický syndrom je nejvýznamnější rizikovým faktorem aterosklerózy; jeho podkladem je dysfunkce tukové tkáně vedoucí k chronickému mírnému zánětu, inzulinorezistenci a endoteliální dysfunkci. Metabolický syndrom však nevystihuje celkové riziko kardiovaskulárních onemocnění –⁠ k posouzení globálního kardiometabolického rizika je nutné nadále sledovat i „klasické“ rizikové faktory [30].

prim. MUDr. Petr Sucharda, CSc.
www.vfn.cz
e-mail: petr.sucharda@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce: 4. 10. 2009