„Nejasná“ příčina vzniku a recidivy venózního tromboembolizmu

Overview

Popsán případ 61letého muže s první epizodou masivní plicní embolie ve věku 54 let, jejíž příčina nebyla nijak vysvětlena. Po propuštění z nemocnice došlo k manifestaci trombocytózy, která dále neřešena a až po recidivě venózního tromboembolizmu byla diagnostikována esenciální trombocytemie jako primární příčina trombofilního stavu. Po dosažení plné remise myeloproliferativního onemocnění a při dobře vedené antikoagulační terapii je nemocný bez potíží a bez známek recidivy venózního tromboembolizmu.

Klíčová slova:
venózní tromboembolizmus - plicní embolie - esenciální trombocytemie

Úvod

Venózní tromboembolizmus (VTE) je multifaktoriální onemocnění, na jehož vzniku se podílí dynamická interakce vrozených a získaných rizikových faktorů [1]. Při překročení obranných mechanizmů dojde k rozvoji trombotické příhody. V posledních letech došlo v etiopatogenezi VTE k velkému pokroku, zejména vzhledem k identifikaci vrozených trombofilních stavů. To umožnilo objasnit příčinu vzniku VTE u mnoha trombotických příhod, zejména familiárně se vyskytujících. V každém případě je ale nutno myslet i na příčiny získané, již dobře poznané [2].

Popis případu

V červnu roku 1998 byl na II. interní kliniku LF UK a FN Hradec Králové přijat 54letý muž pro dušnost a otok levé dolní končetiny. Před 3 týdny byl pro bolest v levém lýtku přeléčen pro suspektní erysipel antibiotiky, ultrazvukem byla vyloučena hluboká žilní trombóza. V rodinné anamnéze není zmínka o VTE, nemocný byl dosud prakticky zdráv. Vzhledem k subjektivním potížím, klinickému stavu (dušnost, tachykardie, TK 90/60 mm Hg) bylo vysloveno podezření na plicní embolii. Ta byla potvrzena na spirálním CT, které prokázalo masivní bilaterální plicní embolii. Pro tuto diagnózu svědčil i nález na EKG (RBBB), obraz akutního cor pulmonale při UZ srdce, saturace kyslíku byla 91%. Na UZ žil byla prokázána ileofemorální trombóza vlevo. Vzhledem ke klinickému stavu a potvrzené diagnóze plicní embolie byl nemocný léčen trombolýzou - rtPa - aktilýzou s následnou terapií nefrakcionovaným heparinem (UFH), který podáván kontinuálně. Po zlepšení stavu však dochází po l4 dnech hospitalizace opět k atace dušnosti a pro recidivu plicní embolie, přes sporný údaj o streptokokové infekci v anamnéze, byla opět zahájena trombolytická terapie, ale streptázou. Po této terapii byl nemocný přes UFH převeden na warfarin a zaveden kavální filtr pod odstup renální žíly. Během hospitalizace byl nemocný přeléčen opakovaně antibiotiky pro intermitentní febrilie, a to na základě pozitivních výsledků kultivací - Pseudomonas aeruginosa ve sputu, močovou infekci. Podáván též Nizoral pro průkaz Candida albicans v moči. Během hospitalizace, která trvala 5 týdnů, bylo pátráno po příčině vzniku VTE. Provedeno vyšetření na přítomnost vrozeného trombofilního stavu, který dostupnými vyšetřeními (vyšetření dokončeno při další hospitalizaci) neprokázán.Vyloučen byl deficit antitrombinu, proteinu C a S, vyloučena mutace F V Leiden a mutace F II20210A, vyloučena hyperhomocysteinemie, vyloučen antifosfolipidový syndrom (neprokázána protilátka typu lupus antikoagulans, normální hodnoty ACa a protilátek proti β₂-glykoproteinu I). Provedenými vyšetřeními onkomarkerů (CA 72-4, specifický prostatický antigen, karcinoembryonální antigen) a zobrazovacími metodami (RTG plic, CT plic, UZ břicha) nebylo prokázáno maligní onemocnění. Ani provedená biochemická vyšetření neprokázala žádné abnormality. Hodnoty krevního obrazu (KO) při přijetí prokázaly mírnou leukocytózu (13,5 x 10⁹/l), normální hodnoty hemoglobinu a mírnou trombocytózu (416 x 10⁹/l) s mírným posunem doleva. Změny hodnoceny jako zánětlivé, navíc hodnota CRP v této době byla 145 mg/l. V dalším průběhu došlo k normalizaci těchto hodnot, v trombocytech dokonce k poklesu, což bylo přičteno terapii UFH. Při propuštění byla hodnota trombocytů zcela v normě (376 x 10⁹/l). Příčina vzniku nebyla tedy při propuštění objasněna, nemocný dále předán do péče angiologické poradny. Do poradny se poprvé dostavil 3 měsíce po propuštění, kde na UZ žil prokázána rekanalizující se ileofemorální trombóza s kolateralizací, v KO prokázána trombocytóza (561 x 10⁹/l). Doporučena nadále antikoagulační terapie warfarinem a kontroly v angiologické poradně v 6měsíčních intervalech. Při dalších kontrolách již vždy prokázána trombocytóza s hodnotami přes 500 x 10⁹/l, nicméně po příčině tohoto nálezu dále nepátráno až do února roku 2003. V únoru roku 2003 byl nemocný přijat na I. interní kliniku LF UK a FN Hradec Králové pro recidivu VTE, na UZ prokázána bilaterální ileofemorální trombóza zasahující až do dolní duté žíly do oblasti zavedeného kaválního filtru. Hodnota INR v době přijetí byla 1,9. Nemocný léčen 5 dnů UFH, vzhledem k nárůstu trombu přistoupeno k lokální trombolýze, která však ukončena pro krvácivé projevy. Nemocný převeden na LMWH - Fraxiparin v terapeutické dávce. Během terapie LMWH byla provedena vyšetření k vyloučení či potvrzení myeloproliferativního onemocnění (včetně trepanobiopsie) a prokázána esenciální trombocytemie. Proto zahájena terapie Litalirem (hydroxyurea) a nemocný držen v plné remisi (normalizace počtu trombocytů). Po dostupnosti Thromboreductinu na podzim roku 2003 nemocný převeden na Thromboreductin, kdy při dávkování 2krát 1 tbl. střídavě s 3krát 1 tbl. dosaženo trvalé normalizace počtu trombocytů. Nemocný dobře nastaven na antikoagulační terapii Lawarinem s cílovou hodnotou INR mezi 2 - 3. Od nastavení této terapie je nemocný zcela v pořádku, bez recidivy VTE. Tuto terapii nemocný toleruje velmi dobře.

Diskuse

Popsán případ muže se spontánním vznikem závažné formy VTE, u kterého nebyla při první epizodě objasněna příčina vzniku VTE. Ta objasněna až při recidivě VTE, ke které došlo při ne optimálně nastavené antikoagulační terapii a základní vyvolávající příčině - esenciální trombocytemii. Na možnost přítomnosti myeloproliferativního onemocnění je nutno vždy myslet při vzniku VTE (zejména závažné formy či výskytu žilní trombózy v tzv. neobvyklé lokalizaci), a to u jedinců ve všech věkových kategoriích a při přítomnosti jakéhokoliv suspektního nálezu v krevním obrazu. K plné manifestaci onemocnění může totiž dojít až s časovým odstupem po prodělané trombotické příhodě. Správná diagnóza je zcela nezbytná ke snížení rizika VTE, v tomto případě snížení rizika rekurence VTE [3], protože toto riziko lze minimalizovat jedině dosažením plné remise základního onemocnění a dobře vedenou antikoagulační léčbou.

doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.

Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky LF UK a FN, Hradec Králové

www.lfhk.cuni.cz; www.fnhk.cz

e-mail: brambpav@fnhk.cz

Doručeno do redakce: 25. 11. 2005

Přijato po recenzi: 23. 12. 2005