Benzodiazepiny v geriatrii: kazuistika farmakologické zátěže a terapeutické intervence

Overview

Závislost na benzodiazepinech (BZD) představuje u geriatrické populace významné riziko spojené s kognitivním deficitem, pády a somatickou nestabilitou. Autorka prezentuje případ pacientky (ročník 1936) vyšetřené na nízkoprahovém urgentním příjmu (NUP) Fakultní nemocnice Brno pro celkový třes, neklid a dekompenzovanou hypertenzi s bolestmi na hrudi. Ve farmakologické anamnéze dominovala psychofarmaka nevhodná pro seniory včetně dlouhodobě užívaných BZD. Strategie léčby spočívala v postupné úpravě medikace, opakovaných pohovorech s pacientkou a rodinou a v úzké spolupráci s rodinou při dohledu nad medikací. Úspěšná eliminace BZD u seniorů vyžaduje trpělivý přístup a edukaci pečujících osob, ne vždy však je vysazení BZD z medikace vhodné. Kazuistika zdůrazňuje nutnost revize chronické preskripce nejen psychofarmak v geriatrii a potřebu spolupráce s rodinou.

Klíčová slova:

závislost – benzodiazepiny – revize polyfarmakoterapie

Úvod

Problematika nadužívání psychoaktivních léků v České republice s sebou nese významná zdravotní i sociální rizika. Podle aktuálních odhadů vykazuje známky problematického užívání sedativ a hypnotik přibližně 820 tisíc až 1,1 milionu osob.⁽¹⁾
Senioři tvoří v této statistice kritickou skupinu; odhaduje se, že benzodiazepiny (BZD) pravidelně užívá přibližně 15 % osob starších 65 let,⁽²⁾ jiné zdroje uvádějí 10–30 % starší populace v Evropě (v některých zařízeních ve Švýcarsku až 54 %), přičemž prevalence stoupá s věkem a je vyšší u žen.⁽³⁾ V geriatrické praxi se nejčastěji setkáváme s preskripcí molekul s krátkým až středně dlouhým poločasem, jako je alprazolam, bromazepam či oxazepam (u geriatrických pacientů preferovaný⁽¹⁰⁾), a u poruch spánku s látkami typu diazepam či novějšími Z-látkami, které vykazují podobná rizika závislosti.⁽⁴⁾

Tyto přípravky jsou obvykle nasazovány pro management insomnie, chronické úzkosti nebo jako symptomatická léčba neklidu u kognitivních poruch. Problémem však zůstává, že zatímco iniciální efekt je promptní, dlouhodobé užívání vede k rychlému rozvoji tolerance a fyzické závislosti. Eliminace BZD z medikace geriatrického pacienta je v klinické praxi extrémně obtížná. Hlavní bariéru představuje tzv. rebound fenomén –⁠ návrat původních symptomů v mnohem vyšší intenzitě –⁠ a rozvoj abstinenčního syndromu, který může u seniorů vyústit v závažnou dezorientaci, delirium či kardiovaskulární instabilitu.⁽⁵⁾

Navzdory doporučením odborných společností, která zdůrazňují omezení délky léčby BZD na maximálně čtyři tý-
dny, je u seniorů běžná víceletá medikace. Vlivem fyziologického poklesu renálních a jaterních funkcí dochází k prodloužení eliminačního poločasu (u dlouhodobě působících látek až na 200 hodin), což zvyšuje riziko pádů, fraktur, kognitivní alterace a rozvoje delirií.⁽⁴⁾ V rámci kritérií STOPP-START není indikace pro delší užívání než čtyři týdny, hrozí riziko prodloužené sedace, zmatenosti, narušené rovnováhy, pádů, dopravních nehod.⁽⁸⁾ Tato kazuistika popisuje případ 89leté pacientky, která byla přijata na nízkoprahový urgentní příjem pro celkový třes, neklid a bolesti na hrudi. Při vyšetření byla zjištěna nevhodná polyfarmakoterapie pro seniory. Následně došlo k úpravě medikace během několika návštěv v geriatrické ambulanci a k intervenci v rodině.

Kazuistika

Pacientka (ročník 1936) byla v červenci vyšetřena na nízkoprahovém urgentním příjmu (NUP) FN Brno pro akutně vzniklý stav celkového třesu, psychomotorického neklidu a bolestí na hrudi charakteru stenokardií. Taktéž byla dokumentována dekompenzovaná arteriální hypertenze (180/90 mmHg).

V rámci diferenciální diagnostiky byl primárně vyloučen akutní koronární syndrom a plicní embolie (negativní troponin i D-dimery, EKG –⁠ sinusový rytmus, stacionární změny na EKG popisovány v minulosti, rtg hrudníku s rozšířeným srdečním stínem, bez městnání či infiltrace). Pacientka byla afebrilní, neurologicky bez ložiskového nálezu (vyšetřena též neurologem –⁠ bez známek lateralizace či neurologického deficitu), orientovaná, přítomna hyperventilace. Je sledována u ambulantního kardiologa, v minulosti byla provedena koronarografie (2018) s nevýznamnými změnami koronárních arterií, echokardiografie (ECHO) srdce (2024) s ejekční frakcí levé komory 55 %, hypertrofie levé komory bez poruch kinetiky, avšak hemodynamicky významná obstrukce LVOT (výtokový trakt levé komory). Z laboratorních parametrů pouze hraniční hypokalemie (3,4 mmol/l), ostatní nález v normě.

Při podrobné analýze medikace a následném cíleném dotazování byla zjištěna následující farmakoterapie: bromazepam 1,5 mg 3× denně, dosulepin (tricyklické antidepresivum) 32,5 mg na noc, perin-
dopril 8 mg denně, nitrendipin 20 mg denně, betahistin 8 mg denně, famotidin 20 mg denně, levothyroxin 75 µg denně, propiverin (spasmolytikum močového měchýře) 15 mg 2× denně, vitamin D 2500 IU denně a denosumab 1× za půl roku.

Stav byl uzavřen jako stenokardie muskuloskeletální etiologie v kombinaci s anxietou a dekompenzací arteriální hypertenze. Pacientka byla propuštěna do domácí péče s doporučením dalšího sledování praktickým lékařem. Byla navýšena dávka nitrendipinu na 30 mg denně, zahájena suplementace draslíku v dávce 2 g denně po dobu 5 dní s následnou úpravou podle kontrolního iontogramu, snížena dávka dosulepinu na 17,5 mg na noc a doporučeno snížení bromazepamu na 1,5 mg 2× denně. Pacientka byla objednána do geriatrické ambulance.

Pacientka přichází do geriatrické ambulance v doprovodu dcery. Bylo provedeno komplexní geriatrické vyšetření včetně zhodnocení kognitivních funkcí, které byly sníženy –⁠ Mini-Mental State Examination (MMSE) 22 bodů, Clock Drawing Test 2/7. Pacientka je však soběstačná –⁠ aktivity denního života (ADL) 100 bodů, instrumentální aktivity denního života (IADL) 80 bodů. TK 140/60 mmHg, tělesná hmotnost 44 kg. V rozšířeném laboratorním vyšetření zjištěna progrese hypotyreózy (TSH 10,9 mU/l; norma 0,27–4,2) a deficit vitaminu D (31 nmol/l; norma 75–200).

Byla provedena komplexní úprava medikace podle kritérií STOPP/START 2023, která slouží ke screeningu a identifikaci potenciálně nevhodných léčiv a postupů u pacientů nad 65 let, a naopak léčiv, jež by měla být do medikace doplněna vzhledem k jejich přínosu pro pacienta.⁽⁸⁾ Levothyroxin byl navýšen na 88 µg denně, dosulepin nahrazen mirtazapinem 15 mg na noc. Byla nasazena fixní kombinace perindoprilu 5 mg, amlodipinu 5 mg a indapamidu 1,25 mg denně. Dále byl doporučen kombinovaný přípravek kalcia 500 mg a vitaminu D 1000 IU denně. Propiverin redukován na 15 mg 1× denně s výhledem jeho výměny či vysazení, denosumab ponechán v dávce 1× za půl roku, betahistin byl vysazen.

Bromazepam v dávce 1,5 mg 3× denně byl ponechán vzhledem k dlouhodobé závislosti (užívání přibližně 20 let). V dokumentaci dohledáno psychiatrické vyšetření ze dne 1. 4. 2016 se závěrem ponechat Lexaurin, neboť vzhledem k dlouhodobému abúzu není jeho vysazení
reálné, pravděpodobně by vedlo k rozvoji odvykacího stavu a zhoršení somatických obtíží. Současně doporučeno zavedení antidepresiva. Zdůrazněn nutný dohled nad užíváním medikace.

Na začátku srpna 2025 byla pacientka přivezena RZP na nízkoprahový urgentní příjem FN Brno pro prekolaps a hypotenzi (100/60 mmHg), nicméně při příjmu na NUP zjištěn TK 200/90 mmHg. Pacientka byla úzkostná, po podání bromazepamu 3 mg došlo k úpravě klinického stavu i krevního tlaku. Komunikace s pacientkou byla obtížná; z anamnézy vyplynulo, že užívá medikaci podle starého i nového rozpisu, mirtazapin si vysadila a znovu užívá dosulepin. Rodina byla poučena. Dále doplněno CT mozku bez známek akutní patologie, v laboratorním vyšetření zjištěna mírná hyponatremie.

V polovině srpna 2025 pacientka přichází na plánovanou krátkou kontrolu do geriatrické ambulance. Fixní trojkombinace byla změněna na dvojkombinaci perindopril 5 mg a amlodipin 5 mg z důvodu iontové dysbalance a prekolapsového stavu při hypotenzi. TK v ambulanci byl 130/80 mmHg.

V listopadu 2025 proběhla plánovaná kontrola v geriatrické ambulanci. TK 124/66 mmHg, TF 62/min, tělesná hmotnost 43 kg. Podle pacientky byly v domácím prostředí opakovaně naměřeny systolické hodnoty TK 170–190 mmHg, proto byla doporučena výměna či kalibrace tonometru.

Byly znovu zhodnoceny kognitivní funkce –⁠ MMSE 28 bodů, ADL 90 bodů, IADL 55 bodů. Při hodnocení frailty syndromu podle Friedové pacientka splnila kritéria frailty. Intervence byla probrána s pacientkou i rodinou; doporučeno zvýšit příjem stravy, zejména bílkovin, a podpořit pravidelnou pohybovou aktivitu.

Do medikace byl znovu zařazen mirtazapin pro podporu chuti k jídlu a anxiolytický efekt. V laboratorním vyšetření došlo k úpravě mineralogramu, nicméně hladina vitaminu D zůstávala nízká. Pacientka vysadila kalcium s vitaminem D, neboť přípravek špatně tolerovala. Proto byl nově nasazen vitamin D v kapkách v dávce 20 kapek 2× týdně (celkem 20 000 IU týdně).

Pacientka i rodina byly opakovaně poučeny o nutnosti dohledu nad užíváním medikace a kontroly příjmu potravy. Proveden pohovor o postupném vysazování bromazepamu, pacientka však tuto možnost zcela odmítá, proto byl zvolen přístup kontrolovaného užívání pod dohledem rodiny. Tento fenomén „nevysaditelnosti“ dlouhodobě podávaných benzodiazepinů je u seniorské populace běžný.⁽¹⁰⁾

Pacientka je aktuálně subjektivně spokojená a těší se na další kontrolu.

Diskuse

Prezentovaná kazuistika 89leté pacientky demonstruje kritická úskalí dlouhodobé preskripce benzodiazepinů (BZD) v geriatrické populaci. Případ ilustruje typický řetězec událostí: od iatrogenně navozené závislosti až po akutní somatickou dekompenzaci, která v primární diagnostice na NUP FN Brno imitovala kardiovaskulární příhodu.

Současně je pacientka typickým příkladem geriatrického pacienta vyžadujícího revizi polyfarmakoterapie s vysazením nevhodných léčiv a jejich nahrazením bezpečnějšími alternativami. Klinický obraz zahrnoval mírnou kognitivní poruchu a frailty syndrom. Pacientka byla zároveň nonadherentní k doporučené úpravě medikace, což vyžadovalo opakovanou komunikaci s ní i s rodinnými příslušníky a důslednou kontrolu užívání léčiv.

Dále je třeba zdůraznit význam provedení diferenciální diagnostiky mírné kognitivní poruchy. V našem případě bylo zjištěno prohloubení hypotyreózy, která může negativně ovlivňovat kognitivní funkce (intervence spočívala v navýšení dávky levothyroxinu). Podobně může kognitivní výkon ovlivňovat i depresivní syndrom, jenž byl u pacientky v minulosti léčen, avšak nevhodným tricyklickým anti-
depresivem. To bylo následně nahrazeno bezpečnějším mirtazapinem, který navíc může u astenické pacientky podpořit chuť k jídlu.

Naše zkušenost ukazuje, že není vždy vhodné předepisovat geriatrickým pa-
cientům fixní kombinace (stejně tak jako nejsou příliš vhodné retardované formy), lépe je titrovat účinné látky zvlášť a až poté spojit do fixní kombinace. V našem případě předpis trojkombinace antihypertenziv vedl k mírné iontové dysbalanci a prekolapsovému stavu z důvodu hypotenze.

U seniorů bývají symptomy z vysazení BZD (třes, tachykardie, hypertenze, zmatenost) často zaměňovány za projevy somatických onemocnění nebo progrese kognitivních poruch. U pacientů nad 85 let je nutné v rámci diferenciální diagnostiky na urgentních příjmech vždy zohlednit lékovou anamnézu jako možný primární zdroj potíží, nikoliv pouze jako vedlejší nález.⁽⁶⁾

Klíčovým momentem v managementu této pacientky byla intervence rodinných příslušníků. U pacientů v devátém decenniu nelze spoléhat na vlastní adherence k léčebnému režimu (self-monitoring). Kognitivní deficit, byť mírný, často vede k neúmyslnému nadužívání („zapomnětlivost –⁠ duplicita“) nebo naopak k náhlému vysazení, což je v obou případech život ohrožující stav.

Pokud se u geriatrického pacienta rozhodneme (nejlépe po domluvě s psy-
chiatrem) k vysazení benzodiazepinu, pak je metoda postupného snižování dávek (tzv. tapering, tab. 1) preferovaným postupem. Náhlé vysazení (tzv. cold turkey) u seniorů hrozí rozvojem deliria, křečí nebo závažné kardiovaskulární nestability. Abstinenční příznaky mohou zahrnovat nejen neklid a nespavost, ale i závažné stavy zmatenosti, poruchy paměti a zvýšené riziko pádů. Nešpor zdůrazňuje, že rychlé vysazení u seniorů může vyvolat až epileptické záchvaty nebo delirium, proto doporučuje snižování dávek ve velmi malých krocích, často rozložené do mnoha týdnů až měsíců.⁽⁷⁾

Závěr

Kazuistika potvrzuje, že benzodiazepiny by měly být u geriatrických pacientů indikovány pouze v nejnutnějších případech a na limitovanou dobu a již při jejich nasazení je vhodné mít plán pro vysazení. Úprava medikace u rozvinuté závislosti vyžaduje multidisciplinární přístup (geriatr, rodina, farmakolog, psychiatr), metodu postupného snižování dávek (tapering) k prevenci deliria i pádů a důsledný dohled nad medikací třetí osobou. Tento případ zdůrazňuje potřebu edukace nejen lékařů prvního kontaktu, ale i rodinných pečujících o rizicích, která s sebou nese „nevinné“ užívání léků na spaní či úzkost v pokročilém věku. 

 

MUDr. Olga Králová

Promovala v roce 2012 na Fakultě všeobecného lékařství Masarykovy univerzity v Brně. V současnosti pracuje jako lékařka Všeobecné interní kliniky LF MU a FN Brno, kde působí v geriatrické ambulanci. Připravuje se na atestaci z geriatrie. Je členkou České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.