Vliv implementace doporučení ERAS na výsledky u pacientů v kolorektální chirurgii: retrospektivní a srovnávací studie

Overview

Úvod: Cílem této studie bylo srovnání pooperační péče s vybranými elementy protokolu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery): optimální analgetizace, neagresivní tekutinová náhrada, prevence nevolnosti a zvracení, časný perorální nebo enterální příjem, časné odstraňování drénů, nazogastrických sond a permanentních močových katétrů, časná rehabilitace.

Soubor pacientů a metodika: Data byla získávána na základě stanovených kritérií ze zdravotnické dokumentace vybrané skupiny pacientů po plánovaných resekcích střeva, s pobytem na jednotce intenzivní péče (JIP) minimálně 48 hodin. Výzkumný soubor byl sestaven z pacientů hospitalizovaných na dvou chirurgických JIP. Ve zdravotnickém zařízení v Karviné (JIP 1) bylo do studie zahrnuto 79 pacientů a v Havířově (JIP 2) bylo zařazeno 107 pacientů.

Výsledky: Na základě retrospektivní analýzy získaných informací je patrné, že konkrétní dílčí postupy z protokolu ERAS byly zaváděny a realizovány na obou pracovištích JIP. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn u optimální pooperační analgetizace (epidurální katétr) a dodržení tekutinové restrikce do 2,5 litrů. Dále byly zaznamenány statisticky významné rozdíly u četnosti provedených laparoskopií, u časného perorálního a enterálního příjmu, u časného odstraňování drénů, nazogastrických sond a permanentních močových katétrů.

Závěr: Na sledovaných pracovištích se míra implementace ERAS v jednotlivých krocích liší, ale v uvedené studii nevedly tyto rozdíly k rozdílným výsledkům. Prokazatelně se nedá určit, který element z koncepce ERAS má signifikantní vliv na konečné výsledky.

Klíčová slova:

chirurgie – ERAS – perioperační péče – pooperační komplikace – fast track surgery – délka hospitalizace

ÚVOD

ERAS – Enhanced Recovery After Surgery (optimální zotavení po chirurgických výkonech) známý také jako fast track surgery je koncept multidisciplinární perioperační péče zahrnující postupy vedoucí k rychlejšímu a bezpečnějšímu pooperačnímu průběhu po operačních výkonech. Termín „optimální zotavení“ je vymezen jako hospitalizace s následným propuštěním do 5 dnů od chirurgického výkonu, bez výrazných komplikací, nutnosti opakované hospitalizace či úmrtí (14). Úspěšná implementace ERAS závisí na multidisciplinární a koordinované spolupráci všech odborností, které se na předoperační přípravě, operačním výkonu a na pooperační péči podílejí, tzn. psycholog, anesteziolog, chirurg, intenzivista, internista, rehabilitační pracovník a nelékařský zdravotnický personál (23, 36). Tento přístup je ověřen a nejvíce uplatňován u plánovaných chirurgických operačních výkonů (13, 37).

Většina ERAS protokolů obsahuje v perioperačním období 12 až 25 určitých kroků, ve fázi:

1. předoperační (důkladné poučení pacienta, nutriční screening, prevence malnutrice, zajištění antibiotické prevence, tromboprofylaxe, bez podání premedikace)

2. operační (využití krátce působících anestetik, hrudní epidurální analgezii/anestezii, minimalizaci zavádění drénů, restrikci nadměrného množství tekutin a iontů, udržování fyziologické tělesné teploty)

3. pooperační (minimální zavádění nazogastrických sond, časné odstranění zavedených drénů a močových katétrů, pooperační prevenci nauzey a zvracení, návrat k běžnému perorálnímu příjmu stravy, podporu stimulace motility střev, využití multimodálního přístupu ke snížení bolesti, mobilizaci a přípravu pacienta na časné propuštění, kontrolu výsledků péče a dodržování ERAS postupů (38).

Retrospektivní analýza získaných informací se zaměřuje na ty oblasti intervence ze současného pojetí konceptu ERAS, které jsou považovány ve srovnání s tradičním pojetím pooperační péče za průlomové a stěžejní. Na mnoha pracovištích přetrvává stále nízká adherence k ERAS protokolům i přes jejich nezpochybnitelný benefit. K nejčastěji zmiňovaným důvodům patří nedostatečná informovanost, konzervativní přístup a chybějící osobní motivace (38). Cílem této retrospektivní a srovnávací studie bylo zjistit stupeň implementace jednotlivých dílčích postupů z protokolu ERAS ve vybraných zdravotnických zařízeních a zda implementace těchto dílčích postupů do perioperační péče vede k rychlejší rekonvalescenci po operačních výkonech a ke zkrácení doby hospitalizace u chirurgických pacientů.

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

Data byla čerpána za období 01/2014 až 12/2015 ze zdravotnické dokumentace se souhlasem pacientů i managementu zdravotnického zařízení na dvou chirurgických JIP (v Karviné – JIP 1, v Havířově – JIP 2). Do studie byli zařazeni pacienti s minimální délkou pobytu na JIP > 48 hodin podstupující elektivní střevní chirurgii. Sledovanými parametry byly perioperační analgetizace, prevence nevolnosti a zvracení (PONV), tekutinový management, časný perorální nebo enterální příjem, obnovení peristaltiky, délka zavedených drénů, nazogastrických sond a močových katétrů, časná rehabilitace, schopnost chůze, pooperační komplikace, délka pobytu na JIP a celková délka hospitalizace.

Na chirurgické JIP 1 bylo ve sledovaném období hospitalizováno celkem 938 pacientů, z toho bylo do studie zařazeno 79 pacientů. Tento soubor obsahoval 56 mužů (70,89 %) a 23 žen (29,11 %) s průměrným věkem 69,3 let (nejmladšímu pacientovi bylo 41 let a nejstaršímu pacientovi 91 let). Na chirurgické JIP 2 bylo ve sledovaném období hospitalizováno 2000 pacientů, do studie bylo zařazeno 107 pacientů. Tento soubor byl složen z 56 mužů (52,34 %) a z 51 žen (47,66 %) s průměrným věkem 68,1 let (nejmladšímu pacientovi bylo 45 let a nejstaršímu pacientovi 89 let).

Byla sbírána demografická data, byl hodnocen vstupní stav pacienta, rozsah výkonu tak, aby oba soubory byly v těchto ohledech srovnatelné. Součástí demografických charakteristik bylo hodnocení přítomnosti případných civilizačních onemocnění a jejich vliv na celkový zdravotní stav pacientů. Byl také hodnocen a zaznamenán stupeň anesteziologického rizika na základě tzv. ASA klasifikace. Do studie byli zařazeni pacienti vyžadující operační výkon z oblasti kolorektální chirurgie. Standardem péče se v mnoha zemích stala pro resekce tlustého střeva a konečníku dobře zavedená minimálně invazivní chirurgie (MIS) (10). Na chirurgické JIP 2 byly LPSK výkony prováděny u 40,19 % pacientů, na chirurgické JIP 1 bylo zaznamenáno pouze 7,59 % LPSK výkonů. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl (Pearson χ²(1) = 24,8788, p < 0,001) v podílu LPSK výkonů na chirurgické JIP 2 (tab. 1).

Pro popis dat byla použita základní popisná statistika (medián, aritmetický průměr, směrodatná odchylka a frekvenční tabulky). Pro ověření normálního rozložení základního souboru dat byl použit Shapirův-Wilkův test. Ke zjištění, zda mezi dvěma zkoumanými znaky existuje prokazatelný vztah, byl použit chí-kvadrát test, v případě, že nebyly splněny podmínky pro jeho použití, byl použit Fisherův exaktní test, dále byl použit neparametrický Mannův-Whitneyův test. Pro hodnocení závislosti mezi znaky byl použit Spearmanův korelační koeficient. Použité statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Další výsledky, vyhodnocení důležitosti/relevance jednotlivých atributů bylo zpracováno pomocí metody hodnocení důležitosti atributů algoritmem Boruta (15) pomocí programu R verze 4.0.3 (24) a RStudia (26).

VÝSLEDKY

Na základě analýzy získaných informací je prokazatelné zavádění dílčích postupů protokolu ERAS na sledovaných pracovištích intenzivní péče. Zejména u optimální pooperační analgetizace (epidurální katétr), dodržení tekutinové restrikce do 2,5 litrů, časného perorálního příjmu, časného odstranění nazogastrické sondy, drénů, močového katétru, časné rehabilitace. Rozdíly byly mezi zavedením jednotlivých pooperačních položek z protokolu ERAS do praxe.

1. Optimální pooperační analgetizace

Pacienti byli analgetizováni dle stupně VAS buď samostatně, nebo současně v kombinaci s aplikací do epidurálního katétru, s bolusovou aplikací analgetik a s aplikací opiátů dle potřeby. Nejčastějším opatřením byla kombinace aplikace analgetik a opiátů s relativní četností na obou chirurgických JIP u 54,3 % pacientů. Na chirurgické JIP 1 se jednalo o kombinovanou aplikaci u 58,23 % pacientů, na chirurgické JIP 2 byla kombinovaná aplikace analgetik a opiátů zajištěna u 51,4 % pacientů. Nejnižší míru zastoupení v obou zdravotnických zařízeních mělo zavádění epidurálního katétru s relativní četností 2,15 %, přičemž na chirurgické JIP 2 nebyl samostatně použit ani v jednom případě. Více epidurálních katétrů bylo zajištěno na chirurgické JIP 1, v kombinaci s aplikací analgetik se jedná o využití u 11,39 % pacientů, na chirurgické JIP 2 pouze u 3,74 % pacientů. Kombinace jednotlivých atributů pooperační analgetizace (epidurální katétr, analgetika, opiáty) dle koncepce ERAS byla lépe využívána na chirurgické JIP 1 s relativní četností u 27,85 % pacientů, na chirurgické JIP 2 pouze u 3,74 % pacientů. Mezi pracovišti byl zjištěn statisticky významný rozdíl (Pearson χ² (1) = 21,9693, p < 0,001) (tab. 2a).

2. Pooperační prevence nevolnosti a zvracení (PONV)

Aplikace antiemetik byla sledována v operační den a v dalších jednotlivých pooperačních dnech. V den operace nebyla antiemetika aplikována na chirurgické JIP 1 u 18,99 % pacientů, na chirurgické JIP 2 nebyla aplikována u 15,89 % pacientů. Během 3. pooperačního dne nebyla antiemetika aplikována na chirurgické JIP 1 u 58,23 %, na chirurgické JIP 2 u 69,16 % pacientů. Mezi pracovišti intenzivní péče nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (Pearson χ² (3) = 3,2570, p = 0,354). U pooperační prevence nevolnosti a zvracení vyjádřené celkově za 3 pooperační dny nebyla antiemetika aplikována na chirurgické JIP 1 u 81,01 % pacientů, na chirurgické JIP 2 u 84,11 % pacientů. Dle kritérií ERAS nebyl ani při vytvoření této kategorie zjištěn statisticky významný rozdíl (Pearson χ² (1) = 0,3065, p = 0,580). Dle koncepce ERAS probíhala aplikace antiemetik ve většině případů na obou pracovištích intenzivní péče, ale statisticky významný rozdíl nebyl zjištěn ani na jednom ze sledovaných pracovišť.

3. Časný perorální nebo enterální příjem

U koncepce ERAS lze příjem tekutin a perorální dietu zahájit obvykle do 4 hodin po operačním výkonu, pokud pacienti nezvrací (44, 16). Tato doporučení se týkají také pacientů s novou kolorektální anastomózou, časný perorální příjem byl pro tyto pacienty prokázán jako bezpečný již 4 hodiny po operačním výkonu (8). V operační den byl povolen příjem tekutin na chirurgické JIP 1 u 79,75 % pacientů, na chirurgické JIP 2 u 85,98 % pacientů. Na chirurgické JIP 1 byl 1. pooperační den povolen sipping u 56,96 % pacientů, ale dieta 14B/14D (přesnídávky, piškoty, bujón, kašovitá strava) nebyla naordinována u žádného pacienta. Na chirurgické JIP 2 byla tato dieta podána u 74,77 % pacientů, sipping byl přijímán u 5,61 % pacientů. Mezi pracovišti intenzivní péče byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,001) při využití kombinace v operační den příjem tekutin povolen a 1. pooperační den dieta 14B/14D pacientům nabízena (Pearson χ² (1) = 99,1807, p = 0,000).

4. Nazogastrická sonda (NGS)

Nazogastrické sondy by neměly být pooperačně rutinně používány, jsou-li během operačního výkonu zavedeny, měly by být před vyvedením z anestézie odstraněny. NGS na chirurgické JIP 1 nebyla zavedena u 55,7 % pacientů, na chirurgické JIP 2 nebyla pooperačně používána u 75,7 % pacientů. Mezi pracovišti intenzivní péče byl zjištěn statisticky významný rozdíl (Pearson χ² (1) = 8,2518, p = 0,004) v pooperačním využití nazgastrických sond. Na chirurgické JIP 1 byla nazogastrická sonda odstraněna nejdříve 2. pooperační den u 13,92 % pacientů, na chirurgické JIP 2 již 1. pooperační den u 6,54 % pacientů, 2. pooperační den u 11,21 % pacientů.

5. Cíleně zavedený drén

Důvodem k zavádění drénů v kolorektální chirurgii je zajištění drenáže peritoneální nebo pánevní dutiny z důvodu evakuace případných kolekcí a časné detekce případného úniku z anastomóz (10). Cílený drén nebyl na chirurgické JIP 1 perioperačně zaveden u 15,19 % pacientů, na chirurgické JIP 2 nebyl zaveden pouze u 4,67 % pacientů. V délce zavedení drénů byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,003). Na chirurgické JIP 1 v průměru 3,7 dnů, na chirurgické JIP 2 v průměru 3,3 dny (Two-sample Wilcoxon rank-sum, Mannův-Whitneyův test). Pokud byla zvolena hraniční délka zavedení drénu 3 dny, tak mezi pracovišti intenzivní péče nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (p = 0,765). Cílený drén byl po 3 dnech odstraněn na chirurgické JIP 1 u 15,19 % pacientů, na chirurgické JIP 2 u 16,82 % pacientů (Pearson χ² (1) = 0,0895, p = 0,765). Pokud se zvolila hraniční délka zavedení 4 dny, byl již zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,001). Na chirurgické JIP 1 byl cílený drén po 4 dnech odstraněn u 36,71 % pacientů, na chirurgické JIP 2 u 61,68 % pacientů (Pearson χ² (1) = 11,3426, p = 0,001). Cílený drén byl na chirurgické JIP 1 nejdříve odstraněn až 2. pooperační den u 21,52 % pacientů, zatímco na chirurgické JIP 2 byl 1. pooperační den odstraněn u 12,15 % pacientů a 2. pooperační den u 44,86 % pacientů.

6. Permanentní močový katétr (PMK)

U permanentních močových katétrů je zvažována indikace, délka zavedení a časné odstranění PMK u pooperačních stavů. PMK na chirurgické JIP 1 byl pooperačně zaveden u všech pacientů, na chirurgické JIP 2 nebyl zaveden pouze u jednoho pacienta (0,93 %). V délce zavedení PMK byl potvrzen statisticky významný rozdíl (p < 0,001) mezi pracovišti intenzivní péče. Na chirurgické JIP 1 se jedná v průměru o 4,9 dní, na chirurgické JIP 2 o 4,2 dny (Two-sample Wilcoxon rank-sum, Mannův-Whitneyův test). Při stanovení dvou intervalů délky zavedení PMK na 0–3 dny a na 4–6 dnů, byl rovněž zjištěn statisticky významný rozdíl v délce zavedení PMK na jednotlivých pracovištích intenzivní péče (Pearson χ² (1) = 10,3203, p = 0,001). Zaměříme-li se na interval 0–3 dny, rozdíl je zde patrnější, na chirurgické JIP 1 byl PMK odstraněn po 3 dnech u 15,19 % pacientů, na chirurgické JIP 2 u 36,45 % pacientů (tab. 2a).

7. Tekutinová restrikce

Omezení pooperačního příjmu tekutin v operační den, monitorace případných tekutinových deficitů nebo naopak přetížení tekutinami, ovlivňuje pooperační zotavování pacientů a výskyt případných komplikací. Tekutinová restrikce do 2,5 l pooperačního příjmu tekutin byla lépe dodržena na chirurgické JIP 1 v operační den u 64,56 % pacientů, na chirurgické JIP 2 byla zajištěna pouze u 9,35 % pacientů. Při hodnocení 3. pooperačního dne byl příjem tekutin do 2,5 l zajištěn na chirurgické JIP 1 u 2,53 % pacientů, na chirurgické JIP 2 pokračoval ještě u 35,51 % pacientů. Mezi jednotlivými pracovišti intenzivní péče byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,001) v omezení pooperačního příjmu tekutin do 2,5 l ve prospěch chirurgické JIP 1 (Pearson χ² (3) = 81,7317, p = 0,000). Rozdělíme-li počty dnů tekutinové restrikce 2,5 l do dvou intervalů, 0–2 dny a na 3 dny, byl také mezi pracovišti intenzivní péče zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,001). Na chirurgické JIP 1 byla tekutinová restrikce do 2,5 l po dobu 2 dnů zajištěna u 97,47 % pacientů, na chirurgické JIP 2 byla dodržena u 64,49 % pacientů. Hodnoty 3. pooperačního dne byly již výše uvedeny (Pearson χ² (1) = 29,2870, p = 0,000) (tab. 2b).

8. Časná rehabilitace

Realizace těchto doporučení v praxi znamená v případě časné rehabilitace po operačních výkonech následující – v den operačního výkonu postavení se a chůze kolem lůžka, 1. pooperační den opakování chůze s dopomocí (18, 28). Na chirurgické JIP 1 byl v operační den realizován stoj u lůžka u 39,24 % pacientů, na chirurgické JIP 2 stoj úspěšně zvládlo pouze 19,63 % pacientů. V 1. pooperační den byla zaznamenána chůze na chirurgické JIP 1 pouze u 41,77 % pacientů, na chirurgické JIP 2 byla chůze dle doporučení ERAS splněna u 67,29 % pacientů. Z výše uvedeného vyplývá, že na obou pracovištích intenzivní péče byla většina pacientů (56,45 %) schopna chůze hned 1. pooperační den.

9. Výskyt pooperačních komplikací

Pooperační komplikace byly na chirurgické JIP 1 zaznamenány dle četnosti výskytu následovně – hojení rány (17,72 %), oběhové komplikace (12,66 %), úmrtí (6,33 %), septické (3,8 %), plicní komplikace (1,27 %), hojení anastomózy (1,27 %), močové (0 %). Nejčastější výskyt pooperačních komplikací byl na chirurgické JIP 2 procentuálně vyjádřen v následujícím pořadí – hojení rány (16,82 %), oběhové komplikace (9,35 %), hojení anastomózy (6,54 %), septické (5,61 %), úmrtí (5,61 %), plicní komplikace (1,87 %), močové (0 %). Při hodnocení výskytu pooperačních komplikací nebyly mezi pracovišti intenzivní péče zaznamenány statisticky výrazné rozdíly, pouze na chirurgické JIP 1 byl zaznamenán menší výskyt dehiscence střevních anastomóz (1,27 %), na chirurgické JIP 2 (6,54 %).

10. Obnovení peristaltiky

K pooperačnímu diskomfortu pacienta přispívají potíže s pooperačním obnovením střevní peristaltiky, tzv. prodloužený pooperační ileus. Podpora střevní motility bývá zajištěna převážně farmakologicky (10). Na sledovaných pracovištích intenzivní péče byla podpora střevní motility realizována pouze u 5,91 % pacientů. Na chirurgické JIP 1 byla zaznamenána u 1,27 % pacientů, na chirurgické JIP 2 u 9,35 % pacientů. K obnovení střevní peristaltiky dochází na pracovištích intenzivní péče nejčastěji 2. pooperační den u 38,71 % pacientů. Na chirurgické JIP 1 byla obnova střevní peristaltiky zaznamenána u 26,58 % pacientů, na chirurgické JIP 2 u 47,66 % pacientů. Stomie byla zajištěna na obou pracovištích intenzivní péče téměř u shodného relativního počtu pacientů (36,02 %). Na chirurgické JIP 1 byla stomie vyvedena u 34,18 % pacientů, na chirurgické JIP 2 byla zajištěna u 37,38 % pacientů (tab. 2b).

11. Doba hospitalizace na JIP

U vybraných pacientů byla sledována délka pobytu na JIP, která byla vyjádřena celkovým počtem dní strávených na jednotlivých pracovištích intenzivní péče. Na obou pracovištích intenzivní péče byla průměrná doba pobytu na JIP statisticky vyčíslena na 6,2 dny (směrodatná odchylka 4,596411), minimální počet dní strávený na JIP byl 3 dny, maximální počet dní vyžadující intenzivní péči byl 33 dní. Doba hospitalizace na chirurgické JIP 1 byla zaznamenána dle statisticky významné četnosti počtu dní v intenzivní péči následovně – 5 dní u 24,05 % pacientů, 4 dny u 21,52 % pacientů, 7 dní u 13,92 % pacientů, 3 dny u 12,66 % pacientů. Doba hospitalizace na chirurgické JIP 2 byla dle počtu dní v intenzivní péči procentuálně vyjádřena v následujícím pořadí – 4 dny u 31,78 % pacientů, 3 dny u 22,43 % pacientů, 5 dní u 13,08 % pacientů, 7 dní u 8,41 % pacientů. Mezi délkou hospitalizace na chirurgické JIP 1 a chirurgické JIP 2 nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,0693), průměrná délka se pohybovala na chirurgické JIP 1 kolem 6,3 dnů, na chirurgické JIP 2 přibližně 6,1 dnů (Mannův-Whitneyův test) (tab. 2c).

12. Doba hospitalizace ve zdravotnickém zařízení

Pobyt ve zdravotnickém zařízení byl vyjádřen celkovým počtem dní hospitalizace. Na obou pracovištích intenzivní péče byla průměrná celková doba pobytu ve zdravotnickém zařízení statisticky vyčíslena na 16,5 dní (směrodatná odchylka 10,36848), minimální počet dní strávený ve zdravotnickém zařízení byl 4 dny, maximální počet dní vyžadující hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení byl 58 dní. Doba hospitalizace ve zdravotnickém zařízení na chirurgické JIP 1 byla dle počtu dní hospitalizace ve zdravotnickém zařízení celkově procentuálně vyjádřena v následujícím pořadí – 9 dní u 12,66 % pacientů, 11 dní u 11,39 % pacientů, 13 dní u 7,59 % pacientů. Doba hospitalizace ve zdravotnickém zařízení na chirurgické JIP 2 byla zaznamenána dle statisticky významné četnosti počtu dní hospitalizace ve zdravotnickém zařízení celkově v následujícím pořadí – 9 dní u 13,08 % pacientů, 8 dní u 10,28 % pacientů, 10 dní u 10,28 % pacientů. Mezi délkou hospitalizace ve zdravotnickém zařízení na chirurgické JIP 1 a chirurgické JIP 2 nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,9296). Průměrná délka pobytu ve zdravotnickém zařízení se pohybovala na chirurgické JIP 1 kolem 15,8 dnů, na chirurgické JIP 2 přibližně 17 dnů (Mannův-Whitneyův test) (tab. 2d).

13. Operační revize

Operační revize byly zaznamenány na obou pracovištích intenzivní péče, celkově se vyskytly u 12,90 % pacientů. Na chirurgické JIP 1 byly zaevidovány u 10,13 % pacientů, na chirurgické JIP 2 musely být provedeny u 14,95 % pacientů. V souvislosti s opětovným přijetím do 30 dnů na chirurgické JIP 1 – všichni pacienti, kteří byli opakovaně přijati, byli také revidováni 10,13 % pacientů. Statisticky zajímavý byl na chirurgické JIP 2 (16 pacientů) dvojnásobný počet revizí oproti chirurgické JIP 1 (8 pacientů).

14. Opětovné přijetí do 30 dnů

Opětovné přijetí pacientů do 30 dnů od první hospitalizace bylo nutné ve zdravotnických zařízeních v Karviné i v Havířově (chirurgická JIP 1, chirurgická JIP 2), dohromady se jednalo o opakované přijetí u 8,60 % pacientů. Na chirurgické JIP 1 bylo zaznamenáno u 10,13 % pacientů, na chirurgické JIP 2 byla opakovaná hospitalizace nutná u 7,48 % pacientů. Statisticky významná odchylka mezi zdravotnickými zařízeními nebyla zjištěna ani u opětovného přijetí pacientů (tab. 2d).

15. Délka pobytu na JIP/ve zdravotnickém zařízení (ZZ)

Vyhodnocení důležitosti/relevance jednotlivých atributů ovlivňujících délku pobytu na JIP/ve ZZ bylo kromě základní popisné statistiky také potvrzeno pomocí algoritmu Boruta. Délka hospitalizace ve zdravotnickém zařízení v Karviné byla významně ovlivněna následujícími atributy ze souboru parametrů sledovaných během hospitalizace pacientů na chirurgické JIP 1:

1. NGS 5. den (odstraněna u 13,92 % pacientů)

2. drén odstraněn 3. den (u 27,85 % pacientů)

3. drén odstraněn 4. den (u 17,72 % pacientů)

4. drén odstraněn 5. den (u 17,72 % pacientů)

5. PMK 3. den (odstraněn u 21,52 % pacientů)

6. PMK 4. den (odstraněn u 21,52 % pacientů)

7. PMK 5. den (odstraněn u 41,77 % pacientů)

8. tekutinová restrikce 2. den do 2,5 l (u 10,13 % pacientů)

9. tekutinová restrikce 2. den 2,5 l – 4 l (u 43,04 % pacientů)

10. septické komplikace (výskyt u 3,8 % pacientů)

11. peristaltika 3. den (u 35,44 % pacientů)

12. opětovné přijetí do 30 dnů – ano (u 10,13 % pacientů)

13. opětovné přijetí do 30 dnů – ne (u 89,87 % pacientů)

Algoritmus odhalil celkem 13 důležitých atributů, které významně ovlivňují dobu pobytu ve zdravotnickém zařízení v Karviné. Na chirurgické JIP 1 byly NGS, drény a PMK pozvolna odstraňovány až v dalších pooperačních dnech, tento postup není v souladu s principy koncepce ERAS. Tekutinová restrikce 2. pooperační den do 2,5 l byla u 10,13 % pacientů dodržena, tekutinová restrikce 2. pooperační den 2,5–4 l u 43,04 % pacientů nebyla v souladu s ERAS doporučeními omezena. Byl potvrzen menší výskyt septických pooperačních komplikací u 3,8 % pacientů, k obnovení střevní peristaltiky dochází nejčastěji 3. pooperační den. Opakovaná hospitalizace do 30 dnů byla vyžádána u 10,13 % pacientů, u 89,87 % pacientů nebylo opětovné přijetí do 30 dnů nutné (graf 1).

Délka hospitalizace na chirurgické JIP 1 byla významně ovlivněna následujícími atributy ze souboru sledovaných parametrů:

1. bez NGS (nezavedena u 55,7 % pacientů)

2. NGS operační den (odstraněna u 1,27 % pacientů)

3. NGS 1. den (odstraněna u 1,27 % pacientů)

4. NGS 2. den (odstraněna u 13,92 % pacientů)

5. PMK 5. den (odstraněn u 41,77 % pacientů)

6. stomie (zajištěna u 34,18 % pacientů)

7. doba hospitalizace na JIP (průměrná délka 6,3 dnů)

Algoritmus odhalil celkem sedm důležitých atributů, které významně ovlivňují dobu pobytu na chirurgické JIP 1 v Karviné. NGS nebyla zavedena u 55,7 % pacientů, v operační a 1. pooperační den byla odstraněna pouze u 1,27 % pacientů, od 2. pooperačního dne byla pozvolna odstraňována. PMK byl nejčastěji odstraněn až 5. pooperační den, v případě tohoto atributu dochází opět k rozporu s ERAS koncepcí (graf 2).

Délka hospitalizace ve zdravotnickém zařízení v Havířově byla významně ovlivněna následujícími atributy, které byly u pacientů zaznamenány během jejich pobytu na chirurgické JIP 2:

1. drén odstraněn 3. den (u 24,3 % pacientů)

2. drén odstraněn 4. den (u 7,48 % pacientů)

3. drén odstraněn 5. den (u 6,54 % pacientů)

4. PMK 3. den (odstraněn u 28,04 % pacientů)

5. PMK 4. den (odstraněn u 7,48 % pacientů)

6. PMK 5. den (odstraněn u 28,04 % pacientů)

7. tekutinová restrikce 1. den do 2,5 l (u 14,95 % pacientů)

8. tekutinová restrikce 1. den 2,5 l – 4 l (u 31,78 % pacientů)

9. tekutinová restrikce 2. den do 2,5 l (u 40,19 % pacientů)

10. tekutinová restrikce 2. den 2,5–4 l (u 13,08 % pacientů)

11. stimulace motility střev (podpora u 9,35 % pacientů)

12. peristaltika 3. den (u 18,69 % pacientů)

13. stomie (zajištěna u 37,38 % pacientů)

Algoritmus odhalil celkem 13 důležitých atributů, které významně ovlivňují dobu pobytu ve zdravotnickém zařízení v Havířově. V souladu s ERAS doporučeními dochází k postupnému odstraňování drénů a PMK v 1. pooperačních dnech, 3. až 5. pooperační den byly drény a PMK odstraněny ve výše uvedených procentech. Omezení tekutin 1. pooperační den do 2,5 l bylo dodrženo pouze u 14,95 % pacientů, 2,5–4 l tekutin bylo aplikováno u 31,78 % pacientů, doporučení ERAS nebyla u tohoto sledovaného atributu splněna. Tekutinová restrikce 2. pooperační den do 2,5 l byla zajištěna u 40,19 % pacientů, tekutiny v množství 2,5–4 l byly 2. pooperační den aplikovány pouze u 13,08 % pacientů. Podpora střevní peristaltiky byla zajištěna u 9,35 % pacientů, statisticky významnější bylo obnovení střevní peristaltiky 1. a 2. pooperační den, 3. pooperační den u 18,69 % pacientů, stomie byla zajištěna u 37,38 % pacientů (graf 3).

Délka hospitalizace na chirurgické JIP 2 byla významně ovlivněna následujícími atributy ze souboru sledovaných parametrů:

1. PMK 4. den (odstraněn u 7,48 % pacientů)

2. PMK 5. den (odstraněn u 28,04 % pacientů)

3. hojení rány (výskyt komplikací u 16,82 % pacientů)

Na pomezí důležitosti byl z tohoto souboru sledovaných parametrů zaznamenán atribut „PONV – operační den“. Algoritmus odhalil celkem tři důležité atributy a jeden atribut na pomezí důležitosti, které významně ovlivňují dobu pobytu na chirurgické JIP 2 v Havířově. V souladu s principy ERAS koncepce bylo časné odstranění PMK v 1. pooperačních dnech, odstraňování PMK 4. a 5. pooperační den bylo provedeno u menšího počtu pacientů. Ve výskytu pooperačních komplikací bylo hojení rány nejčastější komplikací u 16,82 % pacientů. Na pomezí důležitosti byla zaznamenána v operační den pooperační prevence nevolnosti a zvracení bez aplikace antiemetik u 15,89 % pacientů (graf 4).

DISKUZE

Jednotlivé principy ERAS protokolu jsou podloženy vědeckými důkazy EBM (Evidence-Based Medicine) a o EBP (Evidence-Based Practice, praxe založená na důkazech). Použití multimodálního přístupu k minimalizaci stresu snižuje míru morbidity, zlepšuje rekonvalescenci a zkracuje délku pobytu po velké kolorektální chirurgii (10).

V rámci pooperační fáze koncepce ERAS je spíše upřednostňována aplikace multimodální analgezie, v kombinaci s epidurální analgezii při otevřené operaci, je-li indikována. V případě pooperační epidurální analgezie je nejčastěji používána kontinuální aplikace lokálního anestetika v kombinaci s krátkodobě působícím opiátem. V případě zavádění epidurálního katétru nebyla ERAS doporučení respektována.

Pro pacienty podstupující kolorektální chirurgii je zásadní prevence pooperační nevolnosti a zvracení (PONV). Závažná pooperační nevolnost a zvracení může být indikací k zavedení nazogastrické sondy, vede k dehydrataci a opožděnému návratu adekvátního příjmu výživy, vyžaduje navýšení intravenózního podání tekutin po operaci a má za následek prodloužení pobytu v nemocnici a zvýšení nákladů na zdravotní péči (10).

Mezi standardní doporučení koncepce ERAS patří časné obnovení perorálního příjmu v den operačního výkonu. Po kolorektální chirurgii je dle některých autorů dieta s nízkým obsahem reziduí lépe tolerována než čistá tekutá strava. Tito autoři poukazují na menší výskyt nauzey, na rychlejší obnovu střevní peristaltiky a prevenci pooperačního ileu (17). Další doplňkové přípravky obohacené o bílkoviny jsou pro per os výživu užitečné (31), z důvodu nízkého kalorického příjmu (1200–1500 kcal/den) běžně přijímanou stravou (7). Zvýšený výskyt infekčních komplikací a pomalejší rekonvalescence po velkých operačních výkonech dle řady autorů souvisí s odkládáním časného per os příjmu (1).

V souladu s ERAS doporučeními nebyly na sledovaných pracovištích nazogastrické sondy rutinně používány. Metaanalýzou 33 randomizovaných studií s více než 5000 pacienty bylo potvrzeno, že pooperační odstranění nazogastrické sondy snižuje výskyt plicních komplikací a přispívá k rychlejší obnově střevní peristaltiky (22). Rutinní používání nazogastrických sond souvisí s řadou negativních účinků, které převažují nad těmi pozitivními (zmírnění pooperačního diskomfortu a zvracení). Zbytečná NGS dekomprese může oddálit časnou perorální a enterální výživu v pooperačním období (4, 19).

Dle ERAS doporučení by neměly být drény rutinně zaváděny a pokud jsou v perioperačním období použity, měly by být pooperačně časně odstraněny (10). Účinnost a bezpečnost rutinně zaváděných drénů není na základě systematických přehledů a metaanalýz jedenácti randomizovaných studií s 1803 pacienty prokázána. Cíleně zavedené drény nemají žádný vliv na časný záchyt pooperačních komplikací, nevedou k časnému odhalení dehiscence anastomóz, neovlivní hojení rány ani míru operačních revizí (42).

Časné odstranění permanentních močových katétrů u pooperačních stavů je jedním z dalších ERAS doporučení. U pacientů po kolorektální chirurgii se rutinní transureterální katetrizace doporučuje 1–3 dny, s přihlédnutím k individuálním rizikovým faktorům retence u každého pacienta (10). Důvodem časného odstranění permanentních močových katétrů je vyšší riziko výskytu infekcí močových cest a negativní dopad na psychiku pacienta, s odmítavým postojem k časné pooperační mobilizaci (2, 10, 25, 27, 30, 32, 34, 39, 40).

Dle ERAS doporučení by měli být pacienti podstupující kolorektální chirurgii pooperačně udržováni ve stavu nulové tekutinové bilance (20). Aplikace intravenózních tekutin může být přerušena (nejlépe do 1. pooperačního dne) dle tolerance perorálního příjmu pacienta (do 4 hodin po operaci) a opět zahájena při zhoršení jeho klinického stavu (16, 44). Případné deficity nebo přetížení tekutinami mohou negativně ovlivnit výskyt pooperačních komplikací, prodloužit dobu pobytu ve zdravotnickém zařízení, a zvýšit tak náklady související s hospitalizací (29, 33, 35).

Časná mobilizace pacientů s intenzivní rehabilitací je nedílnou součástí optimálního pooperačního zotavování v rámci protokolu ERAS. Negativní dopad pooperační imobilizace je spojen s rizikem rozvoje celé řady komplikací, dochází ke ztrátě svalové síly, k rozvoji plicních a tromboembolických komplikací, k inzulinové rezistenci (3, 12). Přínos časné mobilizace bývá některými randomizovanými studiemi zpochybňován. Při realizaci ERAS doporučení a standardní pooperační rehabilitaci potvrzují výsledky zvýšenou aktivitu pacientů mimo lůžko, ale popírají zlepšení jejich pooperačních výsledků (6). Časná rehabilitace souvisí a je ovlivněna vhodným výběrem méně invazivních operačních technik (LPSK), optimální analgetizací, adekvátním použitím invazivních vstupů (NGS, drénů, PMK), důležitá je časná stimulace zažívacího traktu stravou. V dostupných publikacích bývá negativní vliv na pooperační zotavování připisován již existujícím komorbiditám (10).

Aktualizovaná doporučení společnosti ERAS představují multimodální přístup pro poskytování optimální perioperační péče nejen v kolorektální chirurgii. Řada autorů ve svých publikacích týkajících se kolorektální chirurgie opakovaně poukazuje na rychlejší a bezpečnější zotavování po operačních výkonech, na snížení pooperačních komplikací a zkrácení doby hospitalizace (10, 13, 14, 23, 36–38, 43). Mezi pracovišti intenzivní péče nebyly zaznamenány statisticky významné rozdíly při výskytu pooperačních komplikací.

Pooperačnímu obnovení střevní peristaltiky a minimalizaci rozvoje pooperačního ileu napomáhají klíčové prvky prevence. Tyto prvky jsou součástí rozšířeného protokolu ERAS a zahrnují – omezení aplikace opiátů (upřednostňují zavádění epidurálních katétrů a blokády periferních nervů), používání minimálně invazivní chirurgie (LPSK), eliminaci rutinního používání NGS, udržení tekutinové rovnováhy (tekutinová restrikce). Výše uvedené může přispět ke zkrácení doby trvání pooperačního ileu (9). Řada randomizovaných studií hodnotila účinek pooperačního žvýkání žvýkaček, které nemělo žádný vliv na rychlejší obnovu střevní peristaltiky v 1. pooperačních dnech, a proto není součástí ERAS doporučení (5). Účinek laxativ, kávy a různých dalších látek (bisacodyl, oxid hořečnatý, daikenchuto) na zkrácení doby pooperačního ileu nebyl v řadě prospektivních kontrolovaných studií také prokázán (11, 21, 41, 45).

Doba hospitalizace na jednotce intenzivní péče a délka hospitalizace ve zdravotnickém zařízení celkově byla kromě základní popisné statistiky zpracována pomocí metody hodnocení důležitosti atributů algoritmem Boruta. Algoritmus Boruta dokáže odhalit důležité/relevantní atributy ze souboru sledovaných parametrů, ale nedokáže určit, zda mají pozitivní nebo negativní dopad. V kombinaci se statistickou analýzou dat lze prokázat pozitivní nebo negativní důležitost jednotlivých atributů ze souboru sledovaných parametrů, ovlivňující délku pobytu na JIP nebo ve zdravotnickém zařízení.

V souladu s ERAS doporučeními má časné odstranění NGS, drénů a PMK pozitivní vliv na časnou mobilizaci pacientů. Tekutinová restrikce je spojena s nižším rizikem výskytu pooperačních komplikací a s rychlejší obnovou střevní peristaltiky. Časná rehabilitace je ovlivněna vhodným výběrem méně invazivních operačních technik, optimální analgetizací, adekvátním použitím NGS, drénů a PMK, pro časnou rehabilitaci je neméně důležitá časná stimulace zažívacího traktu stravou.

ZÁVĚR

Dodržování principů protokolu ERAS na jednotlivých chirurgických pracovištích patří mezi moderní postupy perioperační péče. Programy ERAS zahrnují do svých postupů perioperační péče také položky praxe založené na důkazech (EBP), které pozitivně ovlivňují perioperační stres, obnovení střevní peristaltiky a přispívají k rychlejšímu zotavení pacientů po operaci (10). V úvodu byl zmíněn termín „optimální zotavení“, který je definován jako propuštění do 5 dnů od operačního výkonu, bez výskytu pooperačních komplikací a bez nutnosti opětovného přijetí či úmrtí (14).

Na základě retrospektivní analýzy získaných dat je zřejmé, že na obou pracovištích intenzivní péče byly konkrétní dílčí postupy z protokolu ERAS implementovány. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn na chirurgické JIP 1 u optimální pooperační analgezie epidurálním katétrem a u omezení pooperačního příjmu tekutin do 2,5 litrů. Na chirurgické JIP 2 byly zaznamenány statisticky významné rozdíly v množství provedených LPSK výkonů, u časného obnovení perorálního a enterálního příjmu, u časného odstraňování invazivních vstupů (drénů, NGS a PMK). Statisticky významné rozdíly mezi pracovišti intenzivní péče v délce pobytu na JIP a ve zdravotnickém zařízení celkově nebyly zjištěny. Míra implementace ERAS se na sledovaných pracovištích intenzivní péče v jednotlivých krocích liší, ale v uvedené studii nevedly tyto rozdíly k odlišným výsledkům. Prokazatelně se nedá určit, který element z koncepce ERAS má na konečné výsledky signifikantní vliv.

Práce byla podpořena grantem reg. číslo: SGS10/ LF/2018. Analytika OU (prac/zak/zdroj/typ): 11600/6188/ 1610/021543.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

Mgr. Jana Richtarová, Ph.D.

Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov

Dělnická 24, 736 01 Havířov

e-mail: jana.richtarova@nsphav.cz