Očkování v těhotenství –⁠ studie v porodnicích Plzeňského kraje, Česká republika

ÚVOD

Infekční onemocnění v průběhu těhotenství může ohrozit nejenom matku, ale i vyvíjející se plod a celý průběh těhotenství. Těhotné ženy mají z nejrůznějších důvodů, zejména na základě mechanických, patofyziologických a imunologických změn, zvýšené riziko vzniku řady infekcí, ale i jejich závažného průběhu. Očkování v průběhu těhotenství je významným přínosem pro očkovanou matku, vyvíjející se plod a pro novorozence, resp. kojence na základě pasivního přenosu mateřských protilátek placentárně a mateřským mlékem. Na základě této pasivní imunizace dochází k ochraně kojence do doby, kdy už může být na základě dosaženého věku proti některým infekcím sám očkován. Tato ochrana v raném věku je důležitá vzhledem k vyšší incidenci, ale i závažnosti řady infekčních onemocnění v porovnání se staršími dětmi i dospělými [12, 33, 54, 55].

S vývojem vakcín, jejich dostupností a ověřením jejich bezpečnosti při aplikaci během těhotenství nejen pro těhotnou ženu, ale i pro průběh gravidity s dostatečnou imunogenitou a bezpečností pro novorozence a kojence se spektrum vhodných očkovacích látek postupně rozšiřuje. V současnosti je pro všechny gravidní ženy doporučováno očkování proti chřipce, pertusi, covidu-19 a infekcím vyvolaných respiračně syncytiálním virem (RSV) [1, 12, 26, 38].

Riziko závažného průběhu chřipky u těhotných souvisí s četnými změnami imunitních, srdečních a plicních funkcí [3, 26]. Nejvyšší riziko těžkého průběhu je ve 3. trimestru těhotenství [2, 15]. Těhotné ženy mají zvýšené riziko komplikovaného průběhu s následnou hospitalizací, léčbou na jednotkách intenzivní péče (JIP), úmrtím [30]; riziko hospitalizace s chřipkou může být až 7krát vyšší než u netěhotných žen [41]. Chřipková infekce v těhotenství zvyšuje riziko narození mrtvého dítěte a může způsobit předčasný porod a další porodní komplikace [55]. Riziko závažného průběhu infekce během gravidity zvyšuje přítomnost komorbidit, jako jsou zejména chronická onemocnění dýchacích cest, kardiovaskulárního systému a ledvin, diabetes mellitus nebo obezita [23, 25, 39]. Zvýšené riziko výskytu i těžkého průběhu chřipky s komplikacemi mají také kojenci do 6 měsíců zejména s rizikovými faktory [5, 8].

Pertuse u gravidních žen probíhá obdobně jako u dalších dospělých. V dlouhodobé australské studii bylo potvrzeno vyšší riziko předčasných porodů u žen s touto infekcí během těhotenství [25]. Očkování těhotných snižuje riziko infekce během gravidity a významně přispívá k prevenci tohoto onemocnění u dětí. Závažnost pertuse je nejvyšší u dětí do 1 roku, zejména v prvních měsících života [17, 18, 19, 20, 40]. V letech 2011–2022 bylo v rámci zemí EU/EEA (Evropské Unie/Evropského hospodářského prostoru) hlášeno 103 úmrtí na toto onemocnění, 67 % z nich u kojenců; 95,5 % z nich bylo ve věku do 6 měsíců [20]. V roce 2017 bylo mezi hlášenými onemocněními v kojeneckém věku hospitalizováno 63 % dětí [19]. Při sledování hospitalizovaných dětí do 1 roku v 6 evropských zemích v letech 2015–2018 bylo zjištěno, že 25 % z nich vyžaduje léčbu na JIP [40]. V roce 2024 byla v České republice (ČR) zjištěna incidence u dětí do 1 roku 734,4/100 000, 42,7 % kojenců bylo hospitalizováno, 2 děti zemřely [27].

Dostupná data potvrzují, že infekce SARS-CoV-2 během těhotenství zvyšuje riziko komplikací covidu-19, včetně zvýšeného rizika hospitalizace, potřeby intenzivní péče a mechanické ventilace, ale i úmrtnosti při porovnání s netěhotnými ženami. U těhotných je též popisováno vyšší riziko vzniku gestačního diabetu, gestační hypertenze, preeklampsie, trombožilních komplikací, předčasných a velmi předčasných porodů a mrtvě narozených dětí. Na základě těchto rizik je vakcinace během těhotenství důležitá nejen pro gravidní ženy, ale i pro vyvíjející se plod [29, 48, 58].

Průběh infekce RSV u těhotných žen, které nemají nějakou závažnou komorbiditu, je mírný a většinou bez komplikací. Při infekci během gravidity bylo ale potvrzeno vyšší riziko předčasných porodů [32]. Rozhodující indikací pro očkování v těhotenství je především vysoká incidence a závažnost infekce RSV v kojeneckém věku, v prvních měsících života. Tato infekce a riziko hospitalizace se nejčastěji vyskytují v prvních třech měsících života [35, 44, 52], podle dlouhodobých údajů z USA dochází u kojenců k 55 % všech hospitalizací s infekcí RSV a k 61 % hospitalizací na JIP [61]. Příčinou jsou nejčastěji onemocnění dolních dýchacích cest, zejména bronchiolitidy. V souvislosti s infekcí RSV každoročně ve světě umírá ve věku do 6 měsíců 38 400–55 900 dětí [35]. 

Dostupné údaje o proočkovanosti z řady zemí potvrzují, že očkování v těhotenství se stalo postupně rutinní součástí prenatální péče. Údaje z ČR jsou dosud výjimečné a zaměřené pouze na očkování proti chřipce, pertusi a covid-19 [34, 36, 53]. Na základě této situace jsme uskutečnili pilotní dotazníkovou studii na vybraných gynekologicko-porodnických pracovištích Plzeňského kraje. Cílem bylo získat aktuální údaje o proočkovanosti proti výše uvedeným infekcím během těhotenství.

MATERIÁL A METODY

Na odděleních šestinedělí byly zdravotními sestrami všem rodičkám na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice (FN) v Plzni, Gynekologicko-porodnickém oddělení Klatovské a Domažlické nemocnice v období od 1. 10. do 31. 12. 2024 předávány tištěné dotazníky v češtině s prosbou o anonymní zaškrtnutí základních údajů (měsíc porodu, věková skupina, vzdělání, kraj bydliště, údaj o podání informace o možnosti očkování proti covidu-19, chřipce, infekci RSV a pertusi, jeho absolvování během těhotenství, odbornost informujícího zdravotnického pracovníka –⁠ v nabídce gynekolog, praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti, ostatní). Data z dotazníků byla na pracovišti Ústavu epidemiologie Lékařské fakulty v Plzni přenesena do databáze Epi-Info a zde analyzována. Pro statistické testování byl použit χ2 test na hladině významnosti 5 %. Zpětně byly na jednotlivých pracovištích zjištěny počty porodů ve sledovaném období. Studie byla schválena etickou komisí FN v Plzni 20. 6. 2024 pod č. j. 194/24.

VÝSLEDKY

V roce 2024 proběhlo v Plzeňském kraji 4 226 porodů [57], ve sledovaném tříměsíčním období porodilo na spolupracujících pracovištích 836 žen, dotazník vyplnilo 313 (37,4 %) z nich. Z celkového počtu respondentek bylo očkováno v průběhu těhotenství alespoň jednou ze čtyř sledovaných vakcín 85 žen (27,2 %), z nich 81 obdrželo jednu očkovací látku, 1 dvě, 1 tři a 2 čtyři vakcíny. Na jednotlivých pracovištích uvedlo údaj o vakcinaci 21,9–28,3 % rodiček (tab. 1). Očkování proti chřipce uvedlo 1,6 % žen, proti covid-19 a infekci RSV 1,3 %, proti pertusi 25,9 %. Nejvyšší proočkovanost byla zjištěna ve věkové skupině 30–39 let a u rodiček s vysokoškolským vzděláním (tab. 2 a 3).

Tabulka 1. Základní charakteristiky souboru (Plzeňský kraj, říjen-prosinec 2024)
Table 1. Basic characteristics of the study group (Pilsen Region, October to December 2024)

Tabulka 2. Očkování podle věku (rodičky, Plzeňský kraj, říjen-prosinec 2024)
Table 2. Vaccination coverage by age (postpartum mothers, Pilsen Region, October to December 2024)

Tabulka 3. Očkování podle nejvyššího dosaženého vzdělání (rodičky, Plzeňský kraj, říjen až prosinec 2024)
Table 3. Vaccination coverage by education level (postpartum mothers, Pilsen Region, October to December 2024)

Tabulka 4. Doporučené a realizované očkování (rodičky, Plzeňský kraj, říjen-prosinec 2024)
Table 4. Recommended and completed vaccination (postpartum mothers, Pilsen Region, October to December 2024)

Rozdíl v proočkovanosti žen 30letých a starších byl v porovnání s proočkovaností žen do 29 let statisticky významný (χ2 = 4,20; P = 0,0404). Obdobně byl zjištěn statisticky významný rozdíl v proočkovanosti žen s vysokoškolským vzděláním a žen s nižším stupněm vzdělání (χ2 = 6,01; P = 0,0142). Nejčastěji (ve 47,6 %) bylo těhotným ženám doporučováno očkování proti pertusi, nejméně proti covidu-19 (tab. 4).

Z celkového počtu 85 očkovaných žen bylo po doporučení alespoň jednou očkovací látkou vakcinováno 76 žen (24,3 %) –⁠ 73 z nich bylo očkováno jednou vakcínou, 1 obdržela dvě očkovací látky, 2 čtyři vakcíny. Informaci o možnosti vakcinace nejčastěji podávali gynekologové a praktičtí lékaři pro dospělé (tab. 5). Očkování proti sledovaným respiračním infekcím bylo zcela výjimečné u žen bez předání této informace –⁠ bez doporučení bylo vakcinováno 9 těhotných, tj. 2,9 % (8 z nich bylo očkováno jednou vakcínou, 1 obdržela tři očkovací látky. Z celkového počtu respondentek uvedlo 303 (96,8 %) trvalé bydliště v Plzeňském kraji.

DISKUSE

Zájem o očkování v těhotenství je ovlivňován komplexem faktorů na úrovni individuální, interpersonální, systémem zdravotnictví, společenskými a politickými vlivy. Nezanedbatelný význam má i financování vakcinace, zvláště v méně vyspělých zemích. Proočkovanost je obecně vyšší u žen, které mají základní znalosti o jednotlivých vakcínách, o jejich bezpečnosti a příznivém dopadu očkování na průběh těhotenství a zdraví novorozenců, resp. kojenců. Pokud se ale objevují pochybnosti či neznalost, zvyšuje se váhavost a nepříznivý postoj k očkování [33].

Při studii ve třech ze 4 fungujících porodnic v Plzeňském kraji byla zjištěna nejvyšší proočkovanost proti pertusi, nízká proočkovanost (1,3, resp. 1,6 %) proti dalším třem infekcím. Při pražské studii v letech 2020 a 2021 bylo zjištěno očkování proti pertusi u 1,6 % žen [36], nepublikované údaje za roky 2021–2023 uvádějí celkovou proočkovanost těhotných žen v ČR mezi 0,03–0,7 % [43]. Její nárůst v naší studii nepochybně souvisí s celoroční medializací extrémního výskytu pertuse v naší republice v roce 2024 jak mezi odbornými pracovníky ve zdravotnictví, tak v široké veřejnosti. Strategie očkování těhotných žen proti pertusi se začala uplatňovat v roce 2012 v USA a Velké Británii a postupně se rozšířila celosvětově. V ČR poslední aktualizace doporučení proběhla v roce 2021, resp. 2024 [11, 12]. V roce 2024 mělo doporučení očkování proti pertusi v těhotenství 24 zemí EU/EEA, proočkovanost v 9 z nich se pohybovala v roce 2023 mezi 1,6–88,5 % [18]. V dalších publikovaných evropských studiích je uváděna proočkovanost 69 %, resp. 70,5 % [37, 55].

Tabulka 5. Odbornost zdravotníka doporučujícího očkování během těhotenství (rodičky, Plzeňský kraj, říjen-prosinec 2024)
Table 5. Health professionals recommending vaccination in pregnancy by specialty (postpartum mothers, Pilsen Region, October to December 2024)

Propagace očkování těhotných žen proti chřipce se provádí od roku 2005 [60], většina evropských zemí zavedla tuto vakcinaci v těhotenství až po pandemii chřipky v roce 2009 [3]; v ČR bylo toto doporučení poprvé zveřejněno Národní imunizační komisí v roce 2011 [34], poslední aktualizace jsou z let 2020 a 2024 [9, 12]. V posledních letech byly zjištěny značné rozdíly v proočkovanosti jak v zámoří (USA 2019/2020 –⁠ 61,2 %, 2022/2023 –⁠ 47,2 %), tak v evropských zemích –⁠ proočkovanost v Anglii se v sezonách 2018/2019/2020 pohybovala mezi 43,7–47,0 %, v Irsku bylo v roce 2022 očkováno 57 % žen, ve Španělsku 31,9 % (2018–2021), v Itálii 18,9 % (2019–2022) a v Nizozemsku 28 % (2021 až 2022) [24, 30, 51, 55, 59]. V sezoně 2023/2024 bylo během těhotenství očkováno ve Španělsku 58 % žen, v Dánsku 26 %, v Nizozemsku a Portugalsku 16 %, v Litvě 6 %, v Maďarsku 2 % a ve Slovinsku 1 % [21]. Námi zjištěná proočkovanost odpovídá výsledkům pražské studie z let 2020 a 2021, kdy očkování uvedlo 1,6 % respondentek [34], ale i dlouhodobým francouzským údajům –⁠ v letech 2000–2018 bylo v průměru očkováno 1,2 %, v roce 2018 4,1 % rodiček [7]. Dlouhodobě nízká proočkovanost těhotných žen v ČR odpovídá celkově nízké proočkovanosti populace, která v sezoně 2024/2025 (září 2024–leden 2025) dosáhla 6,7 %. Ve věkové skupině 16–49 let, ve které je většina rodiček, bylo očkováno 0,7–2,7 % osob [42].

Během pandemie covidu-19 se po zavedení vakcinace proti této závažné infekci rozhodlo v roce 2021 i o vhodnosti očkování v těhotenství. Tato vakcinace byla postupně doporučována v řadě zemí, ke konsenzu našich odborných společností došlo v červnu 2021 [10]. Zjištěná proočkovanost se v USA, Kanadě a Austrálii v roce 2021, resp. 2021–2022 pohybovala mezi 44–57,5 %, Wales uvádí v roce 2021 32,7%, Řecko (2021–2022) 58,6%, Irsko (2022) 22% a Nizozemsko (2021–2022) 58% proočkovanost [45]. V období srpen až listopad 2024 bylo během těhotenství v Irsku očkováno 6,0 % žen [22]. O situaci u nás máme k dispozici pouze nepublikovaná celostátní data z Národního zdravotnického informačního portálu (NZIP); podle nich bylo v roce 2021 očkováno 8,0 % těhotných žen, v roce 2022 17,6 %, v roce 2023 0,9 % [43]. Námi zjištěná data odpovídají velmi nízké proočkovanosti v celé populaci, která v období září 2024 až leden 2025 dosáhla 2,7 %. Ve věkových skupinách odpovídajících věku rodiček bylo v sezoně 2024–2025 očkováno 0,2–1,0 % osob [42].

Očkovací látky proti infekci RSV se do ČR dostaly v 2. polovině roku 2023; vakcína Abrysvo, která je určena i pro očkování těhotných žen, až v prosinci 2023. Podle údajů Státního ústavu pro kontrolu léčiv bylo během roku 2023 a 2024 celkem distribuováno 626 dávek této vakcíny [56]. Proočkovanost v indikovaných věkových a rizikových skupinách je minimální, tomu bohužel odpovídá i zcela výjimečná vakcinace těhotných žen. V ČR na rozdíl od jiných zemí zatím není k dispozici samostatné odborné doporučení pro toto očkování. Údaje ze zahraničí jsou zatím poměrně výjimečné, nicméně proočkovanost v USA dosáhla v sezoně 2023/2024 17,8 %, resp. 17,2 % [4, 31], v Argentině 21,19 % [28], ve Walesu 36,7 % (září–listopad 2024) [47] a ve Skotsku 45,3 % (1. 8.–28. 11. 2024) [46].

Podobně jako v dalších zemích je i proočkovanost v ČR výrazně ovlivněna celou řadou faktorů, jako je např. věk, vzdělání, socioekonomická situace, rozsah informací od zdravotníků, ze sociálních sítí. V našem souboru byly zaznamenány významné rozdíly v proočkovanosti mezi rozhodujícími věkovými skupinami, mladší rodičky byly významně méně často během těhotenství očkovány než ženy z věkové skupiny 30leté a starší. Obdobné údaje byly zjištěny při studii v Praze, ale i v řadě zahraničních studií [7, 34, 36, 50]. Příčinou může být mimo jiné větší strach o své zdraví či zdraví kojence. Věková distribuce rodiček v našem souboru odpovídá jejich proporci v Plzeňském kraji za celý rok 2024 –⁠ ve věkové skupině 20–29 let bylo 41,6 % žen, ve věku 30–39 let 51,5 % rodiček; jejich průměrný věk byl 30,8 let [57].

Dalším důležitým faktorem je dosažené vzdělání. Podle našich údajů byla nejvyšší proočkovanost u žen s vysokoškolským vzděláním, nejnižší u žen se základním vzděláním. Vysoká proporce rodiček s vyšším stupněm vzdělání významně ovlivnila výsledky studie v Praze, při které ve sledovaném období udávalo vysokoškolské vzdělání 69,7 % žen [36]. Současná struktura rodiček podle vzdělání v Plzeňském kraji také neodpovídá údajům Českého statistického úřadu (ČSÚ) ze Sčítání lidu, domů a bytů 2021 (i v našem souboru je vyšší zastoupení žen s vysokoškolským vzděláním), podle kterých je mezi ženami ve věkové skupině 16–49 let 21,3 % žen s vysokoškolským vzděláním, 60,3 % se středoškolským a 12,5 % se základním vzděláním [13, 14]. Význam vyššího vzdělání pro vakcinaci v těhotenství potvrzují i četné zahraniční studie [6, 51].

Významným faktorem, který ovlivňuje akceptaci doporučení, je sociálně-ekonomická situace [51, 55]. I v zemích, kde jsou tato očkování hrazena, není ale vždy proočkovanost optimální [6, 50]. V této souvislosti je třeba připomenout, že v ČR je hrazeno státem pouze očkování proti covidu-19 (včetně vakcinace v těhotenství), očkování těhotných proti pertusi, infekci RSV a chřipce není hrazeno. Částečná úhrada probíhá zpětně z fondů prevence zdravotních pojišťoven. V současnosti (únor 2025) se cena očkování včetně aplikace v očkovacích centrech Plzeňského kraje pohybuje mezi 1 021–1 180 Kč (Adacel, Boostrix), 604–627 Kč (Influvac Tetra, Vaxigrip Tetra), 5 330–5 470 Kč (Abrysvo).

I během krátkého sledovaného období jsme zjistili určité rozdíly v proočkovanosti žen v jednotlivých porodnicích. Vzhledem k rozdílné spádovosti, tj. trvalému bydlišti jednotlivých žen, je velmi pravděpodobné, že informovanost těhotných žen a akceptabilita očkování během těhotenství je značně rozdílná i v jednotlivých okresech Plzeňského kraje. Jedním z důležitých faktorů, který ji může ovlivnit, může být nepochybně i dostupnost očkování. Podle údajů NZIP bylo v roce 2024 v Plzeňském kraji 687 ordinací, které během roku očkovaly proti chřipce, 143 proti covidu-19, 18 proti infekci RSV s významnými rozdíly mezi Plzní a ostatními okresy [43]. Vzhledem k tomu, že 96,8 % respondentek uvedlo jako trvalé bydliště Plzeňský kraj, je zřejmé, že mimo jiné i dostupnost vakcinace je primárně ovlivňována lokální situací, resp. místními vlivy.

Rozhodnutí o očkování je významně modifikováno doporučením zdravotnických pracovníků. Potvrzuje to celá řada studií, význam tohoto doporučení stoupá i s možností aplikace vakcíny v přímé návaznosti na podanou informaci [6, 51, 55]. Při hodnocení celosvětových dat bylo u chřipky a pertuse zjištěno, že proočkovanost proti těmto infekcím může být až 10–12krát vyšší po tomto doporučení [6, 33]. I v zahraničních studiích se ale potvrzuje, že vysoké procento žen se i při získání informací nenechá očkovat [37]. V našem souboru bylo očkováno jen 24,3 % žen, které uvedly, že byly informovány o prospěšnosti vakcinace během gravidity.