Alternativní výrobky pro užívání nikotinu: současné poznatky

ÚVOD

Alternativní výrobky pro užívání nikotinu (Alternative Nicotine Delivery Systems = ANDS) zahrnují produkty obsahující tabák nebo pouze nikotin, přičemž nedochází ke klasickému spalování tabáku, jako například v cigaretách a doutnících. ANDS byly rozvíjeny již od druhé poloviny 20. století jako prostředek pro boj s epidemií závislosti na tabáku, zejména v kontextu náhradní nikotinové terapie (NNT), jako jsou žvýkačky a náplasti [1]. Zároveň vznikla teoretická diskuse, zda by ANDS mohly sloužit jako dlouhodobá substituce pro ty, kteří jsou závislí na nikotinu, a díky nahrazení klasických cigaret vést k snížení zdravotních a dalších rizik v souvislosti se spalováním tabáku [2].

ANDS v posledních deseti letech získaly na popularitě mezi veřejností spolu s vývojem dalších forem ANDS produktů, neurčených však primárně k léčbě závislosti na tabáku jako NNT [3, 4]. V současnosti je možné tyto produkty zjednodušeně rozdělit do 4 kategorií:

1. na bázi tabáku, nezahřívané (žvýkací tabák, s výjimkou Švédska v EU zakázaný orální tabák jako např. švédský SNUS);
2. na bázi tabáku, zahřívané (zahřívané tabákové výrobky, např. typu IQOS nebo GLO);
3. na bázi nikotinu, nezahřívané (NNT, nikotinové sáčky obsahující krystaly nikotinu, které se umisťují pod horní ret);
4. na bázi nikotinu, zahřívané (elektronické cigarety (e-cigarety), kdy uživatel vapuje e-liquid obsahující nikotin) [5].

Při vstupu dalších forem ANDS na trh bylo často argumentováno jejich údajně nižším zdravotním rizikem v porovnání s cigaretami, doutníčky a doutníky a díky tomu potenciálnímu využití v rámci harm-reduction strategie u současných kuřáků [5]. Zároveň u těchto forem užívání nikotinu byla pozorována nižší škodlivost pasivního kouření a nebylo pozorováno negativní ovlivnění kvality ovzduší [6, 7]. Elektronické cigarety a zahřívané tabákové výrobky se zdají být pro kuřáky z pohledu uživatelské preference nejlákavější, nicméně vykazují vysoký závislostní potenciál [5]. Zároveň v současnosti dostupné vědecké poznatky ukazují, že každá z těchto forem ANDS (s výjimkou zavedené NNT) může uživatele vystavit různé míře rizika a přinášet další zdravotní rizika, jiná od těch známých u tradičních cigaret [8]. Potenciál pro snižování rizika v souvislosti s kouřením tak může být u různých forem odlišný [8].

PREVALENCE UŽÍVÁNÍ ANDS

Celosvětová míra a vzorce užívání

Data o míře a vzorci užívání ANDS jsou v celosvětovém měřítku dostupná nejvíce pro užívání elektronických cigaret. Globální prevalence užívání elektronických cigaret u dospělých nebyla stanovena s ohledem na odlišnosti v národních dotaznících a mnohdy malých nereprezentativních vzorků respondentů [9]. Ve Velké Británii byl v posledních letech pozorován nárůst současného užívání elektronických cigaret mezi dospělými, a to zejména ve věkové skupině 18–24 let (s prevalencí užívání 29 % v květnu 2023) [10]. Nárůst užívání elektronických cigaret převýšil pokles kouření cigaret, jak lze pozorovat na celkovém nárůstu míry užívání nikotinu [10]. V roce 2024 bylo odhadnuto, že 10,7 % dospělé populace ve Velké Británii kouřilo elektronické cigarety, tj. přibližně 5,6 milionu dospělých [11]. Mezi lety 2021 a 2024 bylo zároveň možné pozorovat v populaci dospělých ve Velké Británii nárůst užívání elektronických cigaret mezi kuřáky klasických cigaret (18,6 % mezi lety 2016–2021, s nárůstem na 34,2 % v roce 2024) [12].

V USA byl pozorován podobný trend současného užívání elektronických cigaret zejména u mladých dospělých ve věkové skupině 18–24 let (18,6 % v roce 2021), kteří zároveň častěji nikdy dříve neužívali cigarety spalující tabák [13].

Mezi adolescenty byl v posledních 5–10 letech pozorován nárůst míry užívání elektronických cigaret [14–16]. Užívání elektronických cigaret bylo zároveň asociováno se zahájením kouření mezi adolescenty v Evropě a Severní Americe [17]. Odhadovaná celosvětová prevalence současného užívání elektronických cigaret mezi adolescenty byla 10,9 % na základě Glo­ bal Youth Tobacco Survey z let 2014–2019 s nárůstem prevalence s vyšším věkem a vyšší mírou užívání mezi muži, ve vysokopříjmových zemích a v Evropě [18]. Po nárůstu v posledních letech se na příkladu dat za rok 2024 z Velké Británie zdá, že míra užívání elektronických cigaret mezi adolescenty se ustálila [19], nebo dokonce klesá, jak bylo pozorováno meziročně v USA [20].

Míra a vzorce užívání v České republice

Data o užívání nejen elektronických cigaret, ale i jiných forem ANDS v české populaci ve věku 15 let a více přinesl Národní výzkum užívání návykových látek z roku 2023, který realizovalo Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti [21]. Současné užívání elektronických cigaret (v posledních 30 dnech) v průzkumu uvedlo 7,5 % dotázaných a bylo častější u mužů (9,0 %) a u mladých dospělých ve věku 15–24 a 25–34 let (16,6 %, resp. 15,5 %) [21]. Současné užívání zahřívaných tabákových výrobků, resp. nikotinových sáčků uvedlo 5,7 %, resp. 1,2 % respondentů a častěji bylo pozorováno u mužů (6,6 %, resp. 2,3 %) a ve věkové skupině 15–24 let (11,4 %, resp. 3,4 %) a 25–34 let (10,8 %, resp. 2,7 %) [21]. V době první zkušenosti užití některé z forem ANDS byla necelá polovina dotázaných zároveň denními nebo téměř denními kuřáky klasických cigaret, a 12–17 % dospělých, kteří zkusili ANDS, nikdy předtím klasické cigarety nekouřilo (tento trend byl nejčastěji pozorován ve věkové skupině 15–24 let) [21]. Také v ČR, obdobně jako v jiných vyspělých zemích, je pozorován pokračující trend poklesu denního nebo téměř denního kouření klasických cigaret, zejména mezi mladými dospělými, ale zároveň současně s tím dochází k nárůstu prevalence užívání elektronických cigaret a zahřívaných tabákových výrobků napříč věkovými kategoriemi [21].

ZDRAVOTNÍ DOPADY ANDS

Elektronické cigarety

Systematická review došla k závěru, že nikotinové elektronické cigarety mohou způsobovat závislost u nekuřáků a u mladých nekuřáků mohou zvyšovat riziko zahájení kouření a pravidelného kouření v porovnání s nekuřáky [6].

Scoping review nepotvrdilo negativní účinek elektronických cigaret na zvýšení rizika infarktu myokardu (IM), ischemické choroby srdeční (ICHS) nebo předčasného kardiovaskulárního onemocnění v porovnání s nekuřáky [22]. Toto zjištění neplatilo pro bývalé kuřáky klasických cigaret, kteří přešli na kouření elektronických cigaret, u nichž zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění přetrvávalo [22]. Tento závěr je v souladu s tím, že u bývalých kuřáků obecně přetrvává vyšší kardiovaskulární riziko i v případě, že zcela zanechají užívání nikotinových a tabákových výrobků. Recentní National Health Interview Survey nenalezlo asociaci ve výskytu cévní mozkové příhody (CMP), diabetes mellitus (DM), ICHS a IM mezi uživateli elektronických cigaret v porovnání s nekuřáky, ale zjistilo zvýšený výskyt hypertenze u uživatelů elektronických cigaret (nekouřící klasické cigarety) [23].

Výše zmíněné scoping review zároveň nalezlo dostatečné důkazy pro to, že přechod z klasických cigaret na elektronické cigarety vedl u bývalých kuřáků ke snížení počtu exacerbací a zmírnění příznaků chronické obstrukční nemoci (CHOPN) a zlepšení kontroly hypertenze [22]. Současně nebylo zjištěno zvýšené riziko astmatu nebo dlouhodobého rizika respiračních onemocnění/pro respirační systém [22]. Důkazy týkající se efektu elektronických cigaret na duševní zdraví, mortalitu a riziko nádorových onemocnění zůstávají nedostatečné pro stanovení konkrétních závěrů [22].

Limitací aktuálních důkazů zůstává fakt, že uživatelé elektronických cigaret jsou převážně z mladších věkových skupin, kde je obecně nižší riziko kardiovaskulárních, metabolických a nádorových onemocnění [22, 23]. V současné době tak neexistují dlouhodobí, respektive celoživotní uživatelé elektronických cigaret a chybí tudíž dlouhodobá data a data u starších věkových skupin.

Zahřívané tabákové výrobky

V současnosti dostupná data týkající se efektu zahřívaných tabákových výrobků vychází z velké části ze studií sponzorovaných tabákovým průmyslem (zejména posuzující účinek produktů IQOS) a méně z nezávislých studií. Oba typy studií se shodují v tom, že zahřívané tabákové výrobky produkují nebo obsahují výrazně nižší koncentraci škodlivin typických pro cigaretový kouř uznávaných Food and Drug Administration (FDA) v seznamu škodlivých a potenciálně škodlivých složek [7].

Zároveň však jednotky studií zjistily, že zahřívané tabákové produkty mohou v porovnání s klasickým cigaretovým kouřem obsahovat větší koncentraci 56 složek nezahrnutých v seznamu FDA, včetně toxických chemikálií a dalších škodlivin, např. furany, epoxidy a jiné polycyklické aromatické uhlovodíky, z nichž zároveň některé nebo jejich produkty jsou zařazeny mezi karcinogeny (například acetaldehyd či propylenglykol) [7, 24].

Aktuální dostupná evidence studií in vitro, in vivo a u lidí, shrnutá ve scoping review poskytuje informace zejména o kardiovaskulární a pulmonární toxicitě zahřívaných tabákových výrobků (převážně produktů IQOS) [7]. U přechodu z klasických cigaret na zahřívané tabákové výrobky nebyl v rámci průmyslem sponzorovaných studií pozorován rozdíl v kardiovaskulární a pulmonární toxicitě, na rozdíl od nezávislých studií, které připouští potenciálně zvýšenou pulmonární a jinou systémovou toxicitu [7].

Užívání zahřívaných tabákových výrobků v porovnání s nekouřením jakýchkoli tabákových výrobků vykazovalo v rámci některých nezávislých studií zvýšené riziko kardiovaskulárních, pulmonárních a ostatních systémových negativních účinků, některé nezávislé studie toto však nepotvrdily [7]. Nezávislé studie se zároveň neshodují v tom, zda u uživatelů zahřívaných výrobků v porovnání s kuřáky klasických cigaret je stejné nebo nižší riziko kardiovaskulární, pulmonární a jiné systémové toxicity [7]. V případě jiné systémové toxicity některé nezávislé studie naznačují potenciálně zvýšené riziko v porovnání s kouřením klasických cigaret [7].

Nikotinové sáčky

Z aktuálně dostupných forem ANDS je o zdravotních účincích nikotinových sáčků nejméně dostupných informací a zcela chybí dlouhodobá data zdravotních dopadů. S ohledem na složení nikotinových sáčků, které neobsahují tabák, ale nikotin ve formě krystalů, je dle současných dat předpokládána u uživatelů nikotinových sáčků nižší expozice škodlivinám než v případě jiných tabákových a nikotinových produktů [25] a nižší míra škodlivosti a snížení rizika úmrtí v porovnání s kouřením tabáku [26]. Zároveň se předpokládá potenciální efekt na snížení užívání a kouření tabáku a zvýšení míry zanechání kouření [25, 26].

Nikotinové sáčky na trhu mají velkou variabilitu v množství nikotinu, jenž obsahují, a v některých obchodovaných produktech může být koncentrace nikotinu až více než desetinásobně větší než v klasických cigaretách [27]. V souvislosti s tím bylo popsáno zvýšené riziko akutní intoxikace nikotinem a předávkování, které se může projevit nauzeou, zmateností, třesem, neklidem, bolestí hlavy a hypertenzí, a později v případě vážnějších intoxikací přejít v kóma, křeče, snížení reflexů a ochablost svalů, potenciálně až progredující v respirační selhání [27].