Penilní rehabilitace po radikální prostatektomii

Overview

Penilní rehabilitace po radikální prostatektomii představuje multimodální přístup zaměřený na podporu obnovení erektilní funkce kombinací farmakoterapie, mechanických pomůcek a dalších intervenčních metod. Dostupné klinické studie naznačují, že časně zahájené, strukturované postupy mohou u části pacientů přispět k zachování či návratu erektilní funkce, avšak kvalita důkazů je nevyrovnaná a výsledky jsou heterogenní. Mezi nejčastěji využívané modality patří inhibitory fosfodiesterázy typu 5 a vakuová erekční pumpa; další postupy jako nízkointenzitní mimotělní rázová vlna nebo penilní vibrační stimulace jsou zkoumány převážně v menších souborech a jejich rutinní použití zatím nelze považovat za standard. Intrakavernózní alprostadil zůstává možností u pacientů s nedostatečnou odpovědí na perorální léčbu. Regenerační přístupy vč. aplikace kmenových buněk jsou předmětem probíhajícího klinického výzkumu. Z praktického hlediska je vhodné individualizovat načasování a kombinaci modalit s ohledem na typ chirurgického výkonu, komorbidity, preference pacienta a průběžnou léčebnou odpověď. Vzhledem k omezené a nejednotné evidenci je třeba interpretovat přínos penilní rehabilitace obezřetně a další robustní, dlouhodobé studie jsou nezbytné k upřesnění jejího skutečného efektu a optimálního nastavení léčebných postupů.

Klíčová slova:

erektilní dysfunkce – inhibitor fosfodiesterázy 5 – vakuová erekční pumpa – nízkointenzitní mimotělní rázová vlna – nervy šetřící radikální prostatektomie

Úvod

Erektilní dysfunkce (ED) představuje jednu z nejčastějších a klinicky nejvýznamnějších komplikací radikální prostatektomie (RP), i při využití moderních nervy šetřících chirurgických technik postihuje 40–70 % mužů [1–3]. Koncept „penilní rehabilitace“, poprvé popsaný Montorsim et al. v roce 1997, vychází z předpokladu, že časná podpora oxygenace a erektilní aktivity penisu může bránit ireverzibilním změnám tkáně a usnadnit návrat spontánní erekce [4]. Za uplynulá dvě desetiletí vznikl značný počet studií hodnotících různé modality penilní rehabilitace, nicméně výsledky jsou heterogenní a jejich klinická relevance zůstává předmětem diskuze [1,5–7].

Současná doporučení Evropské urologické asociace (EAU –⁠ European Accociation of Urology) zdůrazňují především farmakologickou léčbu inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE5i) a využití vakuové erekční pomůcky (VED), zatímco další metody, např. nízkointenzitní mimotělní rázová vlna (LIESWT –⁠ low intensity extracorporeal shockwave therapy) či penilní vibrační stimulace (PVS), jsou hodnoceny jako experimentální a nejsou součástí rutinních doporučení [1]. Cílem tohoto přehledového článku je shrnout současné poznatky o penilní rehabilitaci po RP se zaměřením na kritické zhodnocení dostupné evidence a na praktickou aplikovatelnost v podmínkách české urologie.

Patofyziologie postprostatektomické ED

Postprostatektomická erektilní dysfunkce (PP-ED) vzniká komplexní interakcí chirurgického poranění neurovaskulárních struktur penisu, následné hypoxie kavernózních těles a kaskády oxidativního stresu, která vede k apoptóze hladké svaloviny a fibrotizaci kavernózních trabekul [2,3]. Patofyziologické děje lze rozdělit do několika klíčových okruhů:

• neurapraxie a axonální degenerace kavernózních nervů;
• pokles arteriálního přítoku a hypoxie penisu;
• oxidační stres a endoteliální dysfunkce;
• apoptóza hladké svaloviny a kavernózní fibrotizace;
• dysregulace neurohumorálních drah;
• časové okno a reverzibilita změn;
• modifikující faktory.

Neurapraxie a axonální degenerace  kavernózních nervů

Intraoperační trakce, tepelná léze a ischemie neurovaskulárních svazků indukují reverzibilní neurapraxii trvající 3–18 měsíců. Prodloužené přerušení axoplazmatického toku však vede k degeneraci a následně ke ztrátě funkčních nervových vláken. Denervační změny lze histologicky prokázat již 48 hod po výkonu [8,9].

Pokles arteriálního přítoku a hypoxie penisu

Ligatura přídatných pudendálních tepen (arteriae pudendae accessoriae) a ztráta reflexních a nočních erekcí snižují parciální tlak O₂ v kavernózních tkáních o 40–60 % během prvních týdnů. Chronická hypoxie spouští expresi HIF-1α, TGF-β1 a dalších profibrotických mediátorů [10,11].

Oxidační stres a endoteliální dysfunkce

Reperfuze po tranzientní ischemii zvyšuje tvorbu reaktivních forem kyslíku (ROS) v endotelu. Aktivace NADPH-oxidázy vede k depleci NO a k nastolení prokontrakčního sympatického tonu. Oxidační stres je přímo korelován se závažností ED (nižší IIEF-5) [12,13].

Apoptóza hladké svaloviny a kavernózní fibrotizace

Hypoxické prostředí indukuje kaspázu-3-mediovanou apoptózu hladké svaloviny, do 6 měsíců po RP klesá poměr hladké svaloviny ke kolagenu z ≈ 4 : 1 na 1 : 1. Kolagenní depozita zvyšují pasivní poddajnost, narušují venookluzivní mechanizmus, a způsobují tak ED [14,15].

Dysregulace neurohumorálních drah

Denervace narušuje rovnováhu mezi nitrergní a adrenergní signalizací. Dochází k down regulaci neuronální/endoteliální syntázy oxidu dusnatého (NO), zvýšené expresi α1-adrenergních receptorů a přesunu Rho-kinázového systému směrem ke kontrakci. Androgenní deprivace v perioperačním období může tyto změny potencovat [16]. Základní princip těchto drah popisuje Beverley [17] takto: Nitrergní signalizace je „oxid-dusnatá dráha“ –⁠ parasympatická vlákna v kavernózních nervech uvolňují NO, jenž pomocí cGMP uvolní hladkou svalovinu a dovolí naplnění penisu krví. Adrenergní signalizace je „noradrenalinová brzda“ –⁠ sympatická vlákna uvolňují noradrenalin, který přes α-adrenergní receptory stahuje svalovinu a udržuje penis ve flacidním stavu. Erekce vzniká, když nitrergní uvolnění NO převáží nad adrenergním stahujícím tonem. V klidovém stavu dominuje adrenergní tonus; k erekci dochází, když se aktivují nitrergní neurony a současně se sympatická aktivita tlumí. Po chirurgickém poranění kavernózních nervů (např. při RP) klesá neuronální syntáza NO (nNOS) / NO a relativně převažuje adrenergní stah. Tímto mechanizmem vzniká ED [18]. Důležitým cílem rehabilitace je obnovit či posílit nitrergní produkci NO a zároveň tlumit nadměrnou adrenergní aktivitu, aby se rovnováha opět překlopila ve prospěch erekce.

Časové okno a reverzibilita změn

Studie na krysím modelu ukazují, že iniciační apoptóza je zčásti reverzibilní během prvních 8 týdnů, pokud je zajištěna perfuze a NO-mediovaná relaxace hladké svaloviny kavernózních těles. Po 12 měsících však dochází k nevratné fibróze (> 30 % kolagenu), která výrazně snižuje účinnost PDE5i [19].

Modifikující faktory

Vyšší věk, diabetes mellitus, obezita a nízký předoperační IIEF-5 index synergicky zvyšují riziko závažné PP-ED [20].

Shrnutí

PPED je multifaktoriální proces iniciovaný nervovým poraněním a udržovaný tkáňovou hypoxií a oxidativním stresem, jejichž výsledkem je apoptóza a fibrotizace kavernózní tkáně. Pochopení této kaskády zdůrazňuje potřebu časně zahájené, multimodální penilní rehabilitace.

Modality penilní rehabilitace

Inhibitory 5-fosfodiesterázy

PDE5 inhibitory tvoří farmakologický základ penilní rehabilitace, protože potencují endogenní NO-cGMP dráhu a podporují kavernózní oxygenaci. Randomizované studie zkoumaly denní podávání tadalafilu (5 mg) nebo sildenafilu (100 mg na noc) zahájené do 4 týdnů po RP. Některé výsledky ukazují vyšší podíl mužů dosahujících skóre IIEF-5 ≥ 22 po 2 letech ve srovnání s placebem, nicméně heterogenita studií je vysoká a efekt na spontánní obnovu erekce zůstává sporný [7,21]. EAU guidelines (2024) uvádějí, že podávání PDE5i po RP nezvyšuje prokazatelně šanci na spontánní erekci (evidence 1a) [1]. V klinické praxi však PDE5i přispívají ke zlepšení erektilní funkce u části pacientů a jsou dobře tolerovány. Nejčastější nežádoucí účinky zahrnují bolesti hlavy, návaly a dyspepsii; k přerušení léčby vedou u méně než 5 % mužů [22].

Vakuové erekční pomůcky

VED vytvářejí negativní tlak, který nasává krev do kavernózních těles a mechanicky napíná tunica albuginea, čímž může zpomalit fibrotizaci. Kombinace VED s PDE5i byla v několika studiích spojena se zlepšením erektilní funkce, ale data jsou rovněž heterogenní [10,23]. Optimální režim aplikace není jednoznačně stanoven; obvykle se doporučuje začít 2 týdny po RP, 10–15 min denně bez konstrikčního kroužku. Cílem je dosáhnout několika hyperemických epizod týdně. Mezi možné komplikace patří petechie, nepohodlí či mírná bolest.

Nízkointenzitní mimotělní rázová vlna

LIESWT byla testována jako metoda stimulující angiogenezi a regeneraci nervových vláken. Některé pilotní studie ukázaly vyšší míru návratu erekce u pacientů po bilaterální nervy šetřící prostatektomii, nicméně velikost souborů byla malá a dlouhodobá data chybějí [24]. EAU guidelines ji neuvádějí jako standardní metodu rehabilitace, a proto je nutné ji považovat za experimentální [1]. Použití je vhodné pouze v rámci klinických studií nebo individuálně u vybraných pacientů po důkladném poučení.

Intrakavernózní farmakoterapie

Intrakavernózní injekce prostaglandinu E1 (alprostadil) umožňují vyvolání erekce nezávisle na integritě nitrergních nervů. 
Jsou indikovány zejména u pacientů nereagujících na PDE5i [4]. Data o jejich roli v rámci systematické penilní rehabilitace po RP jsou omezená, přesto zůstávají osvědčenou metodou „záchranné“ léčby. Nežádoucí účinky zahrnují bolest, hematom a vzácně fibrózu.

Penilní vibrační stimulace

PVS aktivuje reflexní parasympatické dráhy přes n. dorsalis penis. Menší studie naznačují možnost zkrácení doby k obnovení erektilní funkce a určité zlepšení IIEF-5, avšak výsledky jsou nejednoznačné [25]. PVS není uváděna v oficiálních doporučeních EAU ani Americké urologické asociace (AUA –⁠ American Urological Association) a je třeba ji považovat za experimentální modalitu. Její využití lze zvážit u motivovaných pacientů, nejlépe v rámci klinických studií.

Emerging terapie (kmenové buňky, reinervace)

Léčba kmenovými buňkami, chirurgická reinervace a další metody (např. plazma bohatá na destičky, genová terapie) jsou ve fázi klinického výzkumu [26]. Zatím neexistují dostatečně robustní randomizované studie a tyto postupy by měly být nabízeny pouze v rámci klinických studií.

Diskuze

Doporučený klinický algoritmus

Níže uvedený autory navrhovaný algoritmus vychází z aktuálních doporučení EAU 2024, AUA 2023 a konsenzu ISSM 2025 [1,27,28] a je přizpůsoben možnostem českých urologických pracovišť. Je koncipován jako časově řízený, multimodální postup s pravidelným hodnocením erektilní funkce pomocí IIEF-5 (tab. 1).

Racionální ukončení rehabilitace

Po 24 měsících bez významného zlepšení IIEF-5 (< 17) a neúspěchu intrakavernózní léčby je racionální nabídnout implantaci třídílné penilní protézy, jejíž dlouhodobá spokojenost dosahuje > 85 %.

Závěr

Včasná, individualizovaná a multimodální penilní rehabilitace může představovat vhodnou strategii ke zmírnění rizika
PP-ED. Nejlépe podloženou evidencí disponují PDE5i a VED, které jsou doporučovány současnými guidelines. Jejich kombinace může u části pacientů přispět k zachování či zlepšení erektilní funkce, ačkoliv vliv na spontánní obnovu erekce není jednoznačně prokázán.

Další metody jako LIESWT či PVS vykazují v menších studiích slibné výsledky, avšak vzhledem k heterogenitě a omezenému počtu pacientů je třeba je považovat za experimentální. Totéž platí pro nové přístupy využívající kmenové buňky, plazmu bohatou na destičky nebo genovou terapii, které jsou zatím dostupné pouze v rámci klinického výzkumu.

Budoucí studie by se měly zaměřit na dlouhodobé hodnocení účinnosti kombinované léčby a na vymezení role emerg-
ing terapií v klinické praxi. Z pohledu současné evidence lze českým urologům doporučit, aby za standardní součást pooperační péče o pacienty po RP považovali především farmakoterapii PDE5i a použití VED. Ostatní postupy by měly být využívány uvážlivě, se zohledněním jejich experimentálního charakteru a s důkladným poučením pacienta.

Seznam použitých zkratek

 

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že v souvislosti s příspěvkem nemají žádný konflikt zájmů.

Prohlášení o podpoře: Zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností.