Erytematoskvamózní exantém s puchýři vykazujícími fenomén hypopyon

Overview

Autoři prezentují případ 50leté pacientky s osmiletou anamnézou kožních obtíží, původně hodnocených jako dyskeratotická akantolytická dermatóza. Klinické, histologické a imunofluorescenční vyšetření, přes pozitivitu antinukleárních protilátek a přítomnost puchýřů s fenoménem hypopyon, vedlo k diagnóze pemphigus foliaceus. Autoři uvádí přehled současných poznatků o tomto onemocnění.

Klíčová slova:

pemphigus foliaceus – hypopyon – an tinukleární protilátky – desmoglein-1 – diferenciální diagnóza

KLINICKÝ PŘÍPAD

Pacientkou byla 50letá žena původem z Ukrajiny s chronickým svědivým exantémem ve kštici a na trupu. V rodinné anamnéze udávala pouze psoriázu u otce, léky trvale neužívala, s ničím se neléčila. Anamnesticky byla zaznamenána pozitivita ANA IgG i IgM, dále uváděla alergii na prach, plíseň a zvířecí srst. První manifestace ve kštici spojená s tvorbou přechodných alopetických ložisek proběhla již v roce 2017 během pobytu na Ukrajině, kdy byla provedena kožní biopsie s histopatologickým závěrem morbus Darier. Následovala systémová terapie retinoidy, která však byla pro nežádoucí účinky charakteru suchosti sliznic na přání pacientky předčasně ukončena. V lokální terapii byla využívána kortikosteroidní externa. V lednu 2025, již během pobytu v České republice, došlo k výrazné exacerbaci kožního nálezu na trupu a ve kštici. Histologické vyšetření v diferenciální diagnostice zvažovalo morbus Darier a příbuzné dermatózy (morbus Grover a morbus Hailey-Hailey). Přes lokální terapii kortikosteroidy (clobetasol propionát) a tretinoinem došlo k progresi lokálního nálezu. Při vyšetření byly převážně ve kštici, retroaurikulárně a na trupu přítomny mnohočetné erytematoskvamózní makulopapuly až ložiska, na zádech lumbálně byl přítomen puchýř s hnisem hromadícím se ve spodní polovině puchýřku (hypopyon) –⁠ obr. 1, 2. Subjektivně byly tyto projevy doprovázeny pruritem a pálením. Postižení sliznic nebylo přítomno. Byla provedena biopsie erytematoskvamózní makulopapuly na břiše (obr. 3).

HISTOLOGICKÝ NÁLEZ

Epidermis je mírně nepravidelně akantotická, je kryta mírnou hyperkeratózou s úseky parakeratózy s exsudátem a rozpadlým zánětlivým infiltrátem, vykazuje místy akantolýzu v dolních partiích stratum granulosum. V přilehlém koriu jsou přítomné perivaskulární mono nukleární infiltráty s ojedinělými pigmentofágy a eozinofily (obr. 4 na s. 203).

Přímá imunofluorescence perilezionální kůže prokázala jasnou intercelulární imunofluorescenci epidermis imunoglobulinu G (IgG) (obr. 5), komplement C3 vykázal intercelulární imunofluorescenci dolních partií epidermis. Ostatní frakce byly negativní.

Nepřímá imunofluorescence vykázala negativi tu IgG proti antigenu 1 bulózního pemfigoidu (Anti--BP-180) a antigenu 2 (Anti-BP-230). Protilátky IgG An ti-desmoglein 1 byly pozitivní, Anti-desmoglein 3 byly negativní.

Vyšetření antinukleárních protilátek ANA bylo po zitivní (IgG NIF (titr): poz. 320, ANAb IgM NIF (titr 100): pozit). Vzhledem k diseminovaným projevům, k chybějícímu postižení obličeje, nepřítomnosti lineární imunofluorescence podél bazální membrány a nepřítomnosti jiných klinických příznaků erythematodu byla stanovena diagnóza pemhigus foliaceus.

Závěr
Pemphigus foliaceus.

Průběh

Po stanovení diagnózy byla zahájena celková kortikosteroidní terapie Prednisonem v počáteční dávce 1 mg/kg/den (60 mg/den). Pro nedostatečný efekt byl po vyšetření aktivity enzymu thiopurin methyltransferázy (TPMT) do medikace přidán azathioprin v počáteční dávce 100 mg/den (1,6 mg/kg/den) jako adjuvantní terapie s kortikoid šetřícím efektem, pacientka je na této léčbě sledována. V době publikace bylo dosaženo konsolidační fáze onemocnění s hojením stávajících projevů a bez známek tvorby nových ložisek i při postupném snižováním celkových kortikosteroidů.

DISKUSE

Erytematoskvamózní exantém s puchýři vykazu jícími fenomén hypopyon –⁠ pemphigus foliaceus. Stručný přehled

Pemphigus foliaceus (PF) je autoimunitní puchýřnaté onemocnění, které patří do skupiny pemfigu. Dělí se na klasický pemphigus foliaceus (PF), pemphigus erythe matosus a endemický pemphigus (Jižní Amerika, Tunis) [1]. Typické je povrchové (subkorneální) umístění puchýřů s chronickým průběhem bez postižení sliznic [1]. Onemocnění začíná ve středním věku mezi 30. a 60. rokem života, ženy jsou postiženy mírně častěji než muži [1, 4].

Na kůži nacházíme typicky erytematoskvamózní, někdy mokvající, makulopapuly až ložiska s tvorbou vrstvených krust připomínajících listové těsto [4]. Vlastní puchýře jsou pro jejich povrchové uložení v epidermis vzácné. Změny se objevují zejména v seboroické predilekci –⁠ centrální části obličeje, vlasaté části hlavy, na hrudníku a horní části zad. Ložiska mohou imitovat numulární ekzém nebo seboroickou dermatitidu, odtud starší pojmenování pemphigus seborrhoicus [4]. Při rozsáhlejším postižení může být obraz podobný exfoliativní erytrodermii [3]. Mohou se objevit i větší plihé puchýře s akumulací sterilního hnisu ve spodní části, označované jako hypopyon. Tento fenomén je však nejčastěji popisován s subkorneální pustulózní dermatózou a IgA pemfigem. Nejedná se tedy o charakteristický znak onemocnění, ale může jít o známku sekundární bakteriální infekce [5, 6]. Pacienti často udávají bolestivost či pálení v místech erozí. Při fyzikálním vyšetření je typicky přítomen přímý Nikolského fenomén [1].

Na buněčné úrovni je příčinou onemocnění tvorba autoprotilátek třídy IgG a/nebo IgA proti adhezním proteinům z rodiny kadherinů –⁠ konkrétně desmogleinu-1 (Dsg-1). Poškození vede k akantolýze a vzniku subkorneálních puchýřů [2, 4]. Vzhledem k dominantní expresi Dsg-1 v horních partiích epidermis slizniční postižení, na rozdíl od pemphigus vulgaris, chybí.

Histologické vyšetření vykazuje často nevýraznou akantolýzu v horních partiích epidermis, typicky ve stratum granulosum, eozinofilní spongiózu, možnou přítomnost fibrinu a neutrofilů. Subepidermálně jsou v zánětlivém infiltrátu často přítomné eozinofily. Starší projevy mohou vykazovat akantolýzu, hyperkeratózu a parakeratózu [1, 2]. Akantolytické keratinocyty mohou připomínat odlučující se korneocyty ve stratum corneum, či dyskeratotické keratinocyty u Groverovy choroby [4].

Vyšetření přímou imunofluorescencí (PIF) perilezionál ní kůže prokazuje depozita IgG a C3 v horních vrstvách epidermis. Stanovení protilátek v séru (IgG/IgA proti desmogleinu-1) pomocí nepřímé imunofluorescence či metodou ELISA je vhodné zejména k monitorování aktivity nemoci a efektu léčby [4].

V diferenciální diagnostice je třeba odlišit například bulózní impetigo, subkorneální pustulózní dermatózu nebo jiné autoimunitní puchýřnaté choroby (pemphigus vulgaris, bulózní pemfigoid). Lokální projevy mohou připomínat seboroickou dermatitidu, psoriázu nebo lupus erythematodes [4].

Základem léčby jsou systémové kortikosteroidy, kombinované s kortikoid šetřícím imunosupresivem –⁠ v ČR nejčastěji azathioprinem. Před zahájením terapie azathioprinem je vhodné vyšetřit aktivitu enzymu TPMT (thiopurin-metyltransferázy). Během léčby je nutné sledovat krevní obraz, lipidový profil, jaterní a renální funkce kvůli riziku nežádoucích účinků [1].

Alternativami jsou mykofenolát mofetil (v ČR však neschválený pro tuto indikaci), nebo biologická léčba –⁠ rituximab (anti-CD20 monoklonální protilátka), případně intravenózní imunoglobuliny (IVIG) (7). U refrakterních případů lze použít imunoadsorpci nebo metotrexát [1]. Lokálně se aplikují silné kortikosteroidy, při známkách sekundární bakteriální infekce v kombinaci s antibiotiky či antiseptiky [1, 2].

Pozitivita antinukleárních protilátek ANA je převážně spojována s variantou pemphigus erythematosus, který je do jisté míry považován za variantu pemphigus foliaceus. Samotná koincidence pemfigu a systémové ho lupus erythematodes (SLE) je poměrně sporadická. Metaanalýza porovnávající pacienty se SLE a pemfigem poskytuje epidemiologické důkazy o tom, že tato onemocnění vyvolaná B buňkami spolu významně souvisejí a prevalence SLE je u pacientů s pemfigem o něco vyšší než ve srovnání s kontrolní skupinou [9]. V nedávné studii bylo dále testováno 57 pacientů s endemickým pemfigem, kde u 24 % byla detekována pozitivita ANA protilátek [8]. Tyto studie dokazují, že pozi tivita ANA protilátek může být u pacientů s pemfigem přítomna.