Komplikace a komorbidity u pacientky s dlouhodobým průběhem psoriatické artritidy

ÚVOD

Psoriatická artritida (PsA) patří do skupiny spondyloartritid (SpA) a její klinické projevy jsou značně heterogenní, včetně postižení kloubů, úponů, šlach, axiálního skeletu a kožních projevů s postižením nehtů. U PsA pacientů se vyskytují časté extraskeletální projevy SpA, tedy oční záněty a nespecifické střevní záněty. U pacientů s aktivní PsA stoupá riziko akcelerované aterosklerózy (ATS) a tím se zvyšuje i riziko předčasných kardiovaskulárních (KV) onemocnění. Vzhledem k inzulinové rezistenci je u pacientů s PsA častější diabetes mellitus (DM) a ostatní složky metabolického syndromu (arteriální hypertenze, hyperurikemie až dna, steatóza, obezita), které rovněž akcelerují aterogenezi. Pacienti často trpí únavou, bývají depresivní a je u nich zvýšeno riziko osteoporózy a nádorových onemocnění. V poslední době se užívá nový termín psoriatická nemoc, který komplexně zahrnuje všechny aspekty psoriázy (Ps) či PsA, včetně komorbidit, a definuje ji jako systémovou chorobu (1–3).

POPIS PŘÍPADU

Prezentujeme 72letou pacientku (obr. 1) s etablovanou formu PsA a výraznou rodinnou zátěží (psoriáza a PsA u matky a sestry). Těžkou generalizovanou formou psoriázy trpí od 10 let věku. V minulosti u pacientky docházelo opakovaně ke generalizaci psoriázy s postižením bérců, chodidel a dlaní. Z kožní indikace absolvovala pacientka opakovaně léčbu externy i UV zářením bez efektu a opakovaně byla pro zhoršení kožního nálezu hospitalizovaná na kožním oddělení. Kloubní obtíže se přidaly v 18 letech, v úvodu byly artritidou zasaženy drobné ruční klouby, postupně se přidalo i postižení loktů, ramen, kolen, hlezen, nártů a drobných nožních kloubů s bolestí, otoky a ranní ztuhlostí kloubů trvající celé dopoledne.

Diagnóza psoriatické artritidy (polyartikulární forma, HLA B-27 pozitivní) byla stanovena až ve 43 letech pacientky na revmatologii v místě bydliště. V úvodu byla léčena glukokortikoidy (Prednison 5 mg denně) a sulfasalazinem (SAS) v max. dávce 2 g denně bez většího efektu, oboje bylo vysazeno zhruba po roce léčby pro neúčinnost. Od roku 2005 byla zahájena léčba methotrexátem (MTX) v dávce 10 mg týdně. Výrazné kloubní i kožní postižení pacientky mezitím vedlo k funkčnímu omezení horních i dolních končetin, výraznému zhoršení mobility a základní sebeobsluhy. Pacientka je od svých 50 let v plném invalidním důchodu.

V roce 2011, tedy v 61 letech, přichází do mé ordinace k superkonziliárnímu vyšetření. Kromě základního onemocnění je pacientka léčena pro arteriální hypertenzi, má dyslipidemii a porušenou glukózovou toleranci na dietě, polyneuropatii dolních končetin, osteopenii skeletu a glaukom obou očí. Pacientka je po operaci katarakty oboustranně, absolvovala korekční operaci halluxů oboustranně a odstranění cysty z levého ovaria.

Obr. 1   Habitus pacientky s etablovanou PsA

Obézní pacientka s BMI 32,7 (168 cm, 88 kg), nekuřačka bez jiného abúzu, chodí s oporou francouzských holí a výrazně antalgicky. Rozsah kožního postižení je cca 8 % (bérec a předloktí). Polyartritida je vysoce aktivní, jsou postiženy klouby horních i dolních končetin (obr. 2a, 3a). Počet bolestivých kloubů je 23/68, počet oteklých kloubů je 19/68. Při klinickém vyšetření jsou dále patrné výrazně omezená hybnost obou zápěstí a pravého ramene, kontraktura pravého lokte a ankylóza pravého hlezna, bez entezitid či daktylitid (obr. 2a, 3a). Na cílený dotaz udává zánětlivou bolest zad, čemuž odpovídá i zkrácení distancí při fyzikálním vyšetření.

Obr. 2a   Ruce pacientky s lymfedémem pravého předloktí a deformitami prstů obou rukou

Obr. 2b   RTG snímek rukou se současnými osteoproduktivními i destruktivními změnami v karpech, metakarpofalangeálních (MCP) a proximálních interfalangeálních kloubech, mírné subluxace v MCP kloubů, dále je vpravo patrné rozšíření měkkých tkání ruky a předloktí v důsledku lymfedému

Obr. 3a   Nohy pacientky s mapami po vyhojených kožních projevech, výrazně ploché nohy s valgozitou hlezen, deformity a zkrácení prstů nohou

Obr. 3b   RTG snímek nohou s pokročilými změnami osteoproduktivními i destruktivními až mutilující forma postižení, s maximem na obou hleznech a nártech, subluxační postavení prstů nohou, deviace a zkrácení prstů nohou

Na RTG snímcích kloubů horních a dolních končetin byly patrné osteoproduktivní i destruktivní změny typické pro PsA (obr. 2b, 3b), maximum postižení bylo na pravém lokti a hlezně. Tomografické vyšetření SI skloubení potvrdilo levostrannou sakroiliitidu (obr. 4).

Terapeuticky byla navýšena dávka MTX na 22,5 mg týdně p.o. s nepatrným klinickým zlepšením provázeným elevací  jaterních  testů.  Pro  přetrvávající  klinickou i laboratorní aktivitu byla pacientka v letech 2014–2017 zařazena do studie s ixekizumabem (RHAP, IXE Q2, Q4, ADA jako aktivní reference) s výborným efektem. Při terapii došlo u pacientky ke zmírnění kloubního postižení (tři bolestivé klouby, tři oteklé) i kožního nálezu (rozsah 0,5 %) a normalizaci zánětlivých parametrů (CRP 6 mg/l). Klinické zlepšení bylo provázeno i zlepšením funkčních schopností pacientky, po dlouhé době byla schopna držet hůl v pravé horní končetině a opřít se o ni.

Obr. 4       CT vyšetření sakroiliakálních skloubení s nálezem levostranné sakroiliitidy

Obr. 5       Lymfedém pravého předloktí

V úvodu studie se u pacientky vyskytla řada infekčních komplikací. V květnu 2014 byla léčena antibiotiky pro kožní formu Lymeské boreliózy. Na podzim 2014 užívala opakovaně antibiotika pro recidivující erysipel na pravém předloktí, který vedl k rozvoji lymfedému (obr. 5). Z důvodu infekčních komplikací byla dávka MTX redukována na 15 mg týdně a poté jsme již jiné infekční komplikace u pacientky nepozorovali.

V říjnu 2015, tedy pouhý rok od zahájení terapie ixekizumabem, pacientka prodělala ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP) s přechodnou fatickou poruchou, poruchou vědomí, bolestí hlavy a vertigem. Vyšetření likvoru vyloučilo infekční příčinu. Při zobrazení magnetickou rezonancí (MR) byl u pacientky zjištěn akutní infarkt frontálně a okcipitálně vpravo a precentrálně vlevo. Angio-CT prokázalo těžkou stenózu až uzávěr a. carotis interna vlevo (obr. 6). Neurologické potíže odezněly do týdne, ale přetrvávalo depresivní ladění pacientky. V listopadu 2015 absolvovala endarterektomii levostranné a. carotis interna, s odstupem 3 měsíců absolvovala výkon i na pravostranné a. carotis interna. Pacientce byla upravena antihypertenzní léčba a nově zavedena antiagregační, hypolipidemická a antidepresivní léčba.

Obr. 6       Uzávěr aa. carotis internae v obrazem angio-CT vyšetření

Obr. 7       RTG snímek tříštivé fraktury pravého lokte (a) a po osteosyntéze (b)

V průběhu studie pacientka vynechala několik aplikací zkoušeného léku z důvodu infekčních komplikací a před plánovanými operačními zákroky. Efekt studijní léčby s ixekizumabem byl výborný na všechny projevy psoriatické nemoci po dobu 3 let. Pozorovali jsme zlepšení funkčních schopností, pacientka se stala částečně soběstačnou. Po vysazení studijní léčby (duben 2017) a při terapii MTX vydržel klinický efekt déle než rok.

V květnu 2018 utrpěla pacientka po pádu tříštivou frakturu pravého lokte (obr. 7a) s nutností osteosyntézy distálního humeru (obr. 7b) a následným odstraněním osteosyntetického materiálu po 5 měsících od úrazu. K substituční léčbě vápníkem a vitaminem D byla přidána léčba bisfosfonáty.

Od léta 2018 pacientka pozorovala zhoršení stavu nejprve s výsevem kožních projevů v predilekčních lokalitách (rozsah kožního postižení 2 % povrchu těla), následně i kloubním postižením s rozvojem polyartritidy a opětným nárůstem zánětlivých ukazatelů (CRP 15,9 mg/l). S dobrým efektem byly opichovány aktivní klouby intraartikulárními glukokortikoidy, dávku MTX jsme z důvodu infekčních komplikací v minulosti nezvyšovali (týdenní dávka MTX 15 mg injekčně). Pacientce bylo opakovaně doporučeno opětovné zavedení biologické léčby, ale toto vždy odmítla z rodinných důvodů (úmrtí partnera, stěhování do domu s pečovatelskou službou, obtížná dopravní dostupnost).

Teprve v listopadu 2019 byla pacientka zavedena na léčbu biosimilárním adalimumabem v kombinaci s MTX, avšak pouze s částečným efektem na kloubní postižení. Pro neúčinnost jsme pacientku od ledna 2020 opět převedli na léčbu ixekizumabem v neintezifikovaném režimu (v úvodu 160 mg s.c., poté 80 mg s.c. každé 4 týdny, opět v kombinaci s MTX) s výbornou klinickou odezvou a dobrou snášenlivostí, které trvá doposud. Pacientka je aktuálně bez klinické i laboratorní aktivity, při současném užívání antihypertenzní antiagregační, dyslipidemické, antidepresivní a léčby osteoporózy již žádné další zdravotní komplikace u pacientky nenastaly.

DISKUZE

Opožděné stanovení diagnózy a nedostatečně efektivní léčba v úvodu vedly u naší pacientky k trvalému poškození s výrazným funkčním omezením (4). V současné době díky včasné diagnostice, konceptu léčby k cíli (Treat to Target – T2T) a zejména novým terapeutickým možnostem snad již takto postižené pacienty vídat nebudeme.

Z literatury je známo, že přítomnost anti-CCP protilátek u pacientů s PsA může signalizovat závažnější polyartikulární postižení, tito pacienti častěji vyžadují léčbu bDMARDs. Skupina anti-CCP pozitivních pacientů s PsA vyvine agresivnější formu onemocnění a vyžaduje intenzivnější terapii (5), což dokládá i náš případ.

Kromě léčby základního onemocnění s hodnocením efektu na axiální, periferní i kožní projevy nesmíme opomíjet u těchto pacientů přidružené komorbidity (6–9), které provázejí zejména starší pacienty s delším průběhem nemoci (10). Známé extraartikulární projevy SpA, jako jsou akutní přední uveitida (výskyt u 7 % PsA pacientů) (11) či nespecifické střevní záněty (ulcerózní kolitida 1,7krát vyšší riziko a Crohnova nemoc dokonce 2,5krát vyšší riziko manifestace než v běžné populaci), jsou u pacientů s PsA častější (12).

Výskyt metabolického syndromu, zahrnující arteriální hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemii, hyperurikemii a abdominální obezitu se steatózou jater, je u pacientů s PsA oproti běžné populaci vyšší (44 % vs. 23 %) (13–14). Efekt zánětu způsobuje jednak dekompenzaci arteriální hypertenze (15), hyperglykemii a přes nadprodukci cytokinů vede k inzulinové rezistenci (16–17) a ke zvýšení hladiny LDL cholesterolu (18). To vše vede k nárůstu hmotnosti a obezitě. Starší věk pacientů a závažnější průběh PsA je častěji asociován s metabolickým syndromem, avšak délka onemocnění toto riziko nezvyšuje (1, 14, 19).

Obezita se vyskytuje častěji u PsA pacientů než v běžné populaci (27,6 % vs. 22 %), obezitou více trpí pacienti s axiální formou nemoci. Studie z roku 2010 prokázala, že obézní pacienti mladší 18 let mají vyšší riziko rozvoje PsA a časnější manifestace kloubního postižení (20). Naopak úbytek hmotnosti či udržování optimální hmotnosti pomáhá snížit riziko rozvoje PsA či snižuje výskyt a závažnost akutního vzplanutí nemoci (2, 21).

Mírná forma PsA zvyšuje riziko manifestace DM 2. typu o 53 %, zatímco těžká forma toto riziko ještě téměř zdvojnásobuje (17). Je to způsobeno jednak inzulinovou rezistencí a jednak snížením produkce inzulinu pankreatem při dlouhotrvajícím zánětu (20). Opět včasná a efektivní léčba PsA snižuje riziko rozvoje DM 2. typu a metabolického syndromu (2, 22).

V práci z roku 2018 (23) bylo prokázáno zvýšené riziko manifestace kardiovaskulárních onemocnění o 43 % u PsA oproti běžné populaci. Riziko výskytu kardiovaskulárních onemocnění stoupá s věkem PsA pacientů a nejvyšší je v populaci starší 70 let. Může za to zvýšená incidence metabolického syndromu a zánět, který na stěnu cév působí aterogenně (24).

V metaanalýze z roku 2017 bylo riziko manifestace závažných kardiovaskulárních příhod při léčbě psoriázy inhibitory TNF-α a inhibitory IL-17A (secukinumab, ixekizumab) či ustekinumabem srovnatelné (25).

Existuje asociace mezi osteoporózou a PsA, zejména u postmenopauzálních žen a kuřáků, kteří mají obecně zvýšené riziko úbytku kostní hmoty. Na úbytku kosti se opět podílí nejen psoriatický zánět, ale i další faktory nemoci, nebo jsou následkem léčby PsA. Například bolest a ztuhlost kloubů vedou k fyzické inaktivitě a nárůstu hmotnosti pacientů, což později vede k dalšímu zhoršení zánětu. Pacienti jsou ve zvýšené míře ohroženi pády. Užívání glukokortikoidů inhibuje kostní růstové faktory a vede ke zvyšující se porozitě kortikální kosti. Studie z roku 2017 prokázala osteopenii u 63 % pacientů s PsA, osteoporózu vyvinulo 18 % nemocných (26).