Účinnost a bezpečnost intraartikulární aplikace depotních glukokortikoidů u revmatických onemocnění

Overview

Glukokortikoidy hrají v terapii revmatických onemocnění velmi důležitou roli. Mnohdy je ale zapotřebí ke zvládnutí aktivity onemocnění poměrně vysokých dávek podávaných systémově, což s sebou přináší celou řadu závažných nežádoucích účinků. Aplikace glukokortikoidů intraartikulárně nebo periartikulárně pomáhá zvládnout bolestivé a zánětlivé stavy v krátkém čase za minimalizace těchto nežádoucích účinků. Práce přináší přehled dostupných intraartikulárních glukokortikoidů, porovnání jejich farmakokinetiky, farmakodynamiky, účinnosti a bezpečnosti u různých revmatických onemocnění a blíže seznámí s triamcinolonem hexacetonidem, syntetickým glukokortikoidem s výrazným protizánětlivým a depotním účinkem.

Klíčová slova:
Glukokortikoidy, intraartikulární, triamcinolon hexacetonid, revmatoidní artritida, osteoartróza, juvenilní idiopatická artritida

Úvod

Intraartikulární aplikace (i.a.) glukokortikoidů (GK) je všeobecně rozšířený způsob lokální léčby bolestivých kloubů. Má výhodu místního účinku nad systémovým. Hlavní indikací pro i.a. injekce GK je bolest způsobená převážně zánětem a/nebo degenerativními změnami kloubů. Proto jsou používány jak u osteoartrózy a dnavé artritidy, tak u celé řady zánětlivých autoimunitních revmatických onemocnění, jako je revmatoidní artritida, juvenilní idiopatická artritida, séronegativní spondyloartritida, psoriatická artritida a další. Kromě intraartikulární aplikace je možná i aplikace periartikulární k ovlivnění synovitid, tenosynovitid, burzitid a epikondylitid. Aplikovány mohou být do všech velkých, středních, ale i malých kloubů, nicméně nejčastěji opichovanými klouby jsou klouby kolenní (1).

První zpráva o tomto způsobu terapie byla publikována již v roce 1951 Hollanderem (2), kdy byla srovnávána i.a. účinnost kortizonu a hydrokortizonu v sérii více než 100 000 injekcí u 4 000 pacientů. Později v 60. letech byly vyvinuty estery hydrokortizonu a následně i prednisolonu, triamcinolonu a dexametazonu, které jsou účinnější než přípravky samotné a které jsou používány dodnes (3, 4, 5, 6). Některé přípravky jsou složené ze dvou sloučenin (5, 6). Od začátku 60. let probíhaly klinické studie, které hodnotily a porovnávaly farmakokinetiku a farmakodynamiku těchto přípravků a dále jejich účinnost a bezpečnost u dětí i dospělých u celé řady revmatických onemocnění. V současné době jsou v České republice k i.a. aplikaci používány přípravky s obsahem betametazonu (betametazon dipropionát/betametazon sodium fosfát = Diprophos), metylprednisolonu (methylprednisolon acetát = Depo-Medrol) a triamcinolonu (triamcinolon acetonid = Triam a triamcinolon hexacetonid = Lederlon), ale poslední dva jmenované nemají registraci a proto jsou pouze na zvláštní dovoz.

Charakteristika intraartikulárních glukokortikoidů

Glukokortikoidy jsou steroidní hormony tvořené kůrou nadledvin, tvorbu řídí přední lalok hypofýzy pomocí adrenokortikotropního hormonu (ACTH). Hlavními představiteli jsou kortisol a kortikosteron. Chemickým základem glukokortikoidů, stejně jako dalších steroidů, je steranové jádro (cyklopentanoperhydrofenantren) složené ze 17 uhlíků. První GK vyvinuté pro intraartikulární injekce byly substance rozpustné ve vodě. Sice lokálně zmírňovaly zánět, ale vlivem rychlé absorpce do krevního oběhu docházelo k poměrně silným nežádoucím účinkům a krátké době působení v kloubu, proto bylo nutné časné opakování aplikace. To však zase vedlo k nežádoucím účinkům místním. Průlomem v intraartikulární terapii byl objev krystalických suspenzí, které mají výhodu dlouhodobého lokálního působení, jsou jen pomalu vstřebávány a oproti hydrokortisonu jsou účinnější. Nejvíce se však v poslední době v i.a. terapii prosazují esterifikované GK. Tyto esterifikované substance jsou tzv. „prodrugs“ a musí být po uvolnění z krystalického depa nejdříve hydrolyzovány do účinné formy.

Přípravek Diprophos je kombinací rozpustného a málo rozpustného esteru betametazonu (BM). Rozpustná sůl – betametazon-fosfát je zodpovědný za okamžitý účinek, protože se po aplikaci rychle vstřebává z místa vpichu. Betametazon-dipropionát, ester, který je jen málo rozpustný, se absorbuje z místa aplikace pozvolna a způsobuje dlouhodobější účinek.

Depo-Medrol obsahuje metylprednisolon-acetát (MPA), který vykazuje vlastnosti GK metylprednisolonu (MP), ale je také méně rozpustný a obtížněji se biotransformuje, což má za následek též dlouhodobější účinek. 4 mg metylprednisolonu má stejný protizánětlivý účinek jako 20 mg hydrokortizonu.

Triamcinolon hexacetonid (TH) vzniká esterifikací mateřské substance triamcinolonu acetonidu (TA) na pozici atomu C21 s terciálním metylbutyrátem. Ten je příčinou požadovaného výrazného depotního efektu (7). Triamcinolon acetonid (volný alkohol) je vlastní účinná látka. Tato substance je možná k aplikaci v neesterifikované formě, má však nevýhodu, že účinek nastupuje okamžitě a přetrvává mnohem kratší dobu, protože zde není předřazen aktivující hydrolyzační krok. GK používané v současnosti se neodlišují pouze svými farmakokinetickými vlastnostmi, ale také svou afinitou k receptoru (8) (tab. 1).

Je žádoucí, aby se substance v kloubu nacházely pokud možno co nejdéle ve vysoké koncentraci, avšak aby po přechodu do krevního oběhu došlo k jejich rychlé inaktivaci. Zatímco dexametazon a betametazon setrvává v systémové cirkulaci dlouho, je TH rychle odbourán na inaktivní metabolity. Díky tomu lze počítat pouze s jeho nepatrnými systémovými nežádoucími účinky (9).

Farmakokinetika a farmakodynamika intraartikulárních glukokortikoidů

Po aplikaci 40 nebo 80 mg MPA do kolenního kloubu u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) byly časné hladiny MP v krvi pozorovány již za 30 minut s maximem hladin po 2–12 hodinách (nejčastěji po 4–8 h) a ke kompletní clearance z krve došlo za 5 dní (10). Maximální sérová koncentrace a plocha pod křivkou byly mnohem vyšší po aplikaci stejné dávky rozdělené do obou kolenních kloubů než do kloubu jednoho. Podobné hladiny byly pozorovány i u pacientů s osteoartrózou (OA). Absorpce z kolenního kloubu je rychlejší po evakuaci synoviálního výpotku, zatímco při aplikaci do kolene s výpotkem byly hladiny MP v séru měřitelné za delší dobu (11). Po aplikaci depotního BM do kolenního kloubu byla maximální hladina v séru za 30 minut a biologický poločas byl 2 hodiny. Maximální hladiny triamcinolonu byly naměřeny po aplikaci 20 mg TH do kolenního kloubu u pacientů s RA za 8 hodin bez rozdílu, zda se pacienti po aplikaci pohybovali či dodržovali klidový režim (12). TH měl mírně delší průměrnou dobu setrvání v kloubu (až 6 dní) ve srovnání s TA (3,2– 4,3 dny). Kompletní absorpce byla nalezena u obou, ale míra absorpce byla různá. Po 3 dnech bylo absorbováno pouze 35–40 % TH ve srovnání 58–67 % TA, kompletní absorpce TH i TA byla pozorována za více než 2–3 týdny po aplikaci. TH má menší rozpustnost a je absorbován pomaleji než TA a tak si udržuje synoviální hladiny po delší dobu a vytváří nižší systémové hladiny kortikoidů. Potlačení endogenního hydrokortizonu korelovalo s exogenními hladinami steroidů (13). Průměrný čas různých i.a. GK přípravků v kolenním kloubu byl 6, 3,8, 2,8 a 2,6 dní pro TH, TA, BM acetát a MPA (14). S tímto průměrným časem také dobře koreluje trvání klinického účinku jednotlivých i.a. přípravků. Většinu GK aplikovaných injekčně již nelze po měsíci v kloubu prokázat, že se však jejich účinek rozvíjí i dále, je přisuzováno déle přetrvávajícímu vlivu GK na genom a tím na syntézu bílkovin (15).

Mechanismus účinku

Vzhledem k lipofilní struktuře difundují GK buněčnou membránou. Po kontaktu s cytosolickými receptory ovlivní jejich konformační změnu a takto aktivovaný receptor může ovlivňovat genovou expresi. Snižuje se tvorba prozánětlivých mediátorů a zvyšuje tvorba protizánětlivých proteinů. Dochází k potlačení zánětu, ustupuje bolest a výpotek, normalizuje se synoviální prostředí. Zmírňuje se nadměrná kolagenová syntéza. Všechny uvedené faktory pak vedou ke zlepšení pohyblivosti kloubu (15). Celkově i.a. GK snižují sedimentaci erytrocytů ještě 28 dní po injekci (16).

Klinické využití

I.a. aplikace GK je doporučována Českou revmatologickou společností (ČRS) (17) i Evropskou ligou proti revmatismu (EULAR) (18) v terapii revmatoidní artritidy zvláště u pacientů, kteří celkově dobře odpověděli na léčbu chorobu modifikujícími léky (DMARDs), ale mají přetrvávající reziduální kloubní aktivitu. U pacientů s revmatoidní artritidou i.a. injekce TH u monoartritidy kolene, ale i aplikace do více kloubů, vykazuje signifikantně lepší výsledky v ovlivnění bolesti, otoku a ranní ztuhlosti než systémové podání TA (19,20). Aplikace 1 ml MPA a TH u 30 pacientů s oboustrannou gonitidou vedlo ke většímu zlepšení v míře bolesti po TH než po MPA v 1. týdnu, ale za 14 dní nebyl signifikantní rozdíl mezi přípravky (21). Zlepšení skóre bolesti po aplikaci TH do kolenního kloubu se synovitidou přetrvávalo ještě ve 13,5. týdnu a zlepšení výpotku a rozsahu hybnosti ještě ve 3 měsících (22). Recentní studie Axelsena u pacientů s časnou RA léčených metotrexátem a i.a. 20 mg TH prokázala účinné snížení synovitidy, osteitidy a tenosynovitidy a zpomalení kostní a kloubní destrukce hodnocené pomocí magnetické rezonance (MR) po roce sledování (23). Relaps synovitidy kolenního kloubu po aplikaci 20 mg TH nastal do 6 měsíců u pacientů, kteří měli větší rentgenové poškození kloubu a vyšší hladiny vaskulárního endoteliálního růstového faktoru v synoviální tekutině (24).

U osteoartrózy je i.a. aplikace GK uváděna pozitivně v 11 ze 13 publikovaných doporučení (25). Lepší účinnost TH než BM ve smyslu snížení bolesti trvající až 4 týdny po aplikaci do kolenního kloubu publikoval Bellamy v roce 2009 v Cochranské databázi (26). Lepší účinnost triamcinolonu než BM a MP v ovlivnění bolesti i délce účinnosti byla potvrzena i ve 2009 systematických přehledech studií (27). Po aplikaci TA do kolenního kloubu s Bakerovou cystou došlo ke zmenšení otoku kolene po 4 týdnech a k poklesu bolesti na vizuální analogové škále (VAS) a u více než poloviny pacientů (66 %) došlo ke zlepšení rozsahu pohybu ve sledovaném kloubu (28). Některé studie prokazovaly signifikantně lepší efekt TH u nemocných s přítomným s kloubním výpotkem, kterým byla synoviální tekutina aspirována v době punkce (29), ale ne všechny studie toto potvrdily (30). Nelze tedy považovat přítomnost výpotku za jednoznačně prediktivní faktor příznivé odpovědi na léčbu. Podstatně méně dokladů o účinnosti i.a. aplikace GK je u koxartrózy. Byly provedeny jen dvě randomizované studie, z nichž jedna byla zcela negativní a druhá prokázala krátkodobý symptomatický účinek (25). Určitá evidence svědčí o tom, že cíleně prováděné i.a. opichy pod ultrazvukovou kontrolou u koxartrózy mají lepší výsledky než necíleně prováděné aplikace. Byly provedeny i pozitivní otevřené studie s i.a. aplikací u bolestivé rhizartrózy. V randomizované kontrolované studii ke zhodnocení účinku i.a. aplikace TH oproti placebu do karpometakarpálních kloubů prokázaly obě skupiny zlepšení v celkovém hodnocení pacientem i lékařem, ale nebyly signifikantní rozdíly v hodnocení bolesti a ztuhlosti mezi oběma skupinami (31). Přes rozporné výsledky je aplikace i.a. GK součástí doporučení ČRS i Americké revmatologické společnosti (ACR) pro léčbu OA (32, 33).

Nejvíce dokladů o účinnosti i.a. aplikace GK je u pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou. Zde jsou i.a. GK součástí základní terapie u mono nebo oligoartrikulární formy tohoto onemocnění. TH vykazuje mnohem větší a dlouhodobější účinnost oproti TA. TH ve stejné, ale i poloviční dávce než TA při aplikaci do kolenního kloubu u gonitidy prokazuje signifikantně trvalejší účinek v 6, 12 i ve 24 měsících (34). Průměrný čas relapsu artritidy byl více než 10 měsíců u pacientů léčených TH a méně než 8 měsíců ve skupině léčené TA (35, 36). TH mnohem efektivněji snižuje průměrný obvod kolenního kloubu, zvyšuje jeho flexi a má trvalejší účinek (37) než BM. Mnohem delší remise byla prokázána též po aplikaci TH v dávce 0,7 mg/kg než po MP v dávce 1,5 mg/kg (38). TH se zdá být nejúčinnějším léčebným přípravkem zejména pokud se týká délky účinku. Průměrná doba účinku je obecně 12,5 měsíců, i když jsou rozdíly mezi studiemi (52 % kloubů v remisi v 1 roce, 20 % po 2 letech a 7 % za 3 roky). Trvání účinku je všeobecně delší u pacientů s časným nebo přetrvávajícím oligoartikulárním typem onemocnění, kratší u onemocnění se systémovým začátkem, bez ohledu na to, jaký je jeho další průběh. Účinek byl delší při aplikaci dávky GK nejméně 1 mg/kg s nejdelší odpovědí pro TH, kratší po TA a nejkratší po MPA. Ideální dávka TH je 1–1,5 mg/kg (39). Riziko relapsu synovitidy bylo vyšší u pacientů s vysokým C-reaktivním proteinem (CRP) a negativními antinukleárními protilátkami (40). Účinnost i.a. GK u JIA byla prokázána nejen při aplikaci do kolenních kloubů, ale i kloubů temporomandibulárních (41) nebo subtalárních, kdy u většiny (89 %) pacientů došlo ke zlepšení rozsahu pohybu. Průměrná doba zlepšení byla 1,2 ± 0,9 let. Zlepšení bylo vyšší u pacientů, kteří obdrželi léčbu do roka od stanovení diagnózy (42). Časné a opakované užití i.a. GK je spojeno s menším rozdílem délky končetin u malých dětí s oligoartikulární formou JIA (43). I.a. GK by tedy měly být považovány za primární iniciální léčebnou možnost u oligo- a zvláště monoartikulárního typu onemocnění a preferovány pro léčbu jednoho nebo několika neúplně odpovídajících kloubů i v jiných podtypech JIA před změnou nebo přidáváním dalších chorobu modifikujících léků nebo biologickou terapií (44). Bylo zjištěno, že jeden miligram triamcinolonu má přibližně pětinásobný protizánětlivý účinek než stejné množství hydrokortizonu (45).

U dnavé artritidy je aplikace i.a. GK efektivní v terapii akutních dnavých záchvatů. U pacientů s těžkými nebo prolongovanými záchvaty dnavé artritidy, kteří mají horší toleranci nebo kontraindikaci nesteroidních antirevmatik (NSA), může aspirace a injekce GK do kloubu postiženého dnavou artritidou zkrátit ataku záchvatu nebo může pomoci kontrolovat chronickou pyrofosfátovou artropatii (46). Aplikace i.a. GK je součástí doporučení ČRS i EULARu pro léčbu tohoto onemocnění (47, 48).

Lokální injekce GK při synovitidě nebo entezitidě u pacientů se séronegativní spondyloartritidou (SpA) jsou plně indikovány (49, 50). Aplikace i.a. GK po periferních kloubů postižených zánětem vykazuje stejné účinky jako u pacientů s RA. Aplikace do sakroiliakálních (SI) kloubů je obtížná pro jejich anatomickou strukturu, lepších výsledků je dosaženo při aplikaci GK pod rentgenovou či MR kontrolou. Je jen málo informací o účinnosti a snášenlivosti GK do SI kloubů u pacientů se sakroiliitidou. Tři nekontrolované (51, 52, 53) a jedna kontrolovaná klinická studie prokázaly subjektivní zmírnění bolestí a snížení spotřeby NSA (54). Novější kontrolovaná studie Hanlye, ve které byl aplikován TH v dávce 40 mg do každého SI kloubu pod CT kontrolou, prokázala jen přechodné zlepšení ve ztuhlosti, bolesti, hybnosti páteře a celkového zdraví, které bylo nejvýraznější od 1 do 3 měsíců. V 6 měsících byl stav stejný jako před aplikací GK (55).

Intraartikulární aplikace GK u psoriatické artritidy je užitečná u lokalizovaných forem tohoto onemocnění (oligo/monoartritida, entezitida, daktylitida) a u akutních vzplanutí jinak dobře kontrolovaných polyartikulárních forem. V případě daktylitid se glukokortikoid aplikuje do šlachové pochvy, případně do okolí šlachy (56, 57).

V systematickém přehledu použití GK v periartikulární aplikaci byl prokázán účinek ve zlepšení pohybu ramene po aplikaci do subakromiálního prostoru (60). Recentní metaanalýzy (58, 59) i.a. GK při tendinitidě ramene a lokte ukazují na velmi dobrou snášenlivost i účinnost ve srovnání s jinými druhy terapie (fyzioterapie, placebo) v ovlivnění bolesti a funkce, ale tento účinek není dlouhodobý ani lepší než terapie NSA.

Nežádoucí účinky

Bezpečnost i.a. aplikace TA do kolenních kloubů každé 3 měsíce byla prokázána v dlouhodobém dvouletém sledování (61). Nejčastějším nežádoucím účinkem i.a. GK je lokální kožní nebo podkožní atrofie (39), pravděpodobně proto, že dochází k úniku GK mezi jehlou a podkožní tkání (62). Dále bylo pozorováno zarudnutí v obličeji průměrně za 19 hodin po injekci a přetrvávající až 36 hodin, a bylo asociováno s ženským pohlavím (63). Dále se mohou objevit intraartikulární (64, 65) a periartikulární kalcifikace (66) a příležitostně kožní lipoatrofie okolo místa vpichu injekce do kloubu. Někdy lze pozorovat brzy po i.a. aplikaci zhoršení bolesti, tzv. postinjekční exacerbaci. Další nežádoucí reakcí může být vznik přechodné krystalové artritidy. Popisována je též osteonekróza kyčelního kloubu nejspíše z důvodu katabolického účinku GK (67). Frekvence kloubní infekce po i.a. injekci kolísá mezi 1/3000 až 1/100000 dle různých zdrojů. Hlavní příčinou bývá nedostatečná aseptická technika aplikace (68, 69). Též byla ojediněle pozorována anafylaktická reakce po i.a. aplikaci TA do ramenního kloubu (70,71). TA a TH mají minimální až nulový mineralokortikoidní účinek (72), takže po jejich aplikaci nebyly popsány otoky ani edém (1). Protože dochází k pronikání GK do systémové cirkulace, dochází někdy ke zhoršení diabetu. Z důvodu vzniku osteonekrózy se nedoporučuje aplikace více než čtyř intraartikulárních injekcí do jednoho kloubu za rok (17, 18).

Triamcinolon hexacetonid (Trispan) je syntetický glukokortikoid s výrazným protizánětlivým a depotním účinkem. Je vlastně „prodrug“ triamcinolonu acetonidu a teprve ve tkáni je konvertován na aktivní formu. Ester hexacetonidu na C-21 je ve formě mikrokrystalické suspenze téměř nerozpustný ve vodě. Vysoká lipofilie této substance zaručuje dlouhé setrvání v místě injekce a tím nízkou systémovou cirkulaci a následkem toho méně systémových vedlejších účinků. Má celkově delší biologický poločas – retenční čas je 6 dní vs 3,2–4,3 dny TA a tím dlouhodobý účinek na tkáň (několik týdnů až měsíců). Trispan je krystalický GK, jehož krystaly mají rhomboický (kosočtverečný) tvar (obr. 1) o průměru menším než 1,4 µm, což jsou nejmenší krystaly ze všech kortikoidů (tab. 2). Doporučení pro i.a. aplikaci je velikost krystalů < 2,0 µm. Proto navození krystaly indukované synovitidy je málo pravděpodobné (oproti jehlovitým tvarům).

Mechanismus účinku: Po i.a. injekci je TH uvolňován z krystalického depa. Ester je tkáňovými enzymy (esterázami) rozštěpen na aktivní produkt – triamcinolon acetonid. Poté se aktivní sloučenina naváže na glukokortikoidní receptory a dochází k utlumení syntézy prozánětlivých mediátorů a zvýšení produkce protizánětlivých proteinů a tím k potlačení zánětlivého kloubního procesu (obr. 2).

Protizánětlivý účinek je dobře prozkoumán na pacientech s RA. 20 mg TA signifikantně snižuje hladiny sérových cytokinů IL-2, IL-4, IL-6, IL-7, IL-17 a TNFα 3 hodiny po injekci (73). I.a. TH snižuje expresi citrulinovaných proteinů, monoklonálních protilátek F95 a peptidylarginine deiminasy 4 (PAD 4) v synovii kloubů (74) a snižuje hladinu synoviálních T-lymfocytů bez ovlivnění počtu makrofágů (75). Snížením exprese RANKL v synovii současně se snížením poměru RANKL:osteoprotegerin dochází k potlačení markerů kostní destrukce a tím k potlačení tvorby kloubních erozí (76).

Předností TH je tedy jeho dlouhodobé působení, které je dáno unikátní esterifikací, která způsobuje jeho vysokou lipofilitu. Proto účinek přípravku nastupuje obvykle do 24 hodin po podání a běžně trvá 4 až 6 týdnů. Nízký výskyt systémových nežádoucích účinků je dán vysokou koncentrací a dlouhou dobou setrvání TH (díky lipofilitě) v místě aplikace a tím následně nízkou plazmatickou hladinou. Díky drobným rhomboidním krystalům s velikostí pouze 1,4 µm je TH dobře lokálně snášen. Je potřeba jen 50 % dávky ve srovnání s TA, může být aplikován dětem od 3 let. Je mísitelný s lokálními anestetiky, např. 1% až 2% roztokem lidokain hydrochloridu, ale měl by být natažený do stříkačky před natažením anestetika.

Dávkování u dětí: Děti vyžadují vyšší intraartikulární dávky než dospělí ve vztahu k povrchu těla. Před aplikací je u dětí do 10 ti let doporučena lokální anestesie u jednotlivých injekcí (tab. 3).

Dávkování u dospělých: Před i.a. aplikací TH je doporučeno provést aspiraci výpotku z kloubu (77). Další dávku můžeme aplikovat dle klinického stavu, ale minimální interval mezi aplikacemi je potřeba dodržovat 3–4 týdny a při jedné návštěvě aplikovat injekci maximálně do dvou kloubů. Nedoporučuje se aplikace víc než 4 injekcí do jednoho kloubu za rok (17, 18) (tab. 4). Indikace a kontraindikace intraartikulární aplikace GK jsou uvedeny v tabulkách číslo 5 a 6.

Diskuse

Klinické studie prokazují, že i.a. aplikace TA a TH jsou stále efektivní a cenné v terapii RA (78), různých forem JIA (79) a OA (80,33). Nacházejí ale své uplatnění i při malých nebo středních kloubních poranění (81). I.a. injekce TA a TH mají příznivější farmakokinetický i farmakodynamický profil. Jsou kompletně absorbovány z místa aplikace a jejich hladiny jsou detekovatelné v plazmě více než 2 týdny. TH je absorbován pomaleji než TA díky jeho nižší rozpustnosti. U pacientů s JIA jsou schopny navodit kompletní remisi trvající více než 6 měsíců. TH je mnohem účinnější než TA u pacientů s RA. Snižuje populaci T-lymfocytů a TNFα bez ovlivnění makrofágů, snižuje citrulinované proteiny, monoklonální protilátky F59 a PAD 4 v synovii a tím vykazuje výrazné protizánětlivé, imunomodulační a klinické účinky, které představují pozitivní chorobu-modifikující terapeutický efekt v léčbě RA. U osteoartrózy TA i TH zlepšují rozsah pohybu a snižují bolest v intervenovaném kloubu. Celkem mají lepší bezpečnostní profil, zvláště při i.a. aplikaci, avšak při aplikaci mimokloubní do měkkých tkání mohou více než MPA vyvolávat kožní atrofie vzhledem k jejich výraznějším katabolickým vlastnostem.

Malé množství kvalitních randomizovaných klinických studií s i.a. aplikací GK, malá velikost vzorků, variabilní metodologické vlastnosti a různorodost sledovaných parametrů však brání stanovit jednoznačné závěry k návodu léčby. Nicméně, založeno na současných znalostech, můžeme vyvodit následující závěry: 1. Užití TH by mělo být upřednostňováno před MP při artritidě kolenního kloubu (RA nebo OA) pro jeho rychlejší nástup účinku (úroveň evidence: 1B). 2. U pacientů s JIA je užití TH upřednostňováno před jinými GK (TA, BM) při aplikaci do kolenních kloubů, zápěstí a hlezen vzhledem k jeho schopnosti udržet déle remisi a rychlejšímu nástupu účinku (úroveň evidence: 1B). 3. Zdá se, že TA a MP jsou stejně účinné při aplikaci do kolenních a ramenních kloubů (úroveň evidence: 1B) (82). Na základě doporučení pro klinickou praxi založené na údajích z literatury a zkušenostech expertů by tedy měl být TH preferován před ostatními GK pro i.a. aplikaci s dodržením klidového režimu intervenovaného kloubu 24hodinové po aplikaci (68).

Závěr

I.a. glukokortikoidy se staly nedílnou součástí revmatologické praxe v terapii dospělých i dětí s různými kloubními i mimokloubními zánětlivými nebo bolestivými stavy. Poskytují místní okamžitý účinek a podporují účinek systémové terapie. Mnohem častěji vykazují velmi rychlou úlevu od bolesti a otoku kloubů na rozdíl od většiny systémové terapie.

Triamcinolon hexacetonid pro svoji dlouhodobější účinnost než přípravky s obsahem metylprednisolonu a betametazonu a tím nižší potřebu opakované aplikace má významnou úlohu v lokální terapii celé řady revmatických onemocnění u dospělých i dětských pacientů.

V současné době je přípravek s obsahem TH dovážen do České republiky pouze na zvláštní dovoz, což omezuje a komplikuje jeho dostupnost v ambulantní praxi. V nejbližší době bude dostupný triamcinolon hexacetonid v lékárnách pod firemním názvem Trispan, což zjednoduší jeho použití.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Radka Svobodová

Revmatologický ústav Praha 2

Na Slupi 4

128 50 Praha

tel. 234 075 229

e-mail: svobodova.r@revma.cz