Možnosti intervence u adolescentů s atypickou sexuální preferencí

Overview

Studie se zabývá možnostmi odborné intervence u adolescentů s atypickou (parafilní) sexuální preferencí, k čemuž využívá metodu Rapid Evidence Assessment (REA). Hlavním záměrem bylo identifikovat dostupné intervenční metody, jejich specifické cíle, pozorované efekty a faktory ovlivňující celkovou efektivitu. Výsledky REA ukazují poměrně širokou škálu existujících intervencí. V současnosti je využívána především kognitivně-behaviorální terapie (KBT) cílící na prevenci nežádoucího chování v kombinaci s farmakoterapií inhibující oblast sexuality. Vzhledem k etickým a metodologickým limitacím výzkumu u této zranitelné a obtížně dostupné populace však nelze spolehlivě hodnotit pozorované efekty. Je žádoucí podpořit rozvoj evidence-based intervenčních programů, zejména preventivních, přístupných pro mladší adolescenty. Ty by měly zohledňovat individuální potřeby jedince při současné integraci potřeb rodinného systému.

Klíčová slova:

adolescenti – farmakoterapie – psychosociální intervence – parafilní porucha – Rapid Evidence Assessment

Úvod

Parafilií je myšlena exkluzivní nebo neexkluzivní sexuální preference, tj. „… vrozený program sexuality, který nelze změnit. Rozhoduje o tom, co nás sexuálně vzrušuje, ale někdy i o tom, do koho se zamilováváme.“ (viz str. 13) [1]. Přestože neurovědní výzkum dokládá možnost rozlišení parafilní sexuální preference už u dospívajících ve věku od 12 let [2], setkáváme se běžně s podceněním rozmanitosti jejich sexuality. Stigma okolo atypické sexuální preference je paradoxně spoluutvářeno také snahou odborníků normalizovat obraz dětí coby sexuálních bytostí, kdy popírají možný výskyt abnormalit v jejich sexualitě: „Stereotyp mladistvého jako sexuálního predátora je skutečně pouhým stereotypem, který není podložen empirickými daty, jež máme k dispozici o skutečných mladých mužích a jejich zkušenostech.“ (viz str. 150) [3].

Pokud adolescent vnímá parafilní sexuální preferenci jako egodystonní, což není pravidlem, nenabízí se mnoho možností, jak by mohl svůj problém řešit. Obavy z odsouzení, nejasné budoucnosti a beznaděj při oddalování vyhledání odborné pomoci pak vedou ke vzniku zvýšeného rizika sociální stigmatizace, psychopatologického vývoje a potenciální kriminalizace. Do péče se tak parafilik často dostává až v důsledku kriminálního jednání.

V letech 2016–2020 došlo v ČR k nárůstu počtu stíhaných ve věku do 18 let o 25,4 % (n = 867); hlavní prioritou Strategie prevence kriminality na léta 2022–2027, co se týče dětí páchajících trestnou činnost na dětech, je právě problematika sexuálního zneužívání a vykořisťování [4]. Navzdory tomu neexistují specializovaná zařízení a nedochází ke vzniku intervenčních programů, které by cílily na adolescentní delikventy s atypickou sexuální preferencí.

V méně závažných případech „… se ukládají opatření jako soudní dohled, zařazení do psychologicko-pedagogického programu ve středisku výchovné péče nebo se nařídí ústavní výchova v dětském domově nebo ve výchovném ústavu,“ (viz str. 370) [5]. Umístění do výchovného ústavu se přitom zvláště v případech biologických a psychologických determinant kriminálního jednání nejeví jako účinné při práci s mladistvými delikventy [6]. U jedinců s vysokým rizikem recidivy v ochranné léčbě pak často nedochází k zohlednění věku pacienta, který je umístěn mezi dospělé.

Na úrovni preventivních opatření neexistuje snaha rizikovou populaci parafilních adolescentů identifikovat a oslovit. „Ze specifických rozhovorů s odborníky, delikventními parafiliky a z dotazníků pro odborníky i komunity vyplývá palčivý problém neexistující nabídky péče pro mladistvé osoby s problematickým sexuálním chováním.“ (viz str. 67) [1]. Např. ve Standardech pro sexuální výchovu v Evropě [7] není atypická sexuální preference jakkoliv zmíněna. Oproti tomu starší příručka Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy [8] pro realizaci výuky sexuální výchovy na základních školách obsahuje kapitolu o sexuálních deviacích; nenabízí však podporu žákům, kterých se tyto obtíže přímo týkají.

V současnosti vznikají anonymní online intervenční programy cílené na prevenci sexuálního násilí, avšak ty většinou povolují účast participantů pouze ve věku od 18 let výše. Zároveň je nutné zmínit, že ačkoliv vedou ke zlepšení psychického stavu, kriminální jednání, byť nedetekované úřady, přetrvává; díky nově získaným informacím může navíc nabývat závažnějších podob [9].

V ČR se osvědčil kontaktní léčebný program Národního ústavu duševního zdraví, který vedl ke snížení rizik a zlepšení kvality života u parafiliků ve věku od 16 let; původně byl ovšem vytvořen pro dospělé a účast mladších adolescentů byla umožněna až v průběhu realizace projektu [10]. Výzkum Bínové [5] přitom ukázal, že nezletilí, u nichž je po spáchání sexuálního deliktu potvrzena atypická sexuální preference, dosahují daleko nižšího věku, průměrně 13 let.

Je tak nutné zabývat se konkrétní podobou a efektivitou různých typů opatření uplatňovaných při práci s parafilními adolescenty a sjednotit poznatky hodnotné pro vývoj empiricky podložených preventivních a léčebných programů.

Metodologie

Výzkumné cíle

Zajímalo nás především Jaké typy intervencí jsou účinné při práci s adolescenty s atypickou sexuální preferencí (parafilií nebo parafilní poruchou). Na základě této hlavní výzkumné otázky byly formulovány otázky vedlejší: Jaké intervenční techniky se nejčastěji objevují? / Co přesně má být cílem intervencí? / Jaké výsledky byly zaznamenány při použití intervencí? / Jaké specifické moderátory ovlivňují výsledek intervence?

Předpokládaly jsme, že četnost užití intervenční techniky bude vypovídat o její efektivitě. Na konkrétní cíle intervencí jsme se zaměřily, abychom mohly zhodnotit, jak daný přístup na parafilního adolescenta nebo jeho sexuální preferenci nahlíží; co spatřuje jako předmět změn, o které usiluje. Dále nás zajímala podoba a rozsah specifických efektů, stejně jako proměnné, které je ovlivňují.

 

Metoda

Rapid Evidence Assessment (REA) představuje systematický přístup k hodnocení dostupných důkazů ve zvolené oblasti. Dokáže poskytnout rychlé, ale zároveň rigorózní hodnocení literatury; umožňuje získat přehled o stávajících poznatcích v oblastech, kde je výzkum omezený a metodologicky rozmanitý [11].

REA zahrnuje několik fází, které byly přizpůsobeny kontextu této studie. Nejprve byla formulována hlavní výzkumná otázka a pomocí konceptuálního rámce PICOC (Population, Intervention, Comparison, Outcome, Context) odvozena selekční kritéria. Studie vhodné pro analýzu se musely zabývat odbornou intervencí u jedinců adolescentního věku s atypickou sexuální preferencí (parafilií či parafilní poruchou). Pro zajištění relevance, aktuálnosti a jazykové dostupnosti byly zahrnuty pouze studie z akademických periodik v anglickém jazyce publikované v období od roku 2009 do roku 2024.

Pomocí klíčových slov a booleovských operátorů byl sestaven vyhledávací dotaz a implementována systematická vyhledávací strategie (tab. 1). Pro vyhledávání byly využity databáze EBSCOhost, které zahrnují širokou škálu oborově relevantních zdrojů, jako jsou PsychArticles, PsycINFO a Medline Complete.

Výsledky

Identifikované studie

Úvodní vyhledávání vygenerovalo 111 článků (graf 1). U každého byla následně provedena analýza názvu a abstraktu, na základě které bylo vyřazeno 64 publikací, neboť neodpovídaly zvoleným selekčním kritériím nebo se jednalo o duplicitní záznam. Zbývajících 46 článků bylo podrobeno detailnímu zhodnocení celého textu. Došlo k vyřazení studií, které se zaměřovaly na problematické sexuální chování (problematic sexual behavior –⁠ PSB) bez zohlednění sexuální preference, které využívaly výzkumné soubory zahrnující dospělé nebo se nezaměřovaly na možnosti intervence. Nadefinovaným kritériím ve výsledku odpovídalo 9 článků.

U finální selekce studií bylo provedeno hodnocení kvality dvěma nezávislými hodnotiteli podle standardizovaných postupů REA, které se odvíjí především od užitého výzkumného designu. Kvalita vybraných studií dle kritérií Barendse et al. [12] se pohybovala v pásmu D–E (tab. 2).

Výstupy RAE

Jaké typy intervencí jsou účinné při práci s adolescenty s atypickou sexuální preferencí?

Nabídka existujících intervencí je poměrně široká, jejich účinnost přitom závisí na mnoha vzájemně provázaných faktorech. Doposud nejlépe prozkoumané mají být efekty intervence ve formě kognitivně-behaviorální terapie (KBT) [13]. Používají se různé modifikace KBT, jako je Good Lives Model (GLM), Risk-Need-Responsivity (RNR), Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT), Exposure-based KBT nebo Multisystemic Therapy (MST) [13–16]. Zatímco primárně behaviorální techniky usilují o minimalizaci parafilního sexuálního vzrušení, kognitivní restrukturace zaměřená na identifikaci a změnu maladaptivních kognitivních zkreslení podporuje rozvoj zdravého sexuálního chování [17]. V kontextu vývojového období adolescence je běžná právě MST, která integruje faktory intrapersonální, rodinné a faktory mimo rodinu. Např. Beier et al. [18] vytvořili vlastní intervenční program s prvky KBT určený adolescentům se sexuální preferencí pro nedospělé osoby dětského a pubescentního věku, který zdůrazňuje aspekt práce s rodinou.

Analyzované zdroje zmiňují následující behaviorální a KBT techniky: potlačení nežádoucích myšlenek (thought stopping); skrytá senzibilizace (covert sensitisation), tj. spojení představy nepříjemných důsledků parafilních fantazií, např. zatčení, s parafilním sexuálním vzrušením; averzivní techniky zahrnující přímé vystavení nepříjemnému podnětu, např. zápachu, v reakci na parafilní sexuální vzrušení; přesměrování sexuálního vzrušení na sociálně přijatelnější podněty těsně před orgazmem (orgasmic redirecting); masturbační nasycení (masturbatory satiation), tj. masturbace při běžných sexuálních fantaziích a následně parafilních, čímž dojde k asociaci parafilního stimulu se stavem sníženého sexuálního vzrušení; substituce fetišistických objektů běžně dostupnou pornografií; vedení deníku se záznamy o jednotlivých masturbacích a doprovodných sexuálních fantaziích; vytvoření tzv. hierarchie, kdy postupnou a kontrolovanou expozicí dojde k habituaci dříve sexuálně vzrušujícího stimulu; vědomé monitorování parafilních myšlenek bez jejich odsouzení a potlačení (urge surfing) [13–16,19,20].

Odlišný směr intervence představuje farmakoterapie zaměřená na inhibici sexuální touhy, která zlepšuje kontrolu sexuálních impulzů a může mírnit komorbidní obtíže. Lowenhauptová [21] uvádí, že u dospělých existují tři hlavní přístupy farmakoterapie dle typu účinné látky: selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonine reuptake inhibitors –⁠ SSRI), antiandrogeny nebo antigonadotropní látky a agonisté gonadoliberinu. Možné negativní dopady na normální vývoj nedospělého jedince však utváří obecný konsenzus, že přímé snížení hladiny testosteronu by mělo být indikováno pouze v závažných a opodstatněných případech [14]. Méně invazivní potlačení sexuální touhy pomocí SSRI je proto vnímáno jako nejvhodnější farmakoterapeutický přístup [21]. Worling [15] zároveň zmiňuje také možnost potlačení parafilní sexuální touhy zablokováním systému odměny při podání antagonisty opioidních receptorů Naltrexonu.

Intervence u adolescentů s atypickou preferencí často zahrnuje také edukaci a nácvik dovedností v rozličných oblastech fungování. Běžně se jedná např. o nácvik sociálních dovedností [13]. V případech, kdy došlo ke kriminálnímu jednání, může být vhodné uplatnění intervencí s efektem v oblasti zvládání hněvu, závislostní problematiky a antisociálního chování [17]. Worling [15] zdůrazňuje nutnost zaměřit se především na sexuální zdraví adolescenta. Důležité je poskytnout jedinci přesné a ucelené informace o lidské sexualitě, roli souhlasu a osobních hranicích v romantických vztazích [14,20]. Beier et al. [18] neopomíjejí ani význam edukace členů rodiny adolescenta o atypické sexualitě, jelikož z ní vyplývající porozumění přispívá k zaujetí podporujících postojů.

 

Jaké intervenční techniky se ve zdrojích nejčastěji objevují?

Pokud se zaměříme na psychoterapeutické intervence, zjistíme, že se ve všech zdrojích objevuje KBT. Samotní autoři hovoří o tom, že představuje nejčastěji používanou techniku při práci s danou populací [13,14,21]. Často se setkáváme také s využitím rozličných behaviorálních technik.

Psychoterapie bývá mnohdy zmiňována ve vztahu k rodině adolescenta, od čehož se odvíjí časté využití formátu intervencí zahrnujících celý rodinný systém; ať už skrze přímou účast v rodinné terapii, nebo poskytnutím poradenství pro rodiče.

O nutnosti zohlednění komplexních potřeb adolescenta v oblastech běžného fungování svědčí četnost, s jakou se objevují informace o teoretické edukaci a praktickém nácviku různého zaměření. Nejčastěji cílí na rozvoj dovedností v oblasti emočního a psychosociálního fungování nebo na sexuální výchovu a edukaci týkající se sexuálního zdraví.

Použití farmakoterapie cílené na parafilní sexuální preferenci je zmiňováno ve všech analyzovaných textech s výjimkou případové studie Merricksové et al. [16], což potvrzuje její důležitou roli v komplexní terapii. Nejčastěji je využíváno SSRI.

 

Jaké jsou cíle intervencí u adolescentů s parafilní preferencí?

Cílem intervencí pro adolescenty s atypickou sexuální preferencí je dosažení trvalé pozitivní změny, od prevence sexuálního násilí až po zajištění pohody dospívajících i potenciálních obětí. Pro vymezení léčebných cílů je důležité zejména posouzení výše rizika, které adolescent s atypickou sexuální preferencí představuje pro druhé [21].

Materiály týkající se populace mladistvých, kteří se v minulosti dopustili sexuálních deliktů, zdůrazňují cíl zmírnění rizika recidivy [13–15,17,21]. Intervencí, která cílila na prevenci samotného kriminálního jednání, je program Beiera et al. [18], ten vysloveně vylučoval účast jedinců v trestním stíhání. Případové studie týkající se méně nebezpečných parafilních poruch, fetišismu [16,19] a zoofilie [20] pak cílí na redukci parafilního sexuálního vzrušení a chování způsobujícího distres. I zde ovšem dochází k formulaci léčebných cílů v kontextu negativních důsledků, které atypická sexuální preference představuje pro adolescentovo okolí (např. odcizení majetku nebo distres na straně rodiny).

Prevence sexuální delikvence a redukce distresu jsou možné, pokud se intervence zaměří na přímou práci s parafilním sexuálním vzrušením a touhou vyjádřenou prostřednictvím sexuálních fantazií a nutkání; tedy na snížení jejich intenzity a četnosti, a naopak zvýšení schopnosti kontroly. Kromě přímé práce se složkami atypické sexuální preference je ale cílem také zlepšování fungování v psychosociální oblasti, která přináší významné důsledky pro projevy atypické sexuality v chování. Např. Worling [15] zdůrazňuje, že vhodnější než přímo pracovat s atypickou sexuální preferencí pomocí behaviorálních technik je zaměřit se na formování budoucího sexuálního zdraví adolescenta, tedy rozpoznat a odstranit překážky v interpersonální sféře bránící rozvoji zdravé intimity.

Cíle formulované v oblasti nepřímého působení na problematické sexuální chování se značně rozcházejí. Zastávají odlišné názory ohledně faktorů ovlivňujících problematické sexuální chování. Část zdůrazňuje význam rozvoje empatie, jelikož schopnost vcítění se do druhých, zejména obětí sexuálního násilí, má být klíčová pro převzetí odpovědnosti za své vlastní jednání, a tudíž i prevenci recidivy [14,21]. Dle Beiera et al. [18] je však pro převzetí odpovědnosti klíčové spíše přijetí vlastní sexuální preference a z ní vyplývajících potřeb, které je adolescent schopen realizovat v mezích zákona; cílem intervence je zároveň rozšířit přijetí v rámci rodiny, a zajistit tak podporující zázemí.

 

Jaké výsledky byly zaznamenány při použití intervencí?

Studie se primárně věnují účinkům v oblasti sexuální touhy, vzrušení a chování. Efektivitu měří pomocí dat o míře recidivy, falometrickým vyšetřením nebo na základě subjektivních výpovědí adolescenta, rodičů či poskytovatelů péče. Hodnocení efektů tudíž zatěžují četné limitace. Např. Lowenhauptová [21] však tvrdí, že uplatnění nějaké formy intervence se ukazuje jako účinnější než její absence. Thibautová et al. [14] ve svém přehledu konstatují, že navzdory nedostatečné úrovni vědeckých poznatků studie s designem pretest–posttest jasně hovoří ve prospěch experimentální skupiny. Adolescenti lépe zvládají parafilní sexuální touhu a vzrušení, čímž dochází k redukci nežádoucího chování a přidruženého distresu [14–20]. Důležité je zároveň prokazatelné zlepšení komorbidních obtíží, které minimalizuje utrpení pacienta a zvyšuje jeho ochotu spolupracovat [16–19].

Jako nejúčinnější forma intervence se ukazuje kombinace farmakoterapie a KBT přístupů. Worling [15] vyzdvihuje zejména MBCT, která přináší pozitivní důsledky pro širší životní kontext jedince a oproti behaviorálním a potlačovacím technikám se u adolescentů ukázala jako obecně úspěšná. Farmakoterapie produkuje přímé efekty v oblasti sexuality, avšak skrze redukci distresu a komorbidních obtíží působí také na psychosociální fungování [16,21]. Díky širokému záběru pozitivních efektů a nižšímu riziku efektů nežádoucích je za nejefektivnější považována indikace SSRI [17].

Výsledkem intervence může být i absence efektu až eskalace k trestné činnosti [19]. Obavu z nežádoucích důsledků vyvolává zejména útlumová léčba snižující hladinu testosteronu. Účinky antiandrogenů na dospívající organizmus však nejsou uspokojivě objasněny a dílčí poznatky navíc ukazují, že adolescentní parafilici mohou být vůči léčbě s antiandrogenními účinky dokonce rezistentnější než dospělí [14]. Pochybnosti přináší také behaviorální přístupy nesoucí riziko iatrogenních účinků [15].

Jako z dlouhodobého hlediska neúčinné se ukazují přístupy založené na vědomém potlačování parafilních myšlenek [15]. Thibautová et al. [14] ve své přehledové studii vyzdvihují pochybnosti o účinnosti intervencí v podobě edukačních programů zaměřených na zdravou sexualitu a budování psychosociálních dovedností, které pro jejich metodologické nedostatky nepovažují za přesvědčivé. Naopak Chopin a Beauregard [17] tvrdí, že cílená intervence může podpořit schopnost fungování v rámci kolektivu a mezilidských vztahů, čímž brání posílení parafilních sexuálních fantazií v době sociální izolace. V tomto ohledu může být efektivní i zapojení rodinné terapie, jelikož právě dobré fungování rodinného systému chrání před sociální izolací [18].

 

Jaké moderátory ovlivňují výsledek intervence?

Výsledky intervencí u adolescentů s atypickou sexuální preferencí vyžadují pečlivé zohlednění řady faktorů; u pachatelů sexuálních deliktů navíc zvážení specifických kriminogenních faktorů a projevů parafilní poruchy [17]. Mezi klíčové moderátory patří nejen vnější okolnosti, jako je rodinné prostředí nebo širší společenský kontext vyznačující se např. snadnou dostupností sexualizovaných médií, ale také faktory na straně jedince, jako jsou jeho motivace, kognitivní schopnosti či přítomnost komorbidních poruch.

Jedním z nejvýznamnějších faktorů, který ovlivňuje efektivitu terapeutických přístupů, je bezpochyby rodinné prostředí a zapojení osob, které mohou být zdrojem podpory, do léčebného procesu. Vstup adolescenta do péče se často odehraje právě v důsledku iniciativy rodiny a díky jejich důvěře v odborné instituce [20]. Přičemž kratší interval mezi prvními projevy problému a zahájením léčby zvyšuje šanci na úspěch léčebného programu [19].

Úspěšnost léčby souvisí také s intenzitou a režimovým nastavením programu. Zejména v případech, kdy se obětí sexuálního násilí stane člen rodiny adolescenta, je vhodné dočasné umístění do léčebného zařízení, a tedy mimo rodinu [14]. Lowenhauptová [21] zmiňuje, že pro ty, u nichž existuje větší riziko recidivy, může být efektivnější intenzivnější pobytový program. Oproti tomu Merricksová et al. [16] u adolescenta s nekontaktní parafilní poruchou úspěšně uplatnili čtyřtýdenní pobytový program v podobě částečné hospitalizace.

Průběh léčby může být ovlivněn komorbidními obtížemi, které zvyšují nároky na terapeutický proces, jelikož působí např. na motivaci a schopnost aktivního zapojení adolescenta. Chandradasa a Champika [20] uvádějí, že porucha autistického spektra u jejich pacienta dokonce přispěla k rozvoji parafilní poruchy (zoofilie), a to skrze narušení oblasti sociálních vztahů a stereotypní vzorce chování. Pokud je to možné, je tedy nutná paralelní léčba.

Nelze opomenout ani poruchy intelektu, které zatěžují proces porozumění terapeutickým konceptům a jejich následnou aplikaci v každodenním životě [15]. Taktéž u adolescentů s normálním inteligenčním výkonem se navíc může objevovat nezralost domén kognitivního a exekutivního fungování. Intervenci v těchto případech maří např. vysoká míra impulzivity a nedostatečná exekutivní kontrola [21].

Během adolescence se odehrávají výrazné hormonální a psychologické změny umocňující citlivost organizmu. Výhodou je efektivita terapeutických programů, které pracují s flexibilitou kognitivních schémat sexuálního vzrušení [15]. Nevýhodu představuje např. nevhodnost behaviorálních technik přímo pracujících s parafilním sexuálním vzrušením pro mladší adolescenty, u nichž je kratší refrakterní fáze sexuálního vzrušení [14,15].

Významným faktorem úspěšné intervence je rovněž motivace adolescentů; zejména přítomnost vnitřní motivace ke změně. To ilustruje např. kazuistika Merricksové et al. [16], v níž byla motivace pacienta vyzdvižena jako klíčová, stejně jako v případě dvou pacientů Coskuna a Ozturka [19]. První z nich pociťoval silný distres a toužil po změně, uvítal proto odbornou pomoc, která tak měla úspěch. Druhý adolescent odmítal spolupracovat a situace eskalovala až k zadržení policií; jeho následná motivace znovu vstoupit do léčby, vyvolaná strachem z právních postihů, byla pouze dočasná.

Thibautová et al. [14] uvádějí, že adolescenti, kteří byli právně odsouzeni, jsou obecně více motivovaní k léčbě, zároveň právě u jedinců, kteří nedokončí léčebný program, existuje vyšší riziko recidivy. Lowenhauptová [21] říká, že v ideálním případě cítí adolescent s parafilní poruchou, který se dopustil deliktu, odpovědnost za svůj čin, a léčbu tak doprovází vnitřní motivace. Avšak také vnější motivace může posloužit léčebným účelům. Např. když spolupráci motivuje snaha zbavit se distresu plynoucího z negativních reakcí okolí [20].

 

Diskuze

Z REA vyplývá, že dostupná literatura, která by se věnovala problematice možností intervencí u adolescentů s atypickou sexuální preferencí, je nedostatečná. A to jak z hlediska skromného počtu publikovaných studií, tak i jejich nízké kvality (D–E). Nesystematický přístup přehledových článků a nejasné naplnění selekčního kritéria atypické sexuální preference (viz limitace v tab. 2), kdy je intervence sledována především v kontextu prevence recidivy u kontaktních parafilních poruch, činí nálezy nevhodnými pro generalizaci. Pro další práci v této výzkumné oblasti může být přínosné zúžení selekčních kritérií týkajících se kriminální anamnézy a typu parafilní poruchy adolescenta.

Důvodem vyřazení většiny původně vyhledaných studií bylo porušení inkluzivního kritéria parafilní preference, kdy studie se zaměřovaly na adolescenty s PSB, přičemž byl zdůrazněn jeho původ v traumatu a vystavení sexuálnímu obsahu [22]. Náš výzkumný projekt byl ovšem koncipován s myšlenkou, že zohlednění jedinečných faktorů souvisejících s delikvencí nebo prožívaným distresem, jako je atypická sexuální preference, je klíčové pro vymezení účinného léčebného postupu [23,24]. Intervence musí tuto skutečnost zohlednit a nesměřovat k pouhé prevenci relapsu nežádoucího chování [13].

Zahraniční studie atypickou sexuální preferenci pojímají jako rizikový faktor, který se objevuje u naprosté menšiny adolescentních sexuálních delikventů [24]. Klinické prostředí, kde je užíváno komplexních diagnostických metod, však přináší odlišné závěry. Bínová [5] popsala soubor pacientů, kteří se ve věku pod 15 let dopustili sexuálního deliktu, přičemž deviantní sexuální vývoj byl potvrzen u 60 % z nich a u dalších 20 % byl vyhodnocen jako pravděpodobný. Autorka proto uzavírá, že se nepotvrdil všeobecně uznávaný předpoklad, podle kterého nemá většinou motivace sexuálních deliktů základ v atypické sexuální preferenci.

Výskyt konkrétních typů intervencí v analyzovaných zdrojích nám umožnil identifikovat hlavní trendy a nejoblíbenější přístupy, avšak tyto údaje přímo neodrážejí faktickou četnost použití nebo úroveň efektivity. Zvěřina [25] zmiňuje také časté využití dynamické psychoterapie, o níž se v zahraniční literatuře nevyskytla explicitní zmínka.

Ačkoliv byly detailně rozebrány některé terapeutické techniky, v textech se neobjevují komplexnější popisy léčebného procesu a konkrétních účinných faktorů. U přístupů, které jsou běžně užívány pro práci s jinými populacemi, nejsou uvedeny informace o případných modifikacích. Až na studii Beiera et al. [18] nebyly představeny originální léčebné programy zaměřené přímo na adolescenty s atypickou sexuální preferencí. V rámci psychoterapie tedy parafilní preference nemusí představovat ústřední bod zájmu intervence a pro svou povahu biologicky determinovaného faktoru je ovlivňována spíše pomocí farmakologických prostředků.

Klinické přístupy využívané v českém zdravotnictví vycházejí z vysoce specifické teorie patologie parafilního pacienta. V léčbě parafilních poruch jsou vnímány jako celkově užitečné, ale dostává se jim kritiky pro absenci evidence-based podpory [26]. Vycházejí např. z konceptu sexuálního motivačního systému Kolářského, kde sexualita parafilika sestávající ze samostatných modulů vykazuje kvalitativní abnormality. Výsledkem sexuologické léčby náhledovou terapií by mělo být přijetí vlastní atypické sexuality a schopnost její realizace v mezích zákona. Přístup zohledňuje celkový životní kontext jedince, kterého nevnímá pouze z pohledu patologie, a je proto možné určité přizpůsobení věku pacienta. Postulátem úspěšné adaptační terapie, přístupu, který prosadil Nedoma, má být především „… navázání a konzumace hodnotného partnerského vztahu,“ (viz str. 39) [25]. To je schopnost u mladších pacientů mnohdy omezená, což by znamenalo nutnost zaměřit se spíše na schopnost sebeuspokojení.

V oblasti přímé práce s parafilním sexuálním vzrušením jsou vznášeny námitky týkající se etické roviny intervence a vůbec pochybných efektů při primárním záměru odstranit nežádoucí parafilní jednání. Názory na vhodnost užití rozličných způsobů nepřímého působení na projevy atypické sexuality se různí. Kolářský et al. [27] zdůrazňuje, že léčebný cíl integrace atypické sexuální preference v rámci celkového sebeobrazu umožňuje následné posílení oblasti interpersonálního fungování: „Nechceme dále posilovat jeho (parafilního pacienta) deformovaný sebeobraz, obraz vlastní mravní, duševní a sexuální nedostatečnosti. Musí mít napřed sebeúctu, má-li vyvinout úctu k druhým.“ (viz str. 246). Přístupy zdůrazňující význam budování empatie a zdravých vztahů by tudíž neměly vnímat roviny pozitivního sebepřijetí a vztahu k okolí jako oddělené.

Dle standardů kvality nepředstavují informace identifikované REA podklady pro spolehlivé hodnocení účinků intervencí. Efekty jsou sledovány pouze krátkodobě a v omezených kontextech, nikoliv z hlediska fungování v běžném životě. Při uplatnění kombinace přístupů nebo metod, které nejsou vždy detailně popsány, navíc nelze spolehlivě hodnotit účinnost jednotlivých složek léčebných programů. Víme pouze, že nějaká forma intervence se ukazuje jako obecně účinnější než její absence.

Běžné uplatnění KBT v kombinaci s farmakoterapií zajisté odráží snahu držet se empiricky ověřených postupů; dosud však nedošlo k odpovídajícímu ověření v kontextu práce s parafilními adolescenty. Zcela chybí kontrolované studie, a to jak u psychoterapeutických, tak i farmakoterapeutických intervencí [25]. Zatímco v prvním případě jsou na vině etické a realizační nároky výzkumu, ve druhém k tomu přispívá také vyhýbavý postoj farmaceutických společností [28].

Výsledek intervence může být ovlivněn řadou faktorů na straně adolescenta. Současně však nedokážeme odpovědět na otázku, která se týká příčin samotného vzniku potřeby odborné péče, tedy co odlišuje parafilika, který se dopustí sexuálního deliktu, od toho, který nikoliv. Odborníci by si proto měli dávat pozor, když tento rozdíl vysvětlují osobnostní patologií, tím spíš, že se kriminální manifestace atypické sexuální prevence objevuje u jedinců, u nichž je prozatím možné hovořit pouze o disharmonickém osobnostním vývoji. Jak uvádí Weiss [29], „… poruchy osobnosti jsou u deviantů většinou pouze následkem či vedlejším produktem sexuální odlišnosti (deviace jistě významně ovlivňuje psychický a osobnostní vývoj jedince i jeho vztah k okolí a sobě samému),“ (viz str. 137).

Specifické riziko u mladistvých s potvrzeným parafilním sexuálním vývojem představuje impulzivita spojená s vývojovou fází. Nezřídka nacházíme také disharmonické rodinné vztahy [5], což odkazuje na význam práce s celým rodinným systémem, který může být cenným zdrojem podpory. Zejména při dobrovolném sexuologickém léčení je důležité aktivní zapojení zákonných zástupců s tím, že náhled získaný v brzké fázi vývoje atypické sexuální preference vede ke vzniku pocitu odpovědnosti v pozdějším věku, kdy se pacient snaží své problémy s podporou odborníků i nadále řešit [30].

 

Závěr

Většina dospělých parafiliků si svou atypickou sexuální preferenci uvědomí už v adolescenci, kdy se také poprvé dopouštějí kriminálního jednání. Sami proto vyjadřují přání, aby byly zavedeny cílené programy primární prevence pro mladší osoby [18]. Ty v současné době v podstatě neexistují, přičemž ani stávající programy pro jedince s historií kriminálního jednání nejsou plně uzpůsobeny věku pacienta a jeho specifickým potřebám [13].

Náš přehled upozorňuje především na skutečnost, že odborná pozornost věnovaná problematice není dostatečná. Je proto důležité zvyšovat povědomí o existujících možnostech podpory a ověřovat nové i stávající postupy. Zároveň je žádoucí usilovat o plošnou destigmatizaci, která by zmírňovala obavy adolescentů i jejich zákonných zástupců, a zajistila tak včasné vyhledání pomoci, stejně jako i zdroje podpory budoucího výzkumu.