Analýza tloušťky vrstvy nervových vláken sítnice a komplexu gangliových buněk u dosud neléčených pacientů s glaukomem

Overview

Cíl: Vyhodnotit tloušťku RNFL (vrstva nervových vláken sítnice) a GCC (komplex gangliových buněk) pomocí SD-OCT u dosud neléčených pacientů s primárním glaukomem s otevřeným úhlem (POAG), primárním glaukomem s uzavřeným úhlem (PACG) a normotenzním glaukomem (NTG) a porovnat tyto výsledky se kontrolní skupinou zdravých osob.

Materiály a metody: Do studie bylo zařazeno 150 očí 75 pacientů s glaukomem (25 s POAG, 25 s PACG, 25 s NTG) a 200 očí 100 kontrolní skupiny. V této průřezové observační studii podstoupili pacienti splňující kritéria pro zařazení komplexní vyšetření očí, včetně měření nejlépe korigované zrakové ostrosti, nitroočního tlaku (NOT) pomocí Goldmannovy aplanační tonometrie (GAT), gonioskopie k rozlišení otevřeného a uzavřeného úhlu a analýzy zorného pole (VFA). GCC-IPL a tloušťka RNFL byly měřeny pomocí SD-OCT.

Výsledky: Výrazné ztenčení RNFL bylo zaznamenáno u všech podtypů glaukomu, zejména v dolních a horních kvadrantech (p < 0,0001). U GCC se ztenčení také objevilo, zejména v dolních a horních sektorech, ačkoli průměrné snížení GCC nebylo celkově statisticky významné (p = 0,0611). Průměrná odchylka zorného pole (Mean Deviation –⁠ MD) byla u očí s glaukomem větší (-2,69 dB) oproti kontrolní skupině (-0,89 dB, p = 0,041), což značí funkční ztrátu. POAG a NTG vykazovaly výraznější korelace GCC, RNFL a VF než PACG.

Závěr: Tato studie zdůrazňuje, že RNFL lze stále považovat za spolehlivý časný biomarker glaukomového poškození, tloušťka dolní a horní GCC může zvýšit citlivost při detekci časných strukturálních změn, zejména u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni. Kombinace analýzy RNFL a GCC s VFA pomáhá při včasné diagnostice a diferenciaci podtypů u primárního dosud neléčeného glaukomu.

Klíčová slova:

glaukom – optická koherenční tomografie – vrstva nervových vláken sítnice – komplex gangliových buněk – analýza zorného pole

ÚVOD

Glaukom je multifaktoriální optická neuropatie charakterizovaná ztrátou komplexu gangliových buněk sítnice a následnou ztrátou nervových vláken, což vede k funkčnímu poškození zraku. Celosvětově jde o druhou nejčastější příčinu slepoty po kataraktě [1]. Primární glaukom se může rozdělit na primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG), primární glaukom s uzavřeným úhlem (PACG) nebo normotenzní glaukom (NTG). Ztráta gangliových buněk sítnice vede k charakteristickým změnám zrakového nervu –⁠ optické neuropatii a odpovídajícím poruchám zorného pole (VF).

Výrazná ztráta zorného pole je však detekována až po 40% strukturálním poškození [2].

Optická koherenční tomografie (OCT) je neinvazivní zobrazovací metoda, která se často využívá k hodnocení strukturálních abnormalit postihujících papilu zrakového nervu, vrstvu nervových vláken sítnice (RNFL) v peripapilární oblasti a makulární oblast včetně komplexu gangliových buněk (GCC) [3]. Peripapilární RNFL (pRNFL) se již dlouho využívá jako parametr OCT pro hodnocení glaukomu a dalších očních onemocnění postihujících zrakový nerv. Díky zavedení novější technologie OCT [4] je dnes možné vyhodnotit makulární GCC pomocí automatizované segmentace vrstev sítnice. GCC je jedním z parametrů používaných pro včasnou diagnostiku glaukomu, hodnocení progrese onemocnění a sledování jeho pokročilých stadií. Prvními postiženými segmenty jsou gangliové buňky, následované vnitřní plexiformní vrstvou (IPL) a GCL, GCC se proto může ukázat jako lepší diagnostický nástroj pro rané glaukomové léze. Proces mitochondriálního štěpení je jednou z prvních pozorovaných změn dokazující poškození dendritické vrstvy GCC-IPL [5–8]. Bylo také zjištěno, že GCC je lepším parametrem v případech oční hypertenze spojené se strukturálními změnami, jako je nakloněný disk nebo peripapilární atrofie, u nichž nebylo možné správně určit pRNFL na OCT.

Navzdory významnému pokroku v diagnostických nástrojích, jako je spektrální optická koherenční tomografie (SD-OCT), nejsou strukturálně-funkční změny u dosud neléčeného glaukomu ještě dostatečně prozkoumané. Hodnotili jsme proto tloušťku vrstvy nervových vláken sítnice a komplexu gangliových buněk u pacientů s dosud neléčeným glaukomem a stanovili strukturálně -⁠ -funkční vztah mezi tloušťkou GCC a ztrátou zorného pole i mezi tloušťkou RNFL a ztrátou zorného pole u pacientů z celého spektra dosud neléčených pacientů s primárním glaukomem, tj. POAG, PACG a NTG.

 

MATERIÁL A METODY

Tato průřezová observační studie byla prováděna v terciární nemocnici v západní Indii po dobu 18 měsíců a zahrnovala nově diagnostikované pacienty s primárním glaukomem (POAG, PACG, NTG). Bylo vyšetřeno celkem 150 očí 75 dosud neléčených pacientů s glaukomem a 200 očí 100 kontrolních pacientů. Od všech účastníků studie jsme získali informovaný písemný souhlas a obdrželi jsme také schválení institucionální etické komise.        

Do této studie byli zařazeni pacienti s nově diagnostikovaným glaukomem (POAG, PACG, NTG) s charakteristickou glaukomovou ztrátou zorného pole, kteří splňují Andersonova kritéria, tj. tři nebo více shodných bodů v typické obloukové oblasti s poklesem < 0,05 a alespoň jeden bod s P < 0,01 v grafu standardní odchylky vzorce (PSD), PSD < 5 %, GHT mimo normální limity, potvrzené dvěma po sobě jdoucími testy/návštěvami se spolehlivým testem HFA s falešně pozitivními výsledky < 15 %, falešně negativními výsledky < 15 % a ztrátou fixace < 20 %. Kritéria pro vyloučení splňovali pacienti s anamnézou a suspekcí na přítomnost sekundárního glaukomu, nebo s touto diagnózou, s očními nebo eurologickými onemocněními jinými než glaukom, které mohou ovlivnit parametry sítnice, jako je AION, s optickou neuritidou a diabetickou nebo hypertenzní retinopatií, nebo s jakýmkoliv jiným onemocněním sítnice ovlivňujícím parametry sítnice, všichni již léčení diagnostikovaní pacienti s primárním glaukomem a se sílou signálu při vyšetření OCT < 5/10.

Všichni pacienti splňující kritéria pro zařazení do studie podstoupili při návštěvě kliniky základní oční vyšetření. Byly provedeny standardní diagnostické protokoly, jako je měření nejlépe korigované zrakové ostrosti, nitroočního tlaku (NOT) pomocí Goldmannovy aplanační tonometrie (GAT) a biomikroskopické vyšetření očního pozadí pomocí 90D čočky a štěrbinové lampy, aby byly diagnostikovány případy glaukomu s poměrem cup-to-disc > 0,7, asymetrie exkavací > 0,2 nebo zářezy v neuro-retinálním okraji, fokální ztenčení, krvácení na papile nebo vertikální prodloužení exkavace zrakového nervu. Byla provedena analýza zorného pole (VFA) a k rozlišení mezi otevřeným a uzavřeným úhlem byla použita gonioskopie. GCC-IPL a tloušťka RNFL byly měřeny pomocí SD-OCT.

Pacienti byli rozděleni do 4 podskupin podle úrovně NOT a gonioskopických nálezů. Skupina NTG byla definována jako pacienti s neléčeným maximálním NOT nižším než 21 mmHg při 3 opakovaných měřeních provedených v různých časech při samostatných návštěvách během klinického sledování. Skupina POAG zahrnovala pacienty s NOT před zahájením léčby vyšším než 21 mmHg na základě 3 měření v různé dny. Skupina PACG zahrnovala pacienty se zvýšeným NOT a znaky naznačujícími primární glaukom s uzavřeným úhlem na základě gonioskopických nálezů a NOT před léčbou přesahujícím 21 mmHg, na základě 3 měření v různých dnech. Jedinci s normálním nitroočním tlakem (NOT) bez přítomnosti patologického nálezu na terči zrakového nervu nebo makulární oblasti byli zařazeni jako kontrolní skupina.

Všichni pacienti podstoupili po rozšíření zornic spektrální optickou koherenční tomografii (SD-OCT) pomocí přístroje Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, model –⁠ 5000). Snímky byly pořízeny v režimu „macular cube“ a RNFL (200X200). Skeny byly analyzovány podle protokolů „analýza ONH a RNFL u obou očí“ a „analýza GC-IPL u obou očí“.

Parametry ONH a RNFL skenují 6 mm sítnice kolem optického disku. Plocha disku, plocha prohlubně, plocha okraje, horizontální a vertikální CDR a průměrná, horní a dolní tloušťka RNFL byly přístrojem vygenerovány automaticky. GCC sken byl zaměřen v jamce a pokrýval čtvercovou mřížku na centrální makule. Tloušťka GCC byla měřena od vnitřní omezující membrány k vnější vnitřní plexiformní vrstvě. Byla vypočítána průměrná tloušťka horní, dolní, nosní a temporální GCC.

Analýza dat byla provedena pomocí programu SPSS v23 (IBM Corp.). Pro spojité proměnné byly popisné statistiky určeny jako průměry/směrodatné odchylky a mediány/IQR; pro kategorické proměnné byly určeny jako frekvence a procenta. Pro porovnání 2 skupin spojitě rozložených dat byl použit nezávislý t-test; pro porovnání více než 2 skupin byla použita jednosměrná ANOVA. Pro porovnání skupin kategorických dat byl použit chikvadrát test. Statistická významnost byla stanovena jako p < 0,05.

 

VÝSLEDKY

Věková struktura účastníků studie byla rovnoměrně zastoupena v rozmezí od 30 let po 71 let. Většina z nich (60 %) byla ve věkové skupině 31 až 60 let, což je běžný věkový rozsah pro diagnostiku glaukomu. Průměrný věk kohorty byl 50 let, což dále odráží typickou demografickou strukturu pacientů s glaukomem.

Největší část kontrolní skupiny tvořili lidé pod 40 let (46 %), u podtypů glaukomu pak byla většina pacientů starších, s vyšším podílem ve věkové skupině 51–70 let u NTG (53,3 %), PACG (66,7 %) a POAG (53,3 %). Tyto výsledky naznačují, že vyšší věk může být pro určité podtypy glaukomu rizikovým faktorem. Věkové rozložení bylo statisticky významné (p  =  0,0306) u všech diagnostických skupin, což naznačuje potenciální rozdíly v projevu onemocnění nebo rizikových faktorech související s věkem. Ačkoli mírně převažovali muži (54,7 %) nad ženami (45,3 %), celkové rozložení pacientů podle pohlaví bylo relativně vyvážené.

Studie analyzovala data ze 149 očí celkem 75 pacientů. Zastoupení pravých (n = 75) a levých očí (n = 74) bylo prakticky rovnoměrné. Jeden pacient s normotenzním glaukomem (NTG) byl z analýzy vyřazen pro ztrátu světlocitu v levém oku, což naznačovalo výrazně pokročilé poškození zraku v tomto oku.

Průměrná hodnota Log MAR BCVA se mezi kontrolní skupinou (0,0904) a celkovým počtem případů glaukomu (0,111) (p = 0,1639) významně nelišila. Nebyly také zaznamenány žádné statisticky významné rozdíly v průměrné hodnotě BCVA mezi kontrolní skupinou a jednotlivými podtypy glaukomu: NTG (0,112, p  =  0,8753), POAG (0,109, p = 0,1085) a PACG (0,112, p = 0,1115). Tyto výsledky naznačují, že zraková ostrost byla u glaukomových pacientů zahrnutých do této studie relativně zachována, protože jim bylo onemocnění diagnostikováno teprve nedávno.

Průměrný NOT byl významně vyšší u všech pacientů s glaukomem (18,3 mmHg) ve srovnání s kontrolní skupinou (16,65 mmHg) (p  <  0,0001). Tento rozdíl byl pozorován také u jednotlivých podtypů glaukomu: NTG (17,8 mmHg, p = 0,0176), POAG (17,9 mmHg, p = 0,0228) a PACG (19,2 mmHg, p < 0,0001). Výchozí hodnota NOT se u různých skupin pacientů s glaukomem lišila. Tyto výsledky jsou v souladu se známou patofyziologií glaukomu, zvýšený NOT je tedy významným rizikovým faktorem pro rozvoj a progresi onemocnění.

Průměrná CCT byla mírně nižší u všech případů glaukomu (511,2  µm) ve srovnání s kontrolní skupinou (512,7  µm) a tento rozdíl byl statisticky významný (p  =  0,04). Při zkoumání jednotlivých podtypů glaukomu však vykazovala významně nižší CCT (505,23  µm, p = 0,023) ve srovnání s kontrolní skupinou pouze skupina s POAG. Rozdíly v CCT nebyly statisticky významné u podtypů NTG (513,4 µm, p = 0,05) a PACG (506,2 µm, p = 0,15).

 

1. Tloušťka vrstvy nervových vláken sítnice (RNFL) u glaukomu

a) Průměrná tloušťka RNFL:

Průměrná tloušťka RNFL byla výrazně nižší u glaukomu (92,62  µm) ve srovnání s kontrolní skupinou (95,5  µm, p  =  0,011), přičemž ke ztenčení docházelo konzistentně u všech podtypů: NTG (91,27  µm, p  =  0,046), POAG (92,20 µm, p = 0,044), PACG (95,8 µm, p = 0,040), což naznačuje difúzní strukturální ztrátu. (Tabulka 1).

 

b) RNFL –⁠ dolní část:

RNFL v dolní části vykazovala výrazné ztenčení u glaukomu (98,48  µm) ve srovnání s kontrolní skupinou (125,61 µm, p < 0,0001), zejména u NTG (80,65 µm),POAG (113,20  µm) a PACG (101,00  µm), což zdůrazňuje jeho náchylnost k poškození tímto onemocněním. (Obrázek 1).

 

c) RNFL –⁠ horní část:

RNFL v horní části byla výrazně tenčí u glaukomu (93,52 µm) ve srovnání s kontrolní skupinou (105,91 µm, p  =  0,001), s následujícími hodnotami u podtypů: NTG (86,10 µm), POAG (101,53 µm), PACG (92,57 µm), což naznačuje postižení horního kvadrantu. (Obrázek 1).

 

d) RNFL –⁠ nosní část:

RNFL byla v nosní části tenčí u glaukomu (71,28  µm) než u kontrolní skupiny (84,41 µm, p < 0,0001), výrazně tenčí u NTG (63,37 µm) a POAG (72,7 µm), ale ne u PACG (78,13 µm, p = 0,236), což naznačuje u PACG relativně zachovaná vlákna v nosní části. (Obrázek 1).

 

e) RNFL –⁠ spánková část:

RNFL byla ve spánkové části výrazně tenčí u glaukomu (64,60  µm) ve srovnání s kontrolní skupinou (75,71  µm, p  <  0,0001) u všech podtypů: NTG (64,10  µm), POAG (67,30 µm), PACG (62,37 µm), což potvrzuje její poškození v souvislosti s glaukomem. (Obrázek 1).

 

2. Tloušťka gangliového buněčného komplexu u glaukomu

 

a) Průměrná tloušťka GCC:

Průměrná tloušťka GCC nevykazovala statisticky významný rozdíl mezi pacienty s glaukomem (74,42  µm) a kontrolní skupinou (76,49 µm; p = 0,0611). Analýza podskupin odhalila nevýznamné snížení u NTG (76,19  µm; p  =  0,0765), POAG (73,70  µm; p  =  0,2071) a PACG (72,23 µm; p = 0,3131), což naznačuje omezenou citlivost průměrné GCC jako biomarkeru glaukomatického poškození u nedávno diagnostikovaných dosud neléčených pacientů (Tabulka 2).

 

b) GCC –⁠ dolní část:

Tloušťka GCC v dolní části byla výrazně snížena u očí s glaukomem (98,48  µm) ve srovnání s kontrolní skupinou (125,61  µm; p  <  0,0001), s konzistentním ztenčením u NTG (80,65  µm; p  <  0,0001), POAG (113,20  µm; p = 0,0182) a PACG (101,00 µm; p < 0,0001). To naznačuje, že oblast dolní GCC je obzvláště náchylná k glaukomatózní neurodegeneraci. (Obrázek 2).

 

c) GCC –⁠ horní část:

U případů glaukomu bylo pozorováno významné snížení tloušťky GCC v horní části (93,52  µm) ve srovnání s kontrolní skupinou (105,91  µm; p = 0,0013), přičemž u jednotlivých podtypů došlo ke specifickému snížení u NTG (86,10  µm; p  <  0,0001), POAG  101,53  µm; p = 0,0440) a PACG (92,57 µm; p = 0,0032), což potvrzuje její diagnostický význam spolu s dolní částí. (Obrázek 2).

 

d) GCC –⁠ nosní část:

Pacienti s glaukomem vykazovali významné snížení tloušťky GCC v nosní části (71,68 µm) ve srovnání s kontrolní skupinou (78,16 µm; p = 0,025). To bylo patrné u NTG (72,65 µm; p = 0,015) a POAG (73,93 µm; p = 0,026), ale ne u pacientů s PACG (68,50 µm; p = 0,219), což naznačuje relativní zachování u poslední skupiny. (Obrázek 2).

 

e) GCC –⁠ spánková část:

Tloušťka GCC ve spánkové části se mezi skupinou s glaukomem a kontrolní skupinou významně nelišila (71,75  µm vs. 75,7  µm; p  =  0,21). Zatímco NTG (75,96 µm; p = 0,440) a PACG (67,20 µm; p = 0,06) nevykazovaly žádné významné změny, POAG skupina vykazovala mírné, ale významné snížení (72,33  µm; p = 0,039), což naznačuje selektivní náchylnost k poškození. (Obrázek 2).

 

3. VFA (db)

Průměrná odchylka na VFA byla významně negativnější (horší) u všech případů glaukomu (-2,69 dB) ve srovnání s kontrolní skupinou (-0,89dB) (p = 0,041), což naznačuje funkční poruchy zorného pole u pacientů s glaukomem. Tento vzorec byl pozorován u všech podtypů glaukomu. (Tabulka 3).

 

DISKUZE

Včasná detekce a sledování glaukomu jsou zásadní pro zahájení léčby a prevenci nevratné ztráty zraku. Ukázalo se, že OCT je cenným nástrojem pro hodnocení strukturálních změn sítnice a papily zrakového nervu souvisejících s glaukomem [5–7]. Měření tloušťky RNFL a GCC pomocí SD-OCT se ukázalo jako slibná metoda detekce časného glaukomového poškození u již léčených pacientů [12–14].

Cílem této studie bylo komplexně vyhodnotit tloušťku RNFL a GCC u dosud neléčených pacientů s POAG, PACG a NTG pomocí SD-OCT . Výsledky byly porovnány se zdravou kontrolní skupinou. Zařazením dosud neléčených pacientů jsme se snažili minimalizovat rušivé vlivy antiglaukomových léků na parametry studie. Zkoumali jsme také prostorové vzorce ztenčení RNFL a GCC u jednotlivých podtypů glaukomu, abychom se dozvěděli více o potenciálních rozdílech v patofyziologii glaukomového poškození. Integrace strukturálních a funkčních hodnocení, včetně vizuální VFA, umožnila komplexnější pochopení složitého vzájemného působení anatomických změn a zrakových funkcí.

V naší studii byla průměrná tloušťka RNFL signifikantně nižší u všech podtypů glaukomu ve srovnání se zdravou kontrolní skupinou. RNFL, tvořená axony retinálních gangliových buněk (RGC), představuje citlivý strukturální marker glaukomového poškození [15–17] Ztenčení RNFL u glaukomu je považováno za důsledek ztráty RGC a jejich axonů –⁠ což je charakteristickým znakem tohoto onemocnění [18]. Výrazně nižší průměrná tloušťka RNFL u všech podtypů glaukomu v naší studii podporuje použití tohoto parametru při detekci a monitorování glaukomového poškození. Naše zjištění jsou v souladu s četnými předchozími studiemi, které prokázaly výrazné ztenčení RNFL u pacientů s glaukomem ve srovnání se zdravými kontrolami [18–22]. Zahrnutí dosud neléčených pacientů do naší studie nadále podporuje použití průměrné tloušťky RNFL jako biomarkeru pro včasnou detekci glaukomu.

V naší studii byla tloušťka dolní a horní vrstvy RNFL významně nižší u všech podtypů glaukomu ve srovnání s kontrolní skupinou. Dolní a horní vrstva RNFL jsou k poškození glaukomem obzvláště náchylné, protože obsahují nejvyšší hustotu axonů RGC [23,24]. Významné ztenčení dolní a horní RNFL u všech podtypů glaukomu v naší studii odpovídá typickému vzorci glaukomového poškození, které se často projevuje časnými defekty v těchto oblastech [25]. Předchozí studie konzistentně uvádějí významné ztenčení dolní a horní RNFL u pacientů s glaukomem ve srovnání se zdravými kontrolami. [19–25]. Naše zjištění tato tvrzení potvrzují a zdůrazňují význam hodnocení lokální tloušťky RNFL při detekci a monitorování glaukomu.

V naší studii byla tloušťka nosní a temporální RNFL významně nižší u POAG a NTG ve srovnání s kontrolní skupinou. Tloušťka nosní RNFL se však mezi PACG a kontrolní skupinou významně nelišila. Nosní a temporální část RNFL byly obecně ve srovnání s dolní a horní oblastí méně postiženy v časném stadiu glaukomu [26]. S postupem onemocnění však může dojít i v  těchto oblastech k významnému ztenčení [27]. Relativní zachování nosní části RNFL u PACG ve srovnání s POAG a NTG v naší studii naznačuje potenciální rozdíly v prostorovém vzorci poškození RNFL mezi podtypy glaukomu. Předchozí studie uvádějí různé výsledky týkající se významu ztenčení nasální a temporální části RNFL u glaukomu [28–30]. Naše zjištění naznačují, že nasální a temporální část RNFL mohou být u jednotlivých podtypů glaukomu postiženy odlišně, přičemž POAG a NTG vykazují v těchto oblastech výraznější ztenčení ve srovnání s PACG.

Průměrná tloušťka GCC se mezi celkovým počtem případů glaukomu a kontrolní skupinou ani mezi jednotlivými podtypy glaukomu výrazně nelišila. GCC byla navržena jako citlivý marker pro včasné odhalení glaukomového poškození. Absence významných rozdílů v průměrné tloušťce GCC mezi případy glaukomu a kontrolní skupinou v naší studii však naznačuje, že tento parametr nemusí být při detekci včasných glaukomových změn tak citlivý jako tloušťka RNFL.

Předchozí studie uvádějí u průměrné tloušťky GCC u glaukomu rozporuplné výsledky z hlediska diagnostické efektivity. [31]. Některé studie zjistily významné ztenčení průměrné tloušťky GCC u pacientů s glaukomem ve srovnání s kontrolní skupinou, zatímco jiné žádné významné rozdíly nezjistily [31–33]. Naše zjištění naznačují, že citlivost průměrné tloušťky GCC při detekci časného glaukomu může být omezená a že lokální měření GCC mohou být informativnější.

Tloušťka spodní a horní GCC však byla ve všech podtypech glaukomu ve srovnání s kontrolní skupinou významně nižší. Výrazné ztenčení spodní a horní GCC ve všech podtypech glaukomu v naší studii odpovídá vzorci ztráty RGC u glaukomu, který obvykle začíná v těchto oblastech [32,33]. Dolní a horní GCC mohou být citlivější na časné glaukomové poškození oproti průměrné tloušťkou GCC, protože lokalizované defekty mohou být při analýze celé GCC zamaskovány33. Předchozí studie prokázaly významné ztenčení dolní a horní GCC u pacientů s glaukomem ve srovnání s kontrolní skupinou [28–33]. Naše zjištění podporují použití regionálních měření GCC, zejména v dolní a horní části, pro detekci a monitorování glaukomu.

Tloušťka GCC v nasální části byla významně nižší u POAG a NTG ve srovnání s kontrolní skupinou, zatímco tloušťka GCC v temporální části byla významně nižší pouze u POAG. Nasální a temporální část GCC byly ve srovnání s dolní a horní částí v časném stadiu glaukomu obecně méně postiženy [32]. S postupem onemocnění však může dojít k významnému ztenčení i v těchto oblastech [33]. Selektivní postižení nasální a temporální části GCC u POAG a NTG v naší studii naznačuje potenciální rozdíly v prostorovém vzorci poškození GCC mezi podtypy glaukomu. Předchozí studie uvádějí různé výsledky týkající se významu ztenčení nasální a temporální části GCC u glaukomu [32–36]. Naše zjištění naznačují, že nasální a temporální část GCC mohou být u jednotlivých podtypů glaukomu postiženy odlišně, přičemž POAG vykazuje výraznější ztenčení v těchto oblastech ve srovnání s PACG a NTG.

Zjistili jsme také, že průměrná odchylka při VFA byla ve všech podtypech glaukomu významně vyšší ve srovnání s kontrolní skupinou. Poruchy zorného pole jsou charakteristickým znakem glaukomového poškození a často se používají ke sledování progrese onemocnění [35]. Předchozí studie konzistentně prokázaly signifikantně nižší (více negativní) hodnoty průměrné odchylky (MD) vyšetření zorného pole metodou VFA u pacientů s glaukomem ve srovnání se zdravou kontrolní skupinou [30–36]. Naše zjištění tyto výsledky potvrzují a podtrhují význam funkčního hodnocení v diagnostice a léčbě glaukomu.

Tato studie má však určitá omezení, která je třeba zohlednit. Velikost vzorku byla relativně malá, což potenciálně omezuje obecnost našich zjištění. Průřezový design studie neumožňuje hodnocení longitudinálních změn tloušťky RNFL a GCC. Studie byla navíc provedena v jediném terciárním zdravotnickém centru, což může představovat riziko výběrového zkreslení.

 

ZÁVĚR

Současná studie potvrzuje význam komplexního strukturálního a funkčního hodnocení při časné detekci a charakterizaci glaukomového poškození u dosud neléčených pacientů s POAG, PACG a NTG. Výsledky ukazují, že RNFL zůstává spolehlivým časným biomarkerem glaukomové neuropatie, zatímco tloušťka horního a dolního kvadrantu GCC může zvýšit senzitivitu při záchytu časných strukturálních změn, zejména u neléčených jedinců. Kombinace analýzy RNFL a GCC s vyšetřením zorného pole (VFA) dále posiluje časnou diagnostiku a přispívá k lepší diferenciaci podtypů primárního glaukomu.