Individualizovaná kryoterapie pro záchranu zraku u descemetocely a prolapsu duhovky: 17letá retrospektivní studie

Overview

Cíl: Zhodnotit účinnost techniky Individualizovaná kryoterapie pro větší efektivitu záchrany zraku a snížení výskytu eviscerace u pacientů s descemetokélou a prolapsem duhovky.

Materiály a metody: Na oční klinice SMEC v Medanu byla provedena retrospektivní observační studie zahrnující 467 očí 467 pacientů léčených individualizovanou kryoterapií v období od ledna 2008 do července 2025. Tato procedura kombinovala standardizovanou kryoterapii s doplňkovými perioperačními protokoly, jako je antiseptická příprava, pooperační antibiotika, protizánětlivé oční kapky a betablokátory v podobě kapek, přísná opatření týkající se prostředí a ochranné brýle. Hodnoceny byly výsledky opakované kryoterapie a eviscerace.

Výsledky: Z 467 ošetřených očí bylo 454 (97,2 %) úspěšně zachráněno bez nutnosti eviscerace. Opakovaná kryoterapie byla nutná u 11 očí (2,2 %), z nichž u 10 došlo k záchraně zraku. Eviscerace byla nakonec nutná u 13 očí (2,8 %), především z důvodu spontánního prolapsu očního obsahu. Většina ošetřených očí vykazovala zesílení a zjizvení rohovky s regresí prolapsu duhovky, čímž došlo k obnovení kontury oka.

Závěr: Individualizovaná kryoterapie představuje vysoce účinný zákrok pro prevenci eviscerace u očí s descemetokélou a prolapsem duhovky. Díky stabilizaci rohovkové stěny a zmírnění rizika spontánního očního prolapsu je tato technika cennou strategií pro záchranu oka. K ověření dlouhodobých výsledků a optimalizaci léčebných protokolů jsou třeba další prospektivní a kontrolované studie.

Klíčová slova:

kryoterapie – záchrana oka – eviscerace – descemetokéla – prolaps duhovky

ÚVOD

Oční traumata a vředy rohovky komplikované descemetokélou a prolapsem duhovky mohou vést ke spontánnímu prolapsu nitroočního obsahu, což často vyžaduje evisceraci. Eviscerace je sice někdy nevyhnutelná, vede však ke ztrátě očního bulbu a má výrazný dopad na psychickou pohodu a kvalitu života pacientů. V mnoha případech, zejména pokud rozsah poškození není závažný, zůstává zachování oka –⁠ i když nelze obnovit zrak –⁠ prioritou jak pro pacienty, tak pro chirurgy [1–4].

Kryoterapie byla zkoumána jako možnost terapie pro patologii rohovky s mnoha uváděnými přínosy pro zachování integrity oka [5–8]. Její konkrétní role v prevenci spontánního prolapsu a následné eviscerace v případech descemetoklély a prolapsu duhovky však dosud nebyla plně objasněna.

Tato studie zkoumá komplexní techniku nazvanou „individualizovaná kryoterapie“, která kombinuje kryoterapii s přísnými perioperačními opatřeními. Naším cílem je vyhodnotit její účinnost při zlepšování záchrany zraku a snižování počtu eviscerací u velké skupiny pacientů léčených v průběhu 17 let.

 

MATERIÁL A METODY

 

Koncepce a místo studie

Tato retrospektivní observační studie byla provedena na oční klinice SMEC v Medanu. Byly zhodnoceny lékařské záznamy pacientů léčených Individualizovanou kryoterapií v období od ledna 2008 do července 2025. Všechny zákroky provedl jeden zkušený chirurg (GP). Studie byla v souladu s Helsinskou deklarací a byla schválena Etickou komisí pro výzkum SMEC Hospital (číslo schválení: EA00000684, 28. srpna 2025).

 

Účastníci

Studie zkoumala celkem 467 očí od 467 pacientů s descemetokélou a prolapsem duhovky. Byly zaznamenány demografické údaje, jako je věk, pohlaví a etnická příslušnost.

 

Charakteristika pacientů

Do studie bylo zařazeno 467 pacientů –⁠ 282 mužů (60,4 %) a  185 žen (39,6 %) v průměrným věku 48,9 let (rozmezí 23–69 let). Etnické rozložení bylo následující: malajští Indonésané 310 (66,4 %), čínští Indonésané 114 (24,4 %) a indičtí Indonésané 43 (9,2 %) (Tabulka 1).

 

Chirurgická technika: Individuální kryoterapie

• Anestezie a příprava: Všechny zákroky byly prováděny v celkové anestezii. Lokální anestezie byla zajištěna pomocí 0,5% tetrakain hydrochloridu (Pantocain, PT Cendo, Indonésie). Oční víčka a okolní kůže byly dezinfikovány 10% jodovaným povidonem a povrch spojivky 5% jodovaným povidonem. Bylo použito sterilní krytí a rozvěrač víček, všechny nástroje byly řádně sterilizovány a rozvěrače byly před použitím ponořeny do 5% roztoku jodovaného povidonu.

• Kryoterapeutické zařízení: Kryoterapie byla prováděna s použitím systému Appasamy Cryo System (Appasamy Associates, Chennai, Indie), vybaveného kulatou kryosondou o průměru 3 mm a délce dříku přibližně 20 cm. Teplota hrotu sondy byla udržována mezi -80 °C až -90 °C za použití kapalného dusíku jako kryogenu.

• Průběh kryoterapie: Kryosonda byla nejprve přiložena k okraji descemetokély a poté postupně posunována směrem ke středu. Každý cyklus zmrazení trval 6–8 sekund a sonda byla udržována v nehybné poloze až do úplného rozmrazení, poté byla přemístěna. Počet kryoaplikací se lišil podle velikosti a závažnosti léze –⁠ jedna až tři aplikace u malých lézí a až dvanáct překrývajících se aplikací u větších nebo nepravidelných defektů. Místa zmrazení se nacházela přibližně 1 mm od sebe, aby bylo zajištěno rovnoměrné pokrytí a minimalizováno riziko nadměrného zmrazení stromatu. K adekvátnímu zmrazení došlo při vytvoření zřetelného ledového prstence kolem léze.

• Pooperační péče: Všichni pacienti dostávali šestkrát denně oční kapky s obsahem 0,5 % levofloxacinu (LFX, PT Cendo), 0,5 % betaxololu (Tonor, PT Cendo) a 0,1 % diklofenaku sodného (Noncort, PT Cendo) a k  tomu dvakrát denně 50 mg diklofenaku sodného perorálně. Pacientům bylo doporučeno vyhýbat se vodě, větru, prachu, kouři a jiným dráždivým látkám a dostali přísný zákaz mnout si oči, aby nedošlo k narušení hojící se rohovky. Po operaci jim byly poskytnuty ochranné brýle a oční kryty. Následná vyšetření byla provedena 1. a 7. den po operaci.

Technika „individualizované kryoterapie“ se skládá právě z kombinace aplikace kryoterapie přesných parametrů a strukturovaného perioperačního managementu.

 

Měření výsledků

Primárním výsledkem byla míra záchrany oka (zabránění eviscerace). Sekundární výsledky přestavovala nutnost opakované kryoterapie a pooperační morfologické změny rohovky a duhovky.

 

VÝSLEDKY

 

Výsledky operace

• Záchrany zraku bylo dosaženo u 454 očí (97,2 %).

• Opakovaná kryoterapie byla nutná u  11 očí (2,2 %), z nichž u 10 očí (2,2 %) se podařilo zabránit evisceraci.

• Eviscerace byla nutná u 13 očí (2,8 %), z toho u 12 z důvodu spontánního prolapsu oka a u  1 po neúspěšné opakované kryoterapii (Tabulka 2).

 

Zraková ostrost

Předoperační zraková ostrost se značně lišila, od žádného vnímání světla (NLP) až po 20/20 v závislosti na umístění léze. Centrální descemetokély byly spojeny s výrazně sníženou zrakovou ostrostí (NLP až 1/300), zatímco při periferní lézích byla zachována lepší ostrost (až 20/20).

Po operaci byla upřednostněna anatomická obnova očního bulbu. Z tohoto důvodu bylo zlepšení zraku omezené a záviselo především na umístění a sytosti jizev na rohovce. Všechny zachované oči si však uchovaly alespoň vnímání světla a několik z nich dosáhlo při závěrečném sledování schopnosti počítat prsty nebo lepšího vidění.

 

Kontrola nitroočního tlaku

Kvantitativní hodnocení nitroočního tlaku (IOP) nebylo před operací možné z důvodu extrémního ztenčení rohovky a rizika perforace při tonometrickém kontaktu. Proto byl NOT hodnocen kvalitativně digitální palpací. Po kryoterapii byl optimálně kontrolovaný NOT při palpaci charakterizován „měkkým, ale dobře tvarovaným“ očním bulbem.

Velmi měkký oční bulbus naznačoval oční hypotonii nebo rozvíjející se phthisis bulbi, zatímco jeho nadměrná pevnost indikovala zvýšení NOT. NOT byl pravidelně monitorován až do vzniku stabilní rohovkové jizvy a potvrzení, že neexistuje žádné zbytkové riziko spontánního prolapsu očního obsahu.

 

Morfologické změny

Většina očí vykazovala zesílení rohovky a zjizvení v místě descemetokély. Po kryoterapii došlo k regresi prolapsu duhovky a obnovení rovné kontury rohovky (Obrázky 1–2).

 

DISKUZE

Tato studie dokazuje, že technika individualizované kryoterapie může znamenat vysokou míru zachování zraku u pacientů s pokročilým poškozením rohovky charakterizovaným descemetokélou a prolapsem duhovky. U 97,2 % očí se podařilo zabránit evisceraci; tyto výsledky naznačují, že kryoterapie aplikovaná cíleným a standardizovaným způsobem představuje realizovatelnou alternativu ošetření vedoucím v závažných případech, kdy jsou konvenční terapeutické možnosti často vyčerpány, a kde hrozí ztráta očního bulbu [5–10].

Pozorovanou účinnost zvyšuje základní biologický mechanismus kryoterapie. Kontrolované zmrazení vyvolává nekrózu keratocytů, která následně aktivuje proliferaci fibroblastů a ukládání kolagenu. Tato kaskáda vede k lokalizované tvorbě jizev a zesílení zbytkové stromální tkáně, což posiluje stěnu rohovky [5–10]. Současně kryoterapie zjevně usnadňuje regresi prolapsu duhovky, obnovuje integritu předního segmentu a snižuje pravděpodobnost spontánního vytlačení nitroočního obsahu. Všechny tyto účinky vedou k biomechanickému zlepšení strukturální stability pozorovanému v této kohortě.

I přes příznivé výsledky bylo u 13 případů nutné provést evisceraci, což bylo způsobeno především zpožděním diagnózy, špatným dodržováním pooperační péče a environmentálními vlivy typickými pro tropické podnebí. Tyto poznatky podtrhují význam komplexní perioperační péče, edukace pacientů a dlouhodobého sledování pro optimalizaci výsledků [11–13].

Navzdory svým úspěchům má tato technika určitá omezení. Zraková rehabilitace byla obecně omezena hustým zjizvením rohovky. Občas došlo k přechodnému zvýšení nitroočního tlaku nebo mírnému zánětu, které však během několika týdnů po aplikaci lokálních beta-blokátorů a kortikosteroidů odezněly. Tento zákrok je kontraindikován u očí s tloušťkou stromatu < 0,1 mm nebo při aktivní endoftalmitidě a jeho úspěch závisí na přísném dodržování pooperačních pokynů, zejména v prostředí s vysokou vlhkostí a rizikem infekce.

Mezi výhody této studie patří velký vzorek a konzistentnost zajištěná faktem, že všechny zákroky prováděl jediný chirurg, což snižuje variabilitu technik a výsledků. Je však třeba uvést několik omezení. Retrospektivní design s sebou nese inherentní zkreslení a absence srovnávací kontrolní skupiny omezuje možnost stanovit kauzální souvislosti.

Budoucí výzkum by měl zahrnovat prospektivní multicentrické studie se standardizovanými měřítky výsledků, aby se ověřila reprodukovatelnost tohoto přístupu. Srovnávací studie s alternativními strategiemi zachování oční bulvy, jako jsou tkáňová lepidla, transplantace amniové membrány nebo keratoplastika, by relativní účinnost kryoterapie dále objasnily. Zdokonalení kritérií výběru pacientů a vývoj přizpůsobených protokolů pooperační péče by také mohly zvýšit bezpečnost a účinnost tohoto postupu.

Celkově tato studie přináší důkazy o tom, že individuálně přizpůsobená kryoterapie představuje praktickou, nákladově nenáročnou a účinnou strategii pro zachování oční bulvy u těžkých případůs prolapsem duhovky, zejména v oblastech, kde je přístup k transplantaci rohovky nebo pokročilým chirurgickým prostředkům omezený.

 

ZÁVĚR

Individualizovaná kryoterapie je vysoce účinnou technikou pro záchranu oka v případech descemetokély a prolapsu duhovky, která významně snižuje potřebu eviscerace. Její integrace do klinické praxe může zlepšit výsledky léčby pacientů, zejména v podmínkách s omezenými zdroji. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na dlouhodobé výsledky a srovnávací účinnost oproti alternativním terapiím.