Subretinální triamcinolon acetonid a transpupilární termoterapie u ohraničeného choroidálního hemangiomu. Kazuistika

Overview

Cíl: Zhodnotit možnost použití kombinace subretinální injekce triamcinolon acetonidu (TA) spolu s transpupilární termoterapií (TTT) při léčbě ohraničeného choroidálního hemangiomu (CCH) s exsudativním odchlípením sítnice. Kazuistika: Klinický případ 27leté pacientky demonstruje léčbu CCH s exsudativním odchlípením sítnice. V první fázi jsme použili kombinaci subretinální injekce 4 mg TA bez konzervačních látek a částečnou aspiraci subretinální tekutiny. Po jednom týdnu, kdy byla sítnice plně přiložena, byla ve druhé fázi na CCH použita TTT. Ve 12. měsíci se zraková ostrost na levém oku zvýšila z vnímání světla s projekcí na 20/400. Ultrasonografie neodhalila žádné známky choroidální masy ani odchlípení sítnice. Během období následného sledování byla provedena 3 sezení s TTT. Závěr: Kombinace subretinální injekce TA a TTT může představovat alternativní léčbu CCH s exsudativním odchlípením sítnice

Klíčová slova:

triamcinolon acetonid – ohraničený choroidální hemangiom – exsudativní odchlípení sítnice – subretinální injekce – transpupilární termoterapie

ÚVOD

Choroidální hemangiom (CCH) je benigní cévní nádor cévnatky, který je zpravidla lokalizován v oblasti zadního pólu oka a může způsobovat snížení zrakové ostrosti v důsledku exsudativního odchlípení sítnice. Klinicky se choroidální hemangiom vyskytuje ve dvou formách: difuzní nebo ohraničený. Příznaky onemocnění se objevují mezi druhou a čtvrtou dekádou života a jsou častější u mužů [1,2]. V téměř polovině případů vede CCH ke ztrátě zrakových funkcí postiženého oka. CCH se projevuje jako soliterní, izolovaná oranžovo-červená choroidální léze, často lokalizovaná peripapilárně a/nebo v makulární oblasti. Exsudativní odchlípení sítnice a cystoidní makulární edém patří u symptomatické CCH mezi časté nálezy [1]. Progrese exsudace může vyústit v neovaskulární glaukom. Četnost enukleace u CCH s neovaskulárním glaukomem je přibližně 0,7 % [2].

V současné době jsou preferovanými diagnostickými metodami CCH ultrasonografie, fluorescenční angiografie (FA), angiografie indocyaninovou zelení a optická koherentní tomografie se spektrální doménou (SD-OCT). Mezi hlavní možnosti léčby CCH patří laserová fotokoagulace, fotodynamická terapie (PDT), transpupilární termoterapie (TTT) a radioterapie [2,3]. CCH s exsudativním odchlípením sítnice je léčena kombinacemi různých metod, jako například PDT s antiangiogenní terapií nebo PDT s implantátem dexametazonu [4,5].

PDT s verteporfinem představuje účinnou a bezpečnou metodu léčby pacientů s CCH [6]. Celosvětový nedostatek verteporfinu od července 2021 však ještě více omezil jeho dostupnost v oftalmologické praxi [7]. Hledání alternativních metod léčby CCH proto nadále zůstává aktuální.

V prezentovaném případě jsme prokázali možnost využití kombinace subretinální injekce triamcinolon acetonidu (TA) a TTT v léčbě CCH s exsudativním odchlípením sítnice.

KAZUISTIKA

27letá žena si stěžovala na zhoršené vidění a záblesky v levém oku trvající 2 měsíce. Její nejlépe korigovaná zraková ostrost (BCVA) byla 1,0 na pravém oku a vnímání světla s projekcí na levém oku. Nitrooční tlak (IOP) levého oka byl na bezkontaktním tonometru 15 mmHg. Oftalmoskopie očního pozadí levého oka odhalila subtotální exsudativní odchlípení sítnice a nezřetelně ohraničený, okrouhlý oranžovo-červený útvar v zadním pólu přiléhající ke zrakovému nervu (Obrázek 1, A). Ultrazvukové vyšetření levého oka odhalilo solitární choroidální útvar přiléhající ke zrakovému nervu obklopený odchlípením sítnice o velikosti 9,9 mm (horizontálně bazálně) × 9,7 mm (vertikálně bazálně) × 3,65 mm (na výšku) (Obrázek 1, B). K odstranění exsudativního odchlípení sítnice byla podána subretinální injekce 4 mg TA bez konzervačních látek (Kenalog®-40, KRKA, d.d., Novo mesto, Slovinsko). Subretinální injekce TA byla podána na operačním sále v lokální anestezii. Před zákrokem byla kůže v okolí očí, víček a obočí ošetřena 0,5% alkoholovým roztokem chlorhexidinu. Dále byl do spojivkového vaku na 30 sekund aplikován vodný roztok 5% jodovaného povidonu. Subretinální injekce TA byla podána pomocí inzulínové stříkačky s 29G jehlou 6 mm od limbu v dolním temporálním kvadrantu v projekci maximální výšky odchlípení sítnice. Po injekci TA byla jehla posunuta mediálně o 30° a transsklerálně bylo odsáto 0,3 ml subretinální tekutiny. Týden po subretinální injekci TA byla v dolním kvadrantu pozorována bílá subretinální ložiska TA (Obrázek 1, C). Ultrazvukové vyšetření oka odhalilo solitární choroidální lézi a reziduální odchlípení sítnice (Obrázek 1, D). Oftalmoskopie očního pozadí levého oka ukázala zmenšení exsudativního odchlípení sítnice (Obrázek 1, E). V časné fázi FA byla pozorována krajkovitá hyperfluorescence, která se v pozdějších fázích angiografie zvětšovala (Obrázek 1, F a G). SD-OCT odhalila solitární choroidální lézi s elevací komplexu pigmentový epitelu sítnice-Bruchova membrána, s intraretinální a subretinální tekutinou (Obrázek 1, H). BCVA levého oka byla 20/630. Po týdnu došlo k úplnému přiložení sítnice. Vzhledem k dobré vizualizaci CCH byla pacientka léčena TTT sestávající z laserových ošetření během čtyř po osobě jdoucích dnů [8]. TTT byla prováděna v mydriáze a v lokální anestezii. K TTT byl použit diodový laser o vlnové délce 810 nm (Vitra 810, Quantel Medical, Cournon d‘Auvergne, Francie). K zaostření laserového paprsku na ošetřovanou oblast byla použita oční kontaktní čočka Mainster (Standard) Focal/Grid. Laserový paprsek měl během TTT následující parametry: velikost stopy 3 mm, doba expozice 60 sekund a průměrný výkon laseru byl 500 mW.

Ve 12. měsíci byla BCVA levého oka 20/400. IOP levého oka měřený bezkontaktní tonometrií byl 17,0 mmHg. Optické prostředí oka (rohovka, komorová voda v přední komoře, čočka a sklivec) zůstalo transparentní. Vyšetření očního pozadí levého oka odhalilo atrofické ložisko v oblasti zadního pólu (Obrázek 2, A). Ultrazvukové vyšetření na levém oku neprokázalo žádný choroidální útvar ani odchlípení sítnice (Obrázek 2, B). FA odhalila hyperfluorescenci v časné a pozdní fázi spojenou s atrofií pigmentového epitelu sítnice, ale nebyly zjištěny žádné známky nádorové aktivity (Obrázek 2, C a D). SD-OCT prokázalo snížení elevace komplexu pigmentový epitel sítnice-Bruchova membrána a úplné vymizení intraretinální a subretinální tekutiny (Obrázek 2, E).

DISKUZE

PDT a brachyterapie jsou obecně považovány za nejúčinnější metody léčby CCH, mají však určitá omezení [2]. ТТТ slouží jako alternativní metoda léčby CCH a způsobuje hypertermii a okluzi cév s minimálním poškozením okolní sítnice. To vede k regresi nádoru a rezorpci subretinální tekutiny. TTT se používá u nádorů o průměru menším než 10 mm a výšce nižší než 4 mm. Účinnost TTT však závisí nejen na velikosti hemangiomu, ale také na přítomnosti exsudativního odchlípení sítnice, které může zhoršit vizualizaci nádoru a narušit zaostření laserového paprsku. Komplikace spojené s touto léčbou mohou zahrnovat okluzi sítnicové žíly, recidivující makulární edém a subretinální fibrózu [9].

TA vykazuje výraznou protizánětlivou aktivitu a angiostatické účinky. Snižuje také propustnost cévní stěny a inhibuje migraci endoteliocitů podílejících se na tvorbě neovaskularizace [10]. TA byla v oftalmologické onkologii k léčbě exsudativního odchlípení sítnice spojeného s uveálním melanomem použita již dříve. Parrozzani et al. prokázali, že intravitreální injekce TA podporuje regresi exsudativního odchlípení sítnice u 69 % pacientů s uveálním melanomem [11]. Intravitreální injekce TA však může způsobit komplikace, jako je zvýšený IOP, steroidní katarakta, pseudohypoyon nebo endoftalmitida, které mohou limitovat další léčbu [12,13].

Studie na zvířatech prokázala, že subretinální injekce TA nemění multifokální odpověď elektroretinogramu a strukturu sítnice při histologickém vyšetření [14]. V klinické studii prezentovali Kozak et al. výsledky použití subretinální injekce 2 mg TA bez konzervačních látek během vitrektomie u pacientů s exsudativní věkem podmíněnou makulární degenerací. Podle autorů zachovala subretinálně podaná TA zrakovou ostrost bez zvýšení IOP [15].

V našem kazuistickém sdělení se již jednalo o exsudativní odchlípení sítnice spojené s CCH lokalizovanou v oblasti zadního pólu. K léčbě ohraničeného choroidálního hemangiomu s rozsáhlou subretinální exsudací se často používá brachyterapie, protože přítomnost odchlípení ztěžuje možnost použití fotokoagulace, TTT a PDT [16]. V našem případě však pacientka odmítla podstoupit brachyterapii a omezená dostupnost verteporfinu na Ukrajině dále omezovala výběr léčebných metod. Z tohoto důvodu bylo rozhodnuto zahájit kombinovanou léčbu. Subretinální injekce TA přispěla ke znovupřiložení exsudativního odchlípení sítnice, po TTT pak došlo k regresi CCH.

V našem případě bylo prokázáno, že použití subretinální injekce TA a TTT vedlo k zachování zrakové ostrosti. Kombinace subretinální injekce TA a TTT může představovat alternativní léčbu CCH s exsudativním odchlípením sítnice. Ke stanovení účinnosti a bezpečnosti subretinální injekce TA v kombinaci s TTT u CCH s exsudativním odchlípením sítnice jsou zapotřebí další studie.