Neuropatie nervus mentalis jako manifestace systémové malignity

: Z. Ambler
: Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň
: Cesk Slov Neurol N 2009; 72/105(6): 560-562
: Case Report

Neuropatie nervus mentalis (NNM), označovaná také jako syndrom mrtvé brady, je vzácná senzitivní neuropatie, která se projevuje paresteziemi a hypestezií v oblasti brady, dolního rtu a gingivální sliznice. Kromě lokálních odontogenních příčin může být manifestací systémové malignity, zejména karcinomu prsu, prostaty a hematologických malignit. Je popsána kazuistika 41letého nemocného s NNM, která byla iniciálním projevem Burkittovy buněčné leukemie. Symptomatiku NNM je nutno vždy považovat za významnou pro diagnostiku potenciální systémové malignity.

Klíčová slova:
neuropatie nervus mentalis – syndrom mrtvé brady – malignita – leptomeningeální metastázy

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MŠM 0021620816.

Úvod

Nervus (n.) mentalis je konečnou větví n. mandibularis – třetí větve trigeminu. Větev n. mandibularis – n. alveolaris inferior – po oddělení motorického n. mylohyoideus vstupuje do foramen a canalis mandibulae a inervuje senzitivně zuby a dáseň dolní čelisti. Konečná senzitivní větev n. mentalis vystupuje z foramen mentale a inervuje kůži brady, dolního rtu a sliznici vpředu v ústním vestibulu (obr. 1).

**1. Schéma výstupu n. mentalis a area senzitivní inervace.**

Izolovaná léze n. alveolaris inferior nebo n. mentalis mívá nejčastěji lokální odontogenní příčinu – udává se asi 63 % [1] – v důsledku různých invazivních stomatologických zákroků (lokální anestezie, extrakce retinovaných zubů, cystektomie, apicektomie, implantologická a preprotetická chirurgie), ale i maxilofaciálních výkonů nebo při traumatu čelisti. Další příčinou mohou být záněty – kolem 15 % – např. periodontitidy, abscesy, osteomyelitidy, vzácně i amyloidóza nebo Sjögrenův syndrom [2]. Významných 22 % bývá v souvislosti se systémovou malignitou. Může jít jak o metastatickou, tak non‑metastatickou příčinu a neuropatie n. mentalis může být i iniciálním projevem [1]. Neuropatie n. mentalis (NNM) v souvislosti s malignitou se také proto někdy přímo označuje jako maligní neuropatie. NNM se manifestuje pouze senzitivními symptomy, dochází k paresteziím nebo hypestezii v oblasti brady, dolního rtu a gingivální sliznice a v literatuře se označuje také jako numb chin syndrome (syndrom mrtvé brady). Přestože asociace NNM se systémovou malignitou je velmi významná, není příliš známá, a proto uvádíme následující kazuistiku.

Kazuistika

41letý muž, dosud zdravý a bez výraznějších potíží, se od začátku roku 2009 léčil pro arteriální hypertenzi a užíval Lozap 50 mg 1-0-0. V 02/09 mu při prudším pohybu prasklo v pravém třísle a následně pocítil bolest, která vystřelovala k páteři. Postupně se bolesti propagovaly do obou stehen a ke kolenům a měl i difuzní bolesti ve svalech. Navštívil praktického lékaře a ten zjistil vyšší FW, nález v moči a nasadil norfloxacin (Gyrablock). Stav se nezlepšil, měl nadále hlavně klidové bolesti a v noci nemohl spát. Současně začal pociťovat také brnění levé poloviny brady, postupně i vpravo a zhoršila se mu citlivost na celé bradě.

Za tři týdny po vzniku potíží byl přijat na jejich základě na neurologickou kliniku, cítil se celkově unavený, teploty byly maximálně 37 °C. V objektivním nálezu byla pouze okrsková hypestezie na bradě, ostatní nález byl normální, nebyl bederní blok a i chůze byla normální. Bylo provedeno CT LS páteře, RTG lebky a sonografické vyšetření břicha, ale nálezy byly v mezích normy. Byl však výrazně abnormní krevní obraz (uvádíme dvě hodnoty v odstupu pěti dnů): leuko 21,6; 27,40 × 10⁹/l; ery norm; Hb norm; trombo 155; 53 × 10⁹/l; seg 0,45; 0,39; tyč 0,15; 0,28; lymfo 0,21; 0,10; mono 0,05; 0,04; eosino 0,02; 0,01. U některých neutrofilů byla vakuolizace cytoplazmy a byly zjištěny též blasty bizarního tvaru se silně bazofilní cytoplazmou a výraznou vakuolizací.

Abnormní byly i některé další laboratorní parametry, které jsme považovali za nespecifické a nejspíše v souvislosti s konečnou diagnózou: CRP 18; 63 mg/l; AST 2,14; 6,84; ALT 1,03; 1,07 (norma do 0,67 μkat/l), GMT normální. Beta‑2-mikroglobulin 3,54 mg/l (norma 0,8–2,4). Vzhledem k nálezu v krevním obraze přeložen k dalšímu vyšetření na hematoonkologické oddělení.

Cytologické vyšetření kostní dřeně prokázalo okrsky normo- až hypercelulární dřeně s dominující asi 80% infiltrací poměrně uniformními středně velkými blastickými buňkami s oválným tvarem jádra, prominujícím nukleolem a především četnými vakuolizacemi v bazofilní cytoplazmě. Nález byl klasifikován jako hypercelulární kostní dřeň s infiltrací Burkitt‑like leukemií (ALL L3 dle FAB klasifikace), flowcytometricky nejspíše pre‑B-ALL dle EGIL klasifikace. Zjištěna také silná exprese antigenu CD 20, což indikuje možnost úspěšné léčby rituximabem.

CT břicha prokázalo mezenteriálně a retroperitoneálně vícečetné lymfatické uzliny do 10 mm a infiltrát u hlavy pankreatu. Na MR mozku po aplikaci gadolinia byla patrna pachymeningeální injekce a zesílení tvrdé pleny až na 2 mm nad konvexitami a v oblasti kavernózních splavů nasvědčující leukemické nebo lymfomové infiltraci.

Vyšetření likvoru bylo provedeno třikrát v odstupu sedmi dnů (uváděny proto vždy tři hodnoty): mononukleáry 2; 20; 2/µl; polynukleáry 0; bílkovina: 0,32; 0,60; 0,34 g/l; laktát 2; 4,0; 1,8 mmol/l (norma 1,2–2,1). Hodnoty glykorachie byly normální. Ve druhém vzorku byla prokázána masivní přítomnost B lymfocytů (lymfoblastů), což nasvědčuje infiltraci CNS.

Konečný diagnostický závěr: Burkittova buněčná leukemie. Byla zahájena intenzivní terapie, jednak intratekální (cytarabin, metotrexát), poté další tři cykly chemoterapie (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin) + rituximab. Po léčbě došlo ke kompletní cytologické a FACS (Fluorescence-Activated Cell Sorting) remisi včetně regrese nálezu na CT břicha a MR mozku. V 06/09 byla provedena autologní transplantace krvetvorných buněk a pacient je i nadále ve stabilizovaném stavu.

Diskuze

NNM je vzácnou kraniální neuropatií. Její hlavní význam je v tom, že kromě lokálních, hlavně odontogenních, příčin může být projevem systémového maligního onemocnění. Může být jeho iniciální neurologickou manifestací a dokonce může někdy i manifestaci předcházet. Jde o pouze senzitivní neuropatii s paresteziemi, hypestezií a někdy i bolestmi v oblasti dolního rtu a brady, proto se také někdy označuje jako syndrom mrtvé brady (numb chin syndrome, numb = znecitlivělý, umrtvený). Takto označenou jednotku popsali jako první Calverley a Mohnac v roce 1963 [3], ale o postižení n. mentalis psal už Charles Bell u pacientky s karcinomem prsu ve své monografii The nervous system of the human body, která vyšla v roce 1830 v Londýně [4].

NNM může být asociována s nejrůznějšími typy maligních onemocnění. V souboru 42 nemocných [5] byl nejčastěji prokázán karcinom prsu a na druhém místě byly hematologické malignity. Zatím největší soubor 136 případů NNM (vlastních i shromážděných z literatury) publikovali Galán-Gil et al [6]. Nejčastější příčinou malignity byl karcinom prsu, lymfomy, karcinom prostaty, mnohočetný myelom, leukemie a karcinom plic (graf 1). Zcela ojediněle byla publikována i asociace s Burkittovým lymfomem [7]. Proč dochází k preferenčnímu postižení právě n. mentalis, není jasné.

**1. Frekvence výskytu neuropatie n. mentalis u různých maligních procesů [6].**

Vlastním mechanizmem postižení n. alveolaris inferior nebo mentalis může být lokální metastáza, nejčastěji v mandibule, perineurální infiltrace, ale i intrakraniální léze při postižení báze lební, leptomeningeální infiltrace a připouští se i možnost paraneoplastické neuropatie [8–10]. V literatuře se udává jako primární příčina hlavně přímé postižení nervu (metastáza nebo leptomeningeální infiltrace), paraneoplastický syndrom se připouští jen jako možnost, když se žádná konkrétní příčina nezjistí.

U nemocného v uvedené kazuistice byla NNM iniciální manifestací Burkittovy buněčné leukemie. Předpokládáme, že příčinou byla leptomeningeální infiltrace, především podle nálezu v likvoru (masivní přítomnost lymfoblastů ve druhém vzorku), ale i nálezu na MR mozku.

Závěr

NNM je poměrně vzácný a méně známý, ale významný syndrom, kterému je třeba vždy věnovat velkou pozornost [11]. Každý nemocný, u něhož nejde o lokální odontogenní příčinu, by měl být podrobně vyšetřen se zaměřením na možnost nejen lokální, ale hlavně systémové malignity včetně malignit hematologických.

prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc.
Neurologická klinika
LF UK a FN Plzeň
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň
e-mail: ambler@fnplzen.cz

Přijato k recenzi: 9. 7. 2009
Přijato do tisku: 27. 8. 2009

Sources

1. Kalladka M, Proter N, Benoliel R, Czerninski R, Eliav E. Mental nerve neuropathy: patient characteristics and neurosensory changes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106(3): 364– 370.

2. Sève P, Gachon E, Petiot P, Stankovic K, Charhon A, Broussolle C. Successful treatment with rituximab in a patient with mental nerve neuropathy in primary Sjögren‘s syndrome. Rheumatol Int 2007; 28(2): 175– 177.

3. Calverley JR, Mohnac AM. Syndrome of the numb chin. Arch Intern Med 1963; 112: 819– 821.

4. Furukawa T. Charles Bell‘s description of numb chin syndrome. Neurology 1988; 38: 331.

5. Lossos A, Siegal T. Numb chin syndrome in cancer patients: etiology, response to treatment, and prognostic significance. Neurology 1992; 42(6): 1181– 1184.

6. Galán Gil S, Peñarrocha Diago M, Peñarrocha Diago M. Malignant mental nerve neuropathy: systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008; 13(10): E616– E621.

7. Martos- Díaz P, Bances- Del- Castillo R, Vidal- Laso R, Mancha- de- la- Plata M, Cho- Lee GY, Naval- Gías L. Bilateral Mental Nerve Neuropathy as the Sole Presenting Symptom of Burkitt‘s Lymphoma. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 14(8): e408– e410.

8. Laurencet FM, Anchisi S, Tullen E, Dietrich PY. Mental neuropathy, report of five cases and review of the literature. Crit Rev Oncol Hematol 2000; 34(1): 71– 79.

9. Atienza MR, Garcia- Contreras R, Varela JM, Martin‑Garrido I, Gutierrez- Rivero S, Medrano FJ et al. Mental nerve neuropathy: report of two cases. Eur J Intern Med 2008; 19 (Suppl 1): S55– S58.

10. Smith SF, Blackman G, Hopper C. Numb chin syndrome: a nonmetastatic neurological manifestation of malignancy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105(3): e53– e56.

11. Colella G, Giudice A, Siniscalchi G, Falcone U, Guastafierro S. Chin numbness: a symptom that should not be underestimated: a review of 12 cases. Am J Med Sci 2009; 337(6): 407– 410.