Formy nikotinu na trhu a onkologické riziko

Overview

Kouření je příčinou cca 25–30 % všech onkologických onemocnění. Nejprve byla prokázána souvislost s rakovinou plic, která je nejvýraznější, a je proto notoricky známá. Kouření se ale bohužel podílí i na dalších, prakticky všech typech nádorů kromě rakoviny endometria. Pro kancerogenní a další toxické vlivy několika tisíc látek tabákového kouře je však kouření v posledních letech nahrazováno formami nikotinu bez kouře. Nikotin sám o sobě není kancerogen, některé formy náhradní léčby nikotinem naopak patří mezi základní léky Světové zdravotnické organizace.

Klíčová slova:

nikotin – onkologie – snus – nikotinové sáčky – elektronické cigarety – zahřívaný tabákový výrobek

Alternativní formy nikotinu na trhu

Výrobky jsou jak na bázi čistého nikotinu bez tabáku, tak na bázi tabáku, a ty se buď nezahřívají, nebo zahřívají. Z tohoto rozdělení logicky plyne i míra zdravotního rizika obecně –⁠ nejmenší je u nezahřívaného, pak zahřívaného nikotinu, dále následuje nezahřívaný tabák a nejblíže riziku kouření je tabák zahřívaný (tab. 1). Riziko závislosti přitom existuje vždy, když se nikotin vstřebá dostatečně rychle (vztah dávka–účinek) a v dostatečném množství.

 

Je nikotin kancerogen?

Tento mýtus je bohužel častý jak v populaci, tak někdy i mezi zdravotníky. Nikotin má skutečně některé prokancerogenní vlivy jako inhibici apoptózy nebo podporu angiogeneze. Působí jak přes receptory [1], zejména v případě převažujícího typu monomerních alfa7 acetylcholin-nikotinových receptorů, tak i mimoreceptorově. Při jeho zahřívání mohou vznikat rizikové metabolity jako N-nitrosonornicotine (NNN) and 4 -⁠ (methylnitrosamino) -1 -⁠ (3-pyridyl) -1-butanone (NNK), které mohou podporovat onkologické riziko. Nikotin může poškozovat DNA či zvyšovat oxidační stres. Může zvyšovat onkogenní riziko modulací proliferace a invazivity nádorových buněk. Tyto vlivy má však i řada jiných látek, u nichž nás kancerogenita nenapadá, např. inzulin, který rovněž podporuje angiogenezi [2]. Při čtení publikací na toto téma buďme pozorní –⁠ velmi často se také zaměňuje vliv nikotinu s vlivem kouření.

Renomované instituce jako Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny IARC [3] a US Surgeon General [4] uzavírají, že sám o sobě nikotin kancerogen není [5,6], a od roku 2009 patří navíc několik forem náhradní léčby nikotinem mezi základními léky Světové zdravotnické organizace [7].

 

Nikotinové sáčky

První nikotinový sáček současné podoby byl v roce 2008 [8] registrován jako farmaceutický výrobek –⁠ forma náhradní léčby nikotinem, ve Spojených státech (USA) se objevily v roce 2016 [9,10]. V současnosti jsou většinou dostupné u tabákových výrobců.

Jsou to malé bílé sáčky, které se vkládají mezi ret a dáseň. Nikotin ve formě soli je většinou na celulózovém nosiči. Sáčky dále obsahují sladidla, sůl, příchutě a látky zvyšující pH, což usnadňuje deprotonaci nikotinu a zvyšuje tak jeho biologickou dostupnost. Ta je z celkového množství nikotinu v sáčku zhruba čtvrtinová –⁠ do krve se vstřebá asi polovina obsaženého množství, z toho opět polovina je biologicky dostupná [11]. Na spektru zdravotního rizika jsou sáčky ze všech forem rekreačního nikotinu nejníže –⁠ neobsahují jiné látky z tabákových listů a nikotin se ani nezahřívá, tedy nevznikají jeho potenciálně rizikové metabolity. Pokud byly v nikotinových sáčcích nalezeny toxické látky (nejčastěji NNN, NNK, tobacco specific nitrosamines –⁠ TSNA), bylo to vždy na hranici detekovatelnosti v minimálním množství [12]. Nikotin v sáčcích pochází většinou z tabáku, i když syntetická výroba je také možná. Zdravotní či přímo onkologické riziko sáčků tedy můžeme redukovat na otázku, zda je nikotin kancerogen –⁠ viz výše.

Podle recentního přehledu Cochrane je hodnocení účinnosti při odvykání kouření v procesu –⁠ zatím není k dispozici dost validních studií [13].

 

Elektronické cigarety, e-cigarety

Pojem elektronická „cigareta“ (EC) je nešťastný –⁠ první výrobky se sice cigaretám podobaly, ale dnes už k tomu mají daleko a existuje několik generací a nespočet podob. EC zahrnují širokou škálu výrobků, v nichž se zahřívá tekutina většinou s nikotinem, na trhu se šíří po roce 2007. Složení tekutiny (liquidu) je uvedeno v tab. 2. Některé typy EC produkují velké množství viditelného aerosolu, jiné téměř nepatrné. Liší se i knoty, možnost regulace zahřívání nebo možnosti plnění. Bohužel dnes více než polovinu trhu s EC u nás tvoří jednorázové výrobky, většinou z Číny, na několik tisíc potažení, laciné, bez jasného označení, s líbivými obaly, s vyšším rizikem vzniku i udržování psychosociální závislosti.

 

V literatuře můžeme najít zcela rozporuplná hodnocení zdravotního rizika. Většina studií končí slovy, že „další výzkum je třeba“. To je jistě pravda, ale dnes lze měřit zhruba stovku hlavních toxických látek v kouři či jejich biomarkery a porovnávat, kolik vdechne/přijme konzument toho či onoho výrobku. Tak se ukazuje, že EC jistě nejsou neškodné, nejčastěji se uvádí formaldehyd, acetaldehyd, akrolein nebo těžké kovy, ale bývají to hodnoty na hranici detekovatelnosti nebo v jednotkách procent v poměru k obsahu v kouři cigaret nebo v porovnání s hygienickými limity [14].

Různorodý je i legislativní přístup. Asi 40 zemí světa EC s nikotinem zakazuje –⁠ v Austrálii je prodej možný jen na recept registrovaného lékaře a volně prodejné nejsou –⁠ přesto tam jejich užívání roste zejména u mladých lidí a kolem 90 % trhu je ilegální [15]. Jiné země užívání EC naopak podporují, a to při odvykání kouření –⁠ ve Spojeném království Velké Británie a Severního Irska (kde je již víc e-kuřáků (vaperů) než kuřáků a většina z nich jsou bývalí kuřáci) se EC staly nejčastější pomocí při odvykání kouření, kterou podporuje i místní zdravotní systém [16,17] nebo Nový Zéland [18].

Účinnost při odvykání kouření nebyla dlouho jasná –⁠ nebyl dostatek randomizovaných kontrolovaných studií, EC zahrnují širokou škálu výrobků, které se navíc rychle mění. Podle precizní metodiky Cochrane proto byla účinnost prokázaná teprve roku 2022, a to opakovaně, naposledy v roce 2025 [19].

V České republice (ČR) reguluje EC vyhláška č. 37/2017 Sb. ve znění novely č. 429/2025 Sb., která omezuje příchutě, zakazuje obaly lákající mladistvé, vyžaduje varování i na beznikotinových výrobcích a omezuje obsah nikotinu na 20 mg/ml. Je zajímavé, že zahřívaný tabák podobné regulaci nepodléhá. V české populaci (věk 15+) v roce 2025 vapovalo 12 % (6 % denně, což je celkově –3 % oproti roku 2024), ve věku 15–24 let to bylo 27 % (+1 % oproti roku 2024). V této nejnižší věkové kategorii ale také došlo k významnému poklesu kouření z 27 % v roce 2024 na 18 % v roce 2025. Mezi vapujícími zároveň kouřilo 48 % (+7 %), to jsou kuřáci, kteří se s EC pokoušeli přestat kouřit, bývalých kuřáků bylo 31 % (–5 %), tedy těch, komu se s EC podařilo přestat kouřit, předtím nekouřilo 21 % (–2 %) vapujících [20].

Buďme opatrní i při opakovaném tvrzení, že „nikotin poškozuje mozek adolescentů“. Vliv na mozek jistě má, zejména pokud jde o upregulaci acetylcholin-nikotinových receptorů, ale uvědomme si, že naprostá většina dnešních kuřáků začala kouřit ve věku kolem 10–12 let a asi nechceme tvrdit, že tato čtvrtina české populace má poškozený mozek nebo je hloupější. Literatura i vyjádření různých společností jsou plná protikladných informací. Můžeme jen odkázat na lpění na zásadách medicíny založené na důkazech a na pečlivé čtení metodiky –⁠ je adekvátní, dostatečně podrobně popsaná, replikovatelná; byl u bývalých kuřáků dostatečný odstup od poslední cigarety [21]?

 

Snus (snuff, orální tabák, moist snuff)

Orální tabák je buď tabák žvýkací, tedy smotky tabákových listů, nebo tabáková drť v malém pytlíčku, který se vkládá mezi ret a dáseň na zhruba 20 min. Je to velmi široká paleta výrobků, z nichž řada je silně kancerogenních, zejména v Asii [22,23], naopak na druhém konci spektra je švédská varianta –⁠ snus. Dále se text zabývá pouze snusem, protože to je nejrozšířenější forma v ČR i celé Evropě.

Ve Švédsku má orální tabák tradici od 17. století, kdy se tam míchal tabák s vodou a solí, od 60. let 20. století je tam na trhu snus v dnešní podobě. Vyrábí jej firma Swedish Match, která neměla nic společného s cigaretami až do roku 2022, kdy ji koupil Philip Morris. Při vstupu do Evropské unie (EU) si Švédsko vyjednalo výjimku ze zákazu orálního tabáku v EU, který platí stále (původně direktiva 89/622/EEC, dále 2001/37/EC, a článek 17 direktivy 2014/40/EC). Přes tento zákaz je však snus v ČR i v jiných zemích dostupný online nebo v některých trafikách, v ČR jej užívá 5 % obyvatel ve věku 15+ [20].

Švédsko se však pravděpodobně zásluhou snusu jako první země přibližuje cíli „endgame“ a být „smoke-free“, což je definováno jako < 5 % kuřáků v populaci. V roce 2024 kouřilo denně 5,4 % Švédů ve věku 16–84 let, poprvé víc ženy než muži, což může souviset s pomalejším nástupem užívání snusu u žen –⁠ denně jej v tomto roce užívalo 22 % mužů a jen 10 % žen [24]. Navíc od roku 2000 se snus vyrábí podle GothiaTek® Standardu [25,26], což zajišťuje velmi nízké množství TSNA.

Užívání snusu má především lokální účinky v dutině ústní –⁠ léze sliznic různých stupňů. Onkologické riziko je hodnoceno prakticky pouze v mužské populaci, protože ženy snus neužívají dostatečně dlouho. Nejčastěji je snus spojován s rizikem rakoviny pankreatu, zhruba dvojnásobným oproti neuživatelům, což uvádí např. studie s téměř 300 000 muži, kteří ale užívali snus před zavedením GothiaTek® Standardu, a navíc u nich nebyla jasně hodnocena konzumace alkoholu [27]. Další studie s více než 400 000 muži vyšší riziko naopak nepotvrdila [28]. Spojování rizika rakoviny pankreatu švédských mužů se snusem je také v rozporu s klesajícím trendem incidence a mortality této malignity v posledních několika dekádách, zatímco užívání snusu ve stejné době stoupá. Naopak pokles nádorů pankreatu je v souladu se souběžně klesající prevalencí kouření, které je podstatným rizikovým faktorem této malignity [29]. Kromě pankreatu je stálé užívání snusu spojováno s nádory zažívacího traktu –⁠ jícnu, žaludku, rekta –⁠ i obecně s vyšší mortalitou po diagnostikovaném onkologickém onemocnění, hodnoceno ale od střední po většinou velmi nízkou významnost [30].

 

Zahřívaný tabák

Jsou to tyčinky podobné cigaretě naplněné sofistikovaně upraveným tabákem, které se zahřívají na teplotu do 350 °C (tabák hoří při cca 400 °C, při potažení se oharek cigarety zahřeje na 800–1 000 °C). Ke spalování skutečně nedochází, ale vznikající aerosol obsahuje více toxických látek než aerosol EC [31,32]. Porovnání těchto výrobků uvádí tab. 3.

 

Výrobci cigaret se během 20. století opakovaně snažili o podobný výrobek, ale bez úspěchu. Změnu přinesl až Philip Morris v roce 2014, kdy se na trhu jako první z těchto výrobků objevil IQOS, a to v Japonsku. Výrobce se distancuje od akronymu „I Quit Ordinary Smoking“ –⁠ účinnost při odvykání kouření by musela být prokázána, tedy IQOS uvádí jako náhodná písmena [33]. Existují i hybridní výrobky –⁠ zahřívaný tabák (ZT), na který se vlije tekutina. Je zajímavé, že na rozdíl od přísné právní regulace EC pro ZT speciální vyhlášku nemáme. Výrobci ZT se cíleně snaží vzbudit dojem, že jsou to výrobky totožné s EC a diskreditují hodnoty toxických látek měřených v aerosolu EC –⁠ do 5 % v porovnání s kouřem cigaret, zatímco v případě ZT jsou to většinou desítky procent [31].

 

Pomoc při odvykání kouření vs. užívání nekuřáky, cesta dětí k cigaretám

Rekreační nikotin je kontroverzní téma –⁠ je široká nabídka výhrou kontroly tabáku nebo její prohrou? Je reálné myslet si, že tabákový průmysl zmizí?

Zdá se, že nikotin na trhu již zůstane, podobně jako alkohol. Také se ukazuje, že zákazy nefungují, podobně jako prohibice alkoholu v USA. Naprostý zákaz prodeje cigaret existoval zatím jen v Bhútánu v letech 2004–2010 –⁠ byl neúspěšný. Nikotin bez kouře by měl být dostupný pro kuřáky, kteří se snaží přestat kouřit, a zároveň by neměl být dostupný pro nekuřáky vč. dětí. Můžeme najít publikace, které uvádějí např. vapování dospívajících jako bránu k pozdějšímu kouření. Je fakt, že děti, které vapují, později častěji kouří (asociace), ale pokud se odstraní zkreslení jako socioekonomický status, míra stresu, chudoba, nízké vzdělání rodičů, genetické dispozice k rizikovému chování či psychiatrická komorbidita, kauzalita se neukáže. I když připustíme možnou iniciaci závislosti na nikotinu přes vapování, benefit dostupnosti při odvykání kouření je pro společnost vyšší [34–37].

Základní body účinné prevence kouření a užívání nikotinu u nás nejsou stále implementovány, ačkoliv nevyžadují téměř žádné náklady, jen politickou vůli –⁠ je to vysoká cena daná systematickým zvyšováním daní především u cigaret, řezaného tabáku a dalších spalovaných forem, prodej pouze ve specializovaném obchodě s licencí (trafika), i tam zákaz reklamy a vystavování, a jednotné balení (tj. bez neregulované plochy). Tato opatření by mohla platit i pro všechny formy rekreačního nikotinu, ale na prvním místě pro spalovaný tabák.

Závislost na tabáku je nemoc (diagnóza F17) a stejně jako v případě jiných nemocí by měla být kuřákům nabízena dostupná léčba, zejména v onkologii. Měla by být součástí onkologické péče a vzhledem k významnému ovlivnění doby přežití i prospektivních onkologických studií (kuřácký status na jejich začátku a konci) i všech screeningových programů [38]. Základy této léčby po onkologické diagnóze jsou uvedeny v Modré knize (kapitola 47) [39], další doporučené postupy i kontakty jsou na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku [40].

 

Dedikace

Podpořeno projektem Univerzity Karlovy Cooperatio.