Vyšetření párů těžkých/ lehkých řetězců imunoglobulinu (Hevylite™ assay) –⁠ přínos pro stratifikaci mnohočetného myelomu?

Overview

Východiska:
Cílem bylo srovnání dvou nových stratifikačních modelů mnohočetného myelomu (multiple myeloma –⁠ MM), tj. podle Avet ‑⁠ Loisiaua (A ‑⁠ L) a podle Ludwiga (L) založených na indexu HLC ‑⁠ r (poměr sérových hladin involved ‑⁠ HLC/ uninvolved ‑⁠ HLC tj. HLC ‑⁠ κ/ HLC ‑⁠ λ vyšetřených metodou Hevylite™, tj. nefelometrickou/turbidimetrickou technikou s pomocí specifických polyklonálních protilátek na přístroji Binding Site SPA_PLUS) a β₂ ‑⁠ mikroglobulinu (β₂ ‑⁠ M) s vybranými prognostickými faktory (PF) MM a stážovacími systémy dle Durieho ‑⁠ Salmona (D ‑⁠ S) a International Staging System (ISS).

Soubor pacientů a metody:
V 132členné sestavě nemocných (94 IgG a 38 IgA typ MM) byl vyšetřen při dia­gnóze HLC ‑⁠ r, vybrané PF a byla provedena stratifikace souboru podle D ‑⁠ S, ISS, A ‑⁠ L a L.

Výsledky:
Na rozdíl od IgA byl u IgG izotypu zjištěn signifikantní vztah HLC ‑⁠ r k stratifikaci dle D ‑⁠ S a ISS s rozdílností podstadií A vs. B dle D ‑⁠ S (p = 0,049) a mezi ISS stadii 1 vs. 3 (p = 0,001). V souboru IgG byl vysoce signifikantní souhrnný vztah hloubky poklesu Hb i albuminu a vzestupu β₂ ‑⁠ M k výsledkům stratifikace dle ISS, A ‑⁠ L a L modelu (p < 0,0001), vzestupu LDH v systému dle ISS a A ‑⁠ L a kreatininu dle ISS a L, nikoliv ale vztah stadií vyhodnocených podle kteréhokoliv stratifikačního systému k hodnotám FLC ‑⁠ r (poměr volných lehkých řetězců imunonoglobulinu κ/ λ), trombocytů a Ca. V souboru IgA byl signifikantní souhrnný vztah hloubky poklesu Hb, trombocytů, albuminu a vzestupu β₂ ‑⁠ M k výsledkům stratifikace dle ISS, A ‑⁠ L a L, k vzestupu kreatininu v případě ISS, nikoliv ale hodnot FLC ‑⁠ r, Ca a LDH při použití kteréhokoliv stratifikačního modelu. Stupeň korelace vybraných PF, zejména Hb, albuminu a β₂ ‑⁠ M, případně i trombocytů, LDH a kreatininu ke stadiím dle ISS a k 1. –⁠ 3. rizikové kategorii podle modelu A ‑⁠ L a L byl u IgG vs. IgA izotypu značně proměnlivě rozdílný (p < 0,0001 –⁠ 0,030). Stážovací systém dle ISS se vyznačoval proporcionálním zastoupením stadií 1 –⁠ 3, zatímco v A ‑⁠ L modelu převažovala u IgG i IgA izotypu riziková kategorie 2, tj. intermediate risk (47,3 a 44,7 %) a v modelu dle L riziková kategorie 3, tj. high‑risk (41,5 a 52,6 %) s nízkým zastoupením kategorie 1, tj. low ‑⁠ risk (23,4 a 10,5 %). McNemar ‑⁠ Bowkerův test symetrie prokázal v obou izotypech MM nejvyšší shodu mezi stratifikací dle D ‑⁠ S a L v kategorii 3, tj. high‑risk (31,9 a 28,9 %) s celkovou shodou pouze v 53,2 a 42,1 % a se signifikantním posunem v případě IgG izotypu (p = 0,036). U IgG i IgA izotypu byla souhrnná shoda v zastoupení kategorií 1 –⁠ 3 dle ISS vs. A ‑⁠ L (62,4 a 63,2 %), ale se signifikantním posunem stratifikace (p = 0,002 a 0,028). V případě IgG i IgA izotypu byla úzká shoda mezi modely dle A ‑⁠ L a L (64,5 a 81,6 %) se signifikantně významným vzájemným stratifikačním posunem (p < 0,0001 a 0,030).

Závěr:
Nové stratifikační modely MM dle A ‑⁠ L a L jsou snadno prakticky použitelné, podložené úzkým vztahem k stěžejním PF MM, vyžadují ale separátní hodnocení u IgG a IgA izotypu MM. Výběr optimálního modelu pro potřeby klinické praxe vyžaduje validační studii zaměřenou na přežití do progrese a celkové přežívání.

Klíčová slova:
mnohočetný myelom –⁠ volné lehké řetězce imunoglobulinu –⁠ těžké/lehké řetězce imunoglobulinu –⁠ prognóza –⁠ stratifikace

Úvod

Pokroky v dia­gnostice a léčbě mnohočetného myelomu (multiple myeloma –⁠ MM) přinášejí stále vyšší nároky na precizní stratifikaci, stěžejní východisko individuálně pojaté léčby a odhadu prognózy. Charakteristickým rysem MM je tvorba monoklonálního imunoglobulinu (MIg) myelomovými/ monoklonálními plazmocyty provázená sníženou produkcí normálních/ polyklonálních imunoglobulinů (PIg) normálními plazmocyty [1,2]. Vzhledem k závažným limitacím standardních metod analýzy sérových bílkovin u MM v případě nízké hladiny MIg, IgA izotypu MIg, při změnách objemu plazmy, hematokritu a v důsledku odlišné intenzity katabolizmu jednotlivých tříd Ig byla vyvinuta technika Hevylite™ umožňující s pomocí specifických protilátek proti junkčním epitopům umístěným mezi těžkým a lehkým řetězcem Ig vyšetření párů těžkých/ lehkých řetězců Ig κ a λ (HLC ‑⁠ κ a HLC ‑⁠ λ) [3 –⁠ 9]. Hevylite™ turbidimetrická nebo nefelometrická technika umožňuje současné separátní stanovení sérových hladin MIg vytvářeného myelomovými plazmocyty („nádorový“, involved HLC –⁠ i ‑⁠ HLC) a PIg („polyklonální/ normální“, uninvolv­­ed HLC –⁠ u ‑⁠ HLC) stejné třídy produkovaného normálními plazmocyty. Vedle současného stanovení i ‑⁠ HLC a u ‑⁠ HLC izotypů IgG ‑⁠ κ, IgG‑λ nebo IgA ‑⁠ κ a IgA‑λ je v případě MM využíváno rovněž stanovení indexu HLC ‑⁠ r vyjadřujícího vzájemný poměr dominantního i ‑⁠ HLC a alternativního u ‑⁠ HLC [3,4]. Na rozdíl od dosavadních studií využívajících ke stanovení HLC ‑⁠ r vždy poměr HLC ‑⁠ κ/ HLC ‑⁠ λ, což vede v případě i ‑⁠ HLC typu λ k získání velmi nízkých a obtížně interpretovatelných hodnot [3,6], byl v naší studii v případě analýzy vztahu vybraných prognostických ukazatelů MM k výsledkům stratifikace myelomu (kategorie 1 –⁠ 3) použit pro výpočet indexu HLC ‑⁠ r v případě izotypu IgG ‑⁠ λ a IgA ‑⁠ λ poměr HLC ‑⁠ λ/ HLC ‑⁠ κ, tj. obdobný princip jako pro výpočet indexu monoklonality sFLC κ/ λ nebo λ/ κ [1,3,4] vedoucí k získání kladných, snadno použitelných hodnot. V posledních čtyřech desetiletích bylo zkoncipováno > 40 stratifikačních systémů rozdělujících nemocné s MM obvykle do tří stadií nebo rizikových skupin s odlišnou prognózou. Standardní stratifikační systémy dle Durieho ‑⁠ Salmona (D ‑⁠ S) a International Staging System (ISS) používané doposud v klinické praxi nejsou optimální, neboť bezprostředně nevyjadřují bio­logické vlastnosti myelomových buněk a mikroprostředí kostní dřeně (KD) [2,10], zatímco molekulárně‑bio­logické stratifikační modely založené na cytogenetické analýze a hodnotách cyklinu, tj. systém TC 1 –⁠ 5 [11], a na výsledcích genové expresní analýzy [12] se pro vysokou metodickou náročnost v klinické praxi neprosadily. V roce 2009 Avet ‑⁠ Loisiau (A ‑⁠ L) a v roce 2013 Ludwig (L) zkoncipovali nově pojaté třístupňové stratifikační modely založené na hodnotách β₂ ‑⁠ M (β₂ ‑⁠ mikroglobulin) a indexu HLC ‑⁠ r, vyznačující se v pilotních studiích významným vztahem k přežití bez progrese (progression free survival –⁠ PFS) a celkovému přežití (overall survival –⁠ OS) [13 –⁠ 15].

Náplní sdělení je posouzení vztahu stratifikačních modelů dle A ‑⁠ L a podle Lke klasickým prognostickým faktorům (PF) MM a ke stážovacím systémům dle D ‑⁠ S a ISS [2,10,13 –⁠ 16]. Vzhledem k bio­logické rozdílnosti IgG a IgA izotypu MM, prokázané mj. i v rámci předchozích Hevylite™ studií, byla použita separátní analýza souborů s IgG a IgA izotypem MM [3,17 –⁠ 21].

Soubor nemocných a metody

Základem prospektivní studie byla 163členná sestava nemocných s MM splňujících dia­gnostická kritéria International Myeloma Working Group (IMWG); medián věku byl 68 (29 –⁠ 89) let, poměr M/ Ž 0,91 [2,10,22]. Pro nepřítomnost intaktní molekuly MIg (Bence ‑⁠ Jonesův a nesekreční typ MM) a omezené spektrum specifických Hevylite™ souprav (nikoliv pro IgD a biklonální typ MM) bylo z analýzy vyloučeno 31 (19 %) jedinců. Hevylite™ analýza sér zmražených na –⁠ 78 °C, deponovaných v bio­bance Oddělení klinické bio­chemie a Hemato ‑⁠ onkologické kliniky FN Olomouc, se zaměřila na 132členný soubor složený z 94 nemocných třídy IgG (71,2 %) a 38 nemocných (28,8 %) třídy IgA (poměr κ/ λ 1,9) vyšetřených při dia­gnóze MM. Koncentrace MIg byla vyšetřena přístrojem Sebia Hydrasy (souprava Sebia Hydragel 30 Protein) s kvantifikací M ‑⁠ gradientu s pomocí skeneru Epson 1680, IFE byla prováděna soupravou Hydragel 4 IF.Hladiny volných lehkých řetězců (FLC) v séru byly vyšetřeny soupravami Freelite SPA Plus κ free (normální rozmezí 3,3 –⁠ 19,4 mg/ l) a Freelite SPA Plus λ free (5,7 –⁠ 26,3 mg/ l) a vyšetření bylo doplněné výpočtem indexu monoklonality FLC ‑⁠ r (0,26 –⁠ 1,65) [3,4]. Koncentrace HLC v séru byla vyšetřena turbidimetrem SPA Plus (the Binding Site) soupravami Hevylite Human s hodnotami normálního rozmezí: IgG ‑⁠ κ 3,84 –⁠ 12,07 g/ l, IgG ‑⁠ λ 1,91 –⁠ 6,74 g/ l, poměr IgG ‑⁠ κ/ IgG ‑⁠ λ 1,12 –⁠ 3,21, IgA ‑⁠ κ 0,57 –⁠ 2,08 g/ l, IgA ‑⁠ λ 0,44 –⁠ 2,04 g/ l a poměr IgA ‑⁠ κ/ IgA ‑⁠ λ 0,78 –⁠ 1,98. Část vzorků vyžadovala vzhledem k vysoké koncentraci HLC převyšující měřicí rozsah přístroje manuální předředění. Sérové hladiny β₂ ‑⁠ M byly vyšetřeny metodou ELISA (< 2,3 mg/ l), hodnoty Hb a trombocytů v krvi, Ca, albuminu, kreatininu a LDH v séru byly vyšetřeny standardními postupy. K základní stratifikaci MM byl použit stážovací systém dle D ‑⁠ S a ISS [2,22], ke stratifikaci do rizikových skupin byly použity modely dle A ‑⁠ L a L. Dle A ‑⁠ L se vyznačovala riziková skupina 1 (low ‑⁠ risk) přítomností β₂ ‑⁠ M < 3,5 a hodnotou HLC ‑⁠ r v rozmezí 0,01 –⁠ 200, skupina 2 (intermediate-risk) buď hodnotou β₂ ‑⁠ M ≥ 3,5, nebo HLC ‑⁠ r < 0,01 nebo > 200 a skupina 3 (high‑risk) současnou přítomností hodnoty β₂ ‑⁠ M ≥ 3,5 a HLC ‑⁠ r < 0,01 nebo > 200 [13,14,16]. Ve stratifikačním modelu MM dle L se vyznačovala riziková skupina 1 (low ‑⁠ risk) přítomností hodnoty β₂ ‑⁠ M < 3,5 a HLC ‑⁠ r v rozmezí 0,022 –⁠ 45, riziková kategorie 2 (intermediate-risk) hodnotou β₂ ‑⁠ M ≥ 3,5 nebo HLC ‑⁠ r < 0,022 nebo > 45, zatímco riziková kategorie 3 (high‑risk) současnou přítomností hodnot β₂ ‑⁠ M ≥ 3,5 a HLC ‑⁠ r << 0,022 nebo > 45 [15]. Nemocní zařazení do studie podepsali informovaný souhlas, design studie byl schválen etickou komisí FN Olomouc.

Získaná data byla analyzována pomocí statistického software SPSS verze 15(SPSS Inc., Chicago, USA). K analýze byl použit test dle Kruskala ‑⁠ Wallise, Mann ‑⁠ Whitneyův post hoc test s Bonferroniho korekcí signifikance na mnohonásobné porovnávání a McNemarův ‑⁠ Bowkerův test symetrie. Normalita dat byla posouzena pomocí Shapiro‑Wilk testu. Všechny testy byly prováděny na hladině signifikance 0,05.

Výsledky

Základní charakteristiky (mediány a rozmezí analyzovaných hodnot) celého 132členného souboru nemocných s MM a dvou podsouborů IgG a IgA jsou shrnuty v tab. 1. Abnormální hodnoty jednotlivých laboratorních parametrů měly v celkové sestavě MM podstatně rozdílné zastoupení: patologické hodnoty indexu HLC ‑⁠ r 98 % a FLC ‑⁠ r 96,2 % souboru, hodnota Hb < 120 g/ l 80,3 % a trombocytů < 150 × 10⁹/ l pouze 19,6 %, hodnota Ca > 2,9 mmol/ l 7,5 %, albuminu < 35 g/ l 47,7 %, β₂ ‑⁠ M > 2,3 mg/ l 81 %, LDH > 3,6 µkat/ l 16,6 % a kreatininu séra > 104 µmol/ l 39,3 %. Rozbor vztahu mezi abnormální hodnotou indexu ^xHLC ‑⁠ r a stupněm pokročilosti MM vyhodnoceném s pomocí stážovacího systému dle D ‑⁠ S a ISS v souboru IgG prokázal na rozdíl od souboru IgA zvyšování hodnot mediánů ^xHLC ‑⁠ r s pokročilostí nemoci, statistická analýza proto vyzněla u obou izotypů MM zřetelně rozdílně. V IgG souboru byla na rozdíl od souboru IgA zjištěna při souhrnné analýze celé stratifikace metodou dle Kruskala ‑⁠ Wal­lise statisticky významná rozdílnost hodnot ^xHLC ‑⁠ r (tab. 2). Hlubší analýza s pomocí U testu dle Mann ‑⁠ Whitneye prokázala signifikantně vyšší hodnoty ^xHLC ‑⁠ r v podstadiu B vs. A (dle D ‑⁠ S) a při použití stratifikace dle ISS ve stadiu 3 nežli stadiu 1.

Analýza vztahu hodnot vybraných laboratorních PF k rizikovým skupinám MM 1 –⁠ 3 vyhodnocených s pomocí stratifikačního modelu dle A ‑⁠ L, podle L a se standardně zavedeným stážovacím systémem dle ISS prokázala u jednotlivých PF, stratifikačních systémů a izotypů MM rozdílné výsledky (tab. 3). V souboru IgG byla zjištěna při souborné analýze rizikových skupin 1 –⁠ 3 s pomocí testu dle Kruskala ‑⁠ Wallise shodně u všech tří stratifikací (ISS, A ‑⁠ L a L) vysoce signifikantní rozdílnost hodnot Hb, albuminu a β₂ ‑⁠ M (< 0,0001), signifikantní rozdílnost hodnot LDH při použití systému dle ISS a A ‑⁠ L a kreatininu v případě ISS a L. Vyhodnocení indexu monoklonality FLC ‑⁠ r, počtu trombocytů a hodnot Ca v séru vyznělo nesignifikantně. Hlubší analýza IgG souboru s použitím U post hoc testu dle Mann ‑⁠ Whitneye prokázala různě výraznou signifikantní rozdílnost hodnot Hb mezi všemi stadii (1, 2 a 3) při použití stratifikačního modelu dle ISS, A ‑⁠ L a L a s výjimkou stadií 2 vs. 3 i v případě β₂ ‑⁠ M. V případě kreatininu byly významně odlišné hodnoty ve všech stadiích dle ISS, nikoliv ale mezi rizikovými skupinami 2 vs. 3 dle A ‑⁠ L a L. V případě albuminu nebyla v případě stratifikace dle ISS a A ‑⁠ L signifikantní rozdílnost mezi kategoriemi 2 vs. 3, v případě modelu dle L mezi 1 vs. 2. Na rozdíl od stratifikace dle A ‑⁠ L a L byl zaznamenán významný rozdíl hladin LDH mezi stadii 2 vs. 1 a vs. 3 v případě stážování dle ISS, nikoliv ale při vyhodnocení počtu krevních destiček (tab. 4). V souboru IgA byla zjištěna při souborné analýze všech tří stadií/ rizikových skupin s pomocí testu dle Kruskala ‑⁠ Wallise s použitím stratifikace dle ISS, A ‑⁠ L a L signifikantní rozdílnost hodnot Hb, trombocytů, albuminu a β₂ ‑⁠ M a v případě ISS i kreatininu, zatímco hodnocení FLC ‑⁠ r, Ca a LDH vyznělo ve všech stratifikacích nevýznamně (tab. 5). Hlubší analýza souboru IgA s použitím U post hoc testu dle Mann ‑⁠ Whit-neye prokázala signifikantně nižší hodnoty Hb při použití ISS stratifikace pouze mezi stadii 1 vs. 3, zatímco v případě aplikace modelu dle A ‑⁠ L v rizikových skupinách 2 a 3 vs. 1, v modelu dle L nižší hodnoty Hb v rizikové skupině 3 vs. 1 i 2 (tab. 6). V případě β₂ ‑⁠ M byla rozdílnost hladin s výjimkou rizikových kategorií 2 vs. 3 dle A ‑⁠ L signifikantní mezi všemi kategoriemi dle ISS, A ‑⁠ L a L. V případě počtu krevních destiček a hladiny albuminu byly patrny signifikantně nižší hodnoty v kategoriích 3 vs. 1 dle ISS i A ‑⁠ L a 3 vs. 2 dle L, v případě albuminu navíc i ve stadiu 2 vs. 1 dle ISS a trombocytů ve stadiu 3 vs. 2 dle A ‑⁠ L. V případě kreatininu byla odhalena signifikantně vyšší hodnota ve stadiu 3 vs. 2 a vs. 1 dle ISS. V případě hladin FLC ‑⁠ r, Ca a LDH nebyl zaznamenán v IgA souboru mezi dílčími kategoriemi 1 –⁠ 3 vyčleněnými podle ISS, A ‑⁠ L a L žádný signifikantní vztah. Doplňková analýza věnovaná stážovacímu systému dle D ‑⁠ S prokázala v souboru IgG s pomocí Mann ‑⁠ Whitneyho testu signifikantně vyšší hodnoty Hb, albuminu a β₂ ‑⁠ M ve stadiích 3 vs. 1 a vs. 2 s absencí rozdílnosti FLC ‑⁠ r, trombocytů, Ca, LDH a kreatininu (tab. 4). V souboru IgA byly shledány s pomocí Mann ‑⁠ Whitneyho testu v případě stratifikace dle D ‑⁠ S signifikantně vyšší hodnoty Hb a nižší β₂ ‑⁠ M ve stadiu 1 vs. 2 i 3 a nižší hodnoty albuminu ve stadiu 3 vs. 1, zatímco v případě FLC ‑⁠ r, trombocytů, Ca, LDH a kreatininu nebyly signifikantně významné rozdíly zachyceny (tab. 6).

Rozdílné zastoupení klinických stadií 1 –⁠ 3 vyhodnocených s pomocí stážovacích systémů dle D ‑⁠ S a ISS a rizikových skupin vyčleněných s pomocí modelů dle A ‑⁠ L a podle L v souborech IgG a IgA vyplývá z grafu 1. Výsledky srovnávací analýzy stratifikace IgG a IgA souborů MM provedené s pomocí McNemar ‑⁠ Bowkerova testu symetrie jsou zachyceny v tab. 7. Srovnáním stratifikačního modelu dle A ‑⁠ L se standardním stážováním dle D ‑⁠ S byla u IgG a IgA typu MM zaznamenána klasifikační shoda v 37,6 a 34,2 %, s ISS v 62,4 a 63,2 % a s modelem dle L v 64,5 a 81,6 %, zatímco v případě stratifikačního modelu dle L s D ‑⁠ S systémem v 53,2 a 42,1 %, s ISS v 55,3 a 50,0 %. Posun do vyššího stadia byl při srovnání stratifikačního modelu dle A ‑⁠ L se stážováním dle D ‑⁠ S v IgG a IgA souboru MM zaznamenán pouze v 6,5 a 26,3 %, s ISS v 7,5 a 26,3 % a s modelem dle L u žádného nemocného, zatímco v případě modelu dle L vůči D ‑⁠ S v 13,8 a 31,6 % oproti ISS v 28,7 a 42,1 % a vůči A ‑⁠ L v 35,5 %. Z tabelárního přehledu (tab. 7) jednoznačně vyplývá, že posun do vyššího stadia byl zaznamenán u IgG a IgA typu MM v případě srovnání systémů D ‑⁠ S vs. A ‑⁠ L (55,9 a 26,3 %) a ISS (30,1 a 10,5 %), systému dle L vs. D ‑⁠ S (33 a 26,3 %) a ISS (16 a 7,9 %). Stratifikační posun byl statisticky vysoce významný v případě IgG typu MM při srovnání systému dle D ‑⁠ S i ISS oproti modelu dle A ‑⁠ L a méně významně D ‑⁠ S vůči modelu dle L, zato stratifikační posun systémů dle ISS vs. L byl nesignifikantní. Stratifikační posun do vyššího stadia zjištěný v případě modelu dle L oproti modelu dle A ‑⁠ L lišících se navzájem odlišnými hodnotami cut-offHLC ‑⁠ r (< 0,022 nebo > 45 vs. < 0,01 nebo > 200) byl vysoce signifikantní v případě IgG (p < 0,0001), méně významný u IgA typu MM (p = 0,030) (tab. 7).

Diskuze

Index HLC ‑⁠ r vyšetřený pomocí metody Hevylite™ je ve srovnání s hodnotou MIg stanovenou s pomocí elektroforézy séra (SPE) neinvazivním, i když nepřímým ukazatelem výskytu myelomových (monoklonálních) vs. reziduálních normálních (polyklonálních) plazmocytů v KD [3,4]. Vzhledem k eliminaci zkreslení hodnot MIg a albuminu v důsledku změn krevního objemu a hematokritu i variability katabolického poločasu MIg závislého na saturaci neonatálních FcRn je Hevylite™ taktéž citlivější metodou v hodnocení rozsahu nádorové masy nežli SPE [3,4,16,19,20,22 –⁠ 26]. Izotypově specifická suprese PIg (u ‑⁠ HLC) nasvědčuje, že v případě IgG izotypu MM „niche“ mikroprostředí KD je selektivně postiženo v důsledku proliferace myelomových buněk secernujících především IgG typ paraproteinu [16]. Statisticky signifikantní, obecně platný vztah výše indexu ^xHLC ‑⁠ r k stadiím a s rozdílností v podstadiích A vs. B dle D ‑⁠ S a stadií 1 –⁠ 3 dle ISS u IgG, nikoliv u IgA typu MM nasvědčuje platnosti vztahu výše indexu ^xHLC ‑⁠ r k pokročilosti nemoci pouze u IgG izotypu MM. Signifikantní vztah ^xHLC ‑⁠ r u IgG, nikoliv u IgA typu MM k tíži anémie, hypoalbuminemie a k hladinám β₂ ‑⁠ M, byl zaznamenán již v naší předchozí studii [18]. U IgA typu MM se hodnoty indexu ^xHLC ‑⁠ r nechovaly v stadiích MM vyčleněných s pomocí D ‑⁠ S a ISS konzistentně zřejmě v důsledku bio­logické odlišnosti IgG a IgA izotypu MM, podložené odlišnou syntézou a katabolizmem obou Ig a albuminu v organizmu [16,27]. Molekuly FcRn ochraňují IgG Ig a albumin před digescí v důsledku interference s recyklací a uvolňováním z povrchu buněk zpět do krevní cirkulace, což vede k prodloužení poločasu života IgG. V případě funkční insuficience FcRn receptorů a/ nebo vysoké koncentrace IgG Ig může být poločas života IgG a albuminu zkrácen až na tři dny, zatímco v případě normální koncentrace IgG Ig v rámci úplné protekce FcRn poločas prodloužen až na cca 21 dnů a v případě velmi nízkých hladin IgG může dosáhnout poločas života v důsledku maximální FcRn protekce až několika týdnů [3,23 –⁠ 25]. Vzhledem k tomu, že polyklonální i monoklonální frakce IgG jsou těmito ději postiženy obdobně, nejsou hodnoty HLC ‑⁠ r podstatně ovlivněny a vyjadřují stupeň nádorové produkce přesněji nežli koncentrace M ‑⁠ proteinu vyšetřená SPE [16]. Vzhledem k tomu, že β₂ ‑⁠ M je jednou z komponent lehkého řetězce heterodimerické FcRn, je i jeho molekula ovlivněna v procesu recyklace [3,23 –⁠ 26]. Biologická variabilita IgG a IgA izotypu Ig byla potvrzena výsledky prognosticky zaměřené studie L prokazující signifikantně významněji spojení mezi supresí u ‑⁠ HLC a délkou OS u IgG nežli u IgA typu MM [19]. Biologickou odlišnost IgG a IgA izotopu HLC demonstruje rovněž prediktivní role zvýšené hodnoty indexu HLC ‑⁠ r k rozvoji maligní transformace MGUS, určená především supresí u ‑⁠ HLC opačného typu (např. supresí IgG ‑⁠ λ u IgG ‑⁠ κ typu MGUS), validní pro IgG, nikoliv pro IgA typ MGUS [28]. Absence predikčního potenciálu u IgA typu MGUS je zřejmě determinována absencí „niche“ efektu specifického pouze pro IgG typ MGUS [28]. Východiskem využití HLC ‑⁠ r jako jednoho z kritérií nově navržených stratifikačních modelů dle A ‑⁠ L a L je zřejmě jeho role markeru imunoparézy s prokázaným vztahem k PFS a OS [3,16,19,29,30]. S pomocí multivariantní Coxovy regresní analýzy bylo zjištěno, že hodnoty HLC ‑⁠ r a β₂ ‑⁠ M mají ve srovnání s albuminem, FLC ‑⁠ r a cytogenetickými nálezy typu del 13,t(4;14) a del 17p signifikantně významnější vztah k prognóze MM [14,16]. Vzhledem k tomu, že index HLC ‑⁠ r je prediktorem kratší délky PFS na albuminu a β₂ ‑⁠ M, byl použit jako jedno z kritérií u obou nových stratifikačních modelů [3,13,14,16,31].

Nově sestavený stratifikační model vypracovaný A ‑⁠ L [13,14], alternativní k ISS stážovacímu systému a vyznačující se záměnou albuminu za index HLC ‑⁠ r se ve studii Bradwella [16], a to zejména v kategorii high‑risk, projevil prognosticky podstatně silnějším vztahem k PFS [16,32,33]. Dokladem obecné vhodnosti indexu HLC ‑⁠ r pro prognostickou stratifikaci MG je rovněž jeho uplatnění spolu s β₂ ‑⁠ M a LDH v třístupňové stratifikaci Waldenströmovy choroby [34,35]. Chybějící signifikance vztahu hodnot indexu FLC ‑⁠ r ke stadiím dle D ‑⁠ S a ISS a zejména k rizikovým skupinám MM vyhodnoceným dle A ‑⁠ L a L založených na hodnotě indexu HLC ‑⁠ r vyplývá z odlišného metabolizmu a kinetiky FLC a HLC, a tím i indexů FLC ‑⁠ r a HLC ‑⁠ r, [15] a z diferentních bio­logických charakteristik FLC ‑⁠ κ a FLC ‑⁠ λ vyznačujících se odlišným syntetickým i katabolickým poločasem, vedoucím k rozdílnosti jejich přirozených sérových hladin [3,4]. Přestože s narůstající „rizikovostí“ kategorií MM vyhodnocenou podle A ‑⁠ L a L byla v naší analýze IgG a IgA izotypu zřejmá tendence k vzestupu hodnot indexu FLC ‑⁠ r, nedosáhla statistické signifikance.

Dokladem obecně platného bio­logického zázemí A ‑⁠ L a L stratifikace k rizikovosti MM je většinou signifikantně vyjádřený vztah rizikových kategorií (low ‑⁠ , intermediate ‑⁠ a high‑risk) k laboratorním PF vyznačujícím se úzkým vztahem k náloži nádorové masy, tj. Hb, albuminu a kreatininu u IgG a poněkud méně významně se totéž týká Hb, trombocytů a albuminu v méně početném souboru s IgA izotypem MM. Převážně nesignifikantní vztah Ca a LDH, případně i trombocytů u IgG izotypu je vysvětlitelný nejen jejich přirozeně nižším prognostickým potenciálem, ale i nízkým zastoupením abnormálních hodnot v analyzované sestavě (7,5, 16,6 a 16,6 %), relativizující dosažené výsledky. Vysoká signifikance mezi hladinou β₂ ‑⁠ M a rizikovými skupinami dle A ‑⁠ L a L v IgG a IgA souborech MM je logická a vyplývá z okolnosti, že jde o jedno z kritérií obou stratifikačních modelů. Naše zjištění, že oba stratifikační modely založené na indexu HLC ‑⁠ r významně rezonují s klíčovými PF MM (Hb, albumin a kreatinin), je do značné míry kompatibilní se závěry jediné obdobně zkoncipované studie popisující signifikantní vztah vysokých, medián převyšujících hladin IgG, nikoliv IgA i ‑⁠ HLC k tíži anémie (Hb < 100 g/ l), k hodnotám FLC ‑⁠ r a albuminu převyšujícím vypočtený medián i > 50% infiltraci KD a v případě korelace s HLC ‑⁠ r i s hodnotou β₂ ‑⁠ M > 3,5 mg/ l [7].

Z porovnání výsledků stratifikace souborů s odlišným izotypem MIg, tj. IgG a IgA s pomocí standardních stážovacích systémů (D ‑⁠ S a ISS) a stratifikačních modelů založených na vyšetření HLC ‑⁠ r (A ‑⁠ L a L) vyplynula značná rozdílnost, patrná zejména v zastoupení stadií 1 a 3. Na rozdíl od vysoce proporciální stratifikace dle ISS s cca 30% zastoupením stadií 1 –⁠ 3 se vyznačoval stážovací systém dle D ‑⁠ S dobře známou nerovnoměrností s malým zastoupením nemocných s nízkou (stadium 1) oproti nemocným s velkou nádorovou masou (stadium 3). Ve stratifikaci dle A ‑⁠ L převažovala u IgG i IgA izotypu riziková kategorie 2 (intermediate ‑⁠ risk), zatímco v modelu dle L dominovala kategorie 3 (high‑risk) s nízkým zastoupením kategorie 1 (low ‑⁠ risk).

S pomocí McNemar ‑⁠ Bowkerova testu byla zjištěna u IgG i IgA typu MM nejvyšší shoda mezi stratifikačními modely dle D ‑⁠ S a L v kategorii 3 (high‑risk). Nápadnější shoda v rozprostření všech stadií (1 –⁠ 3), resp. rizikových kategorií (low ‑⁠ , intermediate ‑⁠ a high‑risk) byla zjištěna při srovnání stážování dle ISS se stratifikací dle A ‑⁠ L, v menší míře i podle L především v souboru IgG. Při srovnání výsledků stratifikace modelů založených na hodnocení HLC ‑⁠ r bylo zřejmé vyšší zastoupení kategorie 3 (high‑risk) v modelu dle L nežli podle A ‑⁠ L u IgG i IgA typu MM (42 vs. 18 % a 53 vs. 39 %). V obou izotypech MM, zejména ale u IgA typu, byla zjištěna nejužší celková shoda ze všech stratifikací mezi oběma novými modely, tj. podle A ‑⁠ L a L (IgG 64,5, IgA 81,6 %). Nutno připomenout, že kritéria rizikové skupiny 1 (low ‑⁠ risk) v stratifikačním modelu dle A ‑⁠ L i L se vyznačují hodnotou indexu HLC ‑⁠ r, blížící se hodnotám normálního rozmezí a zahrnující převážně nemocné s normální hladinou u ‑⁠ HLC, odpovídající dobrému zastoupení normálních/ polyklonálních plazmocytů a nízké hladině monoklonálního i ‑⁠ HLC jako výrazu relativně nízkého zastoupení monoklonálních/ myelomových buněk [36].

Závěr

Ze studie vyplývá, že oba nově sestavené stratifikační modely MM založené na stanovení poměru párů i ‑⁠ HLC/ u ‑⁠ HLC (HLC ‑⁠ κ/ HLC ‑⁠ λ) imunoglobulinu, tj. HLC ‑⁠ r, jsou snadno prakticky použitelné a podložené signifikantním vztahem ke stěžejním prognostickým ukazatelům MM. Určitým nedostatkem je doposud stále omezená dostupnost Hevylite™ metody v běžné klinické praxi a odlišnost výsledků zjištěná u IgG a IgA izotypu MM omezující jejich univerzální využití a vyvolávající potřebu separátní aplikace. K definitivnímu zhodnocení potenciálního přínosu a výběru jednoho z modelů, tj. podle A ‑⁠ L, nebo L pro klinickou praxi, je nezbytné vyčkání výsledku připravené validační studie zaměřené na ověření pilotně popsaného signifikantního vztahu A ‑⁠ L i L stratifikace k PFS a OS. Příznivou vlastností obou stratifikačních modelů je jejich nepochybná pružnost, umožňující průběžnou aktualizaci „rizikovosti“ nemocných v průběhu nemoci jako východiska případné změny aktuální léčby.

Práce byla podpořena IGA MZ ČR, NT/12451-5.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc.

III. interní klinika –⁠ nefrologická, revmatologická a endokrinologická

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: vlastimil.scudla@fnol.cz

Obdrženo: 16. 6. 2015

Přijato: 25. 6. 2015