Vývoj prognostického skóre u pacientů s chronickým kardiorenálním syndromem

Overview

Prognostické skóre bylo vypracováno kombinací sedmi parametrů, které jsou nezávislými ukazateli nepříznivé prognózy pacientů se srdečním selháním a renální insuficiencí. Ke každému parametru: glomerulární filtrace (Glomerulal Filtration Rate – GFR), ejekční frakce levé komory (EF LK), index velikosti levé síně (Left Atrial index – LAi), systolický tlak v plicnici (Pulmonary Artery Pressure – PAP), koncentrace hemoglobinu (Hb), albuminu (alb) a denní dávka furosemidu (FSM), byly přiřazeny body podle naměřené hodnoty, výsledné skóre vypočteno součtem bodů. Cílem práce bylo zhodnotit vývoj rizikového skóre u pacientů s kardiorenálním syndromem. Soubor tvořilo 20 pacientů, 6 žen a 14 mužů, EF LK < 45 % a GFR < 1 ml/sec/1,73 m². Byla provedena retrospektivní analýza prognostických ukazatelů mezi první (V1), následnou (V2) a poslední návštěvou (V3) v odborné ambulanci a vypočteno rizikové skóre. Průměrná doba sledování mezi V1 a V2 byla 60 dní, mezi V1 a V3 474 ± 169 dní. K poklesu skóre došlo mezi V1 a V2 z 18,25 na 16,55 (p = 0,007), z ukazatelů byla významná změna pouze PAP z 49 na 37,5 mmHg (p < 0,01). Změna skóre mezi V2 a V3 byla rovněž významná (p < 0,05). Mezi V1 a V3 došlo ke změně skóre z 18,25 na 15,25 (p < 0,001), z ukazatelů byla významná změna rovněž u PAP (z 49 na 31,25 mmHg, p < 0,001), změny EF z 36,7 % na 45,25 % a GFR z 0,48 na 0,51 ml/sec (p = 0,076, resp. p = 0,61) nebyly významné. Rizikové skóre bylo u pacientů s chronickým kardiorenálním syndromem významně sníženo v krátkém časovém období. Výsledky je nutno ověřit na větším souboru pacientů s delší dobou sledování.

Klíčová slova:
kardiorenální syndrom – srdeční selhání – renální insuficience – prognostické parametry

Úvod

Renální insuficience je významným rizikovým faktorem mortality u pacientů se srdečním selháním [1]. Renální insuficience se vyskytuje u pacientů s chronickým srdečním selháním častěji než u nemocných s normální srdeční funkcí [2]. Vyšší výskyt srdečního selhání byl pozorován u jedinců s nižší glomerulární filtrací [3]. Vztah mezi stupněm renální insuficience a rizikem úmrtí u pacientů s chronickým srdečním selháním prokázala řada studií. Práce Hillegeho ukázala, že stupeň renální insuficience je silnějším predikátorem mortality než poškození srdeční funkce hodnocené ejekční frakcí levé komory a funkční třídou NYHA [4]. Stupeň poškození renálních funkcí byl na EF LK nezávislý. Negativní dopad renální insuficience na prognózu pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) potvrdily další práce [5].

V současné době je zřejmé, že koexistence srdečního selhání a renální insuficience má velmi špatnou prognózu. Někteří autoři označují toto spojení jako kardiorenální syndrom (CardioRenal Syndrom – CRS) [6–7]. Péče o nemocné se současnou srdeční a renální insuficiencí vyžaduje multidisciplinární přístup založený na spolupráci nefrologa a kardiologa. Předběžné výsledky ukázaly, že multidisciplinární přístup v péči o nemocné s kardiorenálním syndromem byl spojen s klinickým a hemodynamickým zlepšením [8].

Na základě zkušeností autorů s problematikou kardiorenálního syndromu bylo vypracováno prognostické skóre kombinací sedmi parametrů, které jsou nezávislými ukazateli nepříznivé prognózy pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) a renální insuficiencí. Tyto parametry jsou: glomerulární filtrace (Glomerulal Filtration Rate – GFR), ejekční frakce levé komory (EF LK), index velikosti levé síně (Left Atrial index – LAi), systolický tlak v plicnici (estimated Pulmonary Artery Pressure – ePAP), koncentrace hemoglobinu (Hb), albuminu (alb) a denní dávka furosemidu (FSM). Komponenty prognostického rizikového skóre ukazuje tab. 1. Každému parametru jsou přiřazeny čtyři body, skóre je dáno součtem bodů, maximální skóre je tedy 28 bodů.

Cíle práce

Cílem této práce bylo zhodnotit vývoj prognostického skóre u pacientů s kardiorenálním syndromem sledovaných ve specializované ambulanci.

Soubor nemocných a metodika

Prognostické skóre bylo hodnoceno ve třech postupných měřeních u souboru 20 pacientů s kardiorenálním syndromem. Soubor pacientů tvořilo 6 žen a 14 mužů. Kardiorenální syndrom byl u pacientů definován přítomností systolického chronického srdečního selhání funkční třídy NYHA II–IV s EF LK < 45% a snížením GFR < 1ml/sec/1,73 m². Odhad glomerulární filtrace (estimated Glomerulal Filtration Rate – eGFR) byl proveden pomocí vzorce MDRD (Modified Diet Renal Disease Formula – MDRD), který se jeví přesnější pro stanovení GFR než použití vzorce podle Cockrofa-Gaulta, neboť je nezávislý na hmotnosti jedinců [9–10]. Index velikosti levé síně byl vypočten jako podíl echokardiograficky změřené velikosti levé síně a tělesného povrchu (Body Surface Area – BSA). Ejekční frakce levé komory byla vypočtena echokardiograficky metodou area-lenght. Odhad ePAP byl proveden měřením transtrikuspidálního regurgitačního gradientu kontinuální dopplerovskou echokardiografií s připočtením tlaku v pravé síni 10 mmHg. Koncentrace hemoglobinu a albuminu byly stanoveny standardními biochemickými metodami. Pacienti byli sledováni ve specializované ambulanci kardiologem a nefrologem a léčeni podle doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání a podle doporučení pro terapii chronického onemocnění ledvin [10–11] s důrazem na použití Evidence Based Medicine farmakoterapie srdečního selhání. Byla provedena analýza prognostických ukazatelů mezi první (V1), následnou (V2) a poslední návštěvou (V3) v odborné ambulanci. Na základě hodnot prognostických parametrů byl proveden výpočet rizikového skóre. Pro statistickou analýzu rozdílů mezi průměrnými hodnotami v jednotlivých měřeních byl použit nepárový Studentův t test.

Výsledky

Průměrný věk nemocných byl 71 let, průměrná EF LK byla 36,8%, průměrná GFR 0,48ml/sec/1,73 m², průměrný Hb byl 11,8g/dl a průměrná FSM byla 79mg. Průměrná doba sledování mezi kontrolami V1 a V2 byla 60 dní. Doba sledování mezi návštěvami V1 a V3 byla 474 dny. K poklesu průměrných hodnot prognostického skóre došlo již mezi V1 a V2 z 18,25 na 16,55 (p = 0,007). Mezi V1 a V2 byla z prognostických ukazatelů významná změna pouze ePAP z 49 na 37,5 mmHg (p < 0,01). Změna skóre mezi V2 a V3 byla rovněž významná (p < 0,05). Mezi V1 a V3 došlo k významnému poklesu skóre z 18,25 na 15,25 (p < 0,001). Z prognostických ukazatelů byla významná změna pouze pro ePAP (z 49 na 31,25 mmHg, p < 0,001), změny EF z 36,7% na 45,25% a eGFR z 0,48 na 0,51ml/sec/1,73 m² (p = 0,076, resp. p = 0,61) nebyly významné (obr. 1 a 2).

Diskuze

Výsledky práce ukazují, že léčba pacientů s chronickým kardiorenálním syndromem řízená ve specializované ambulanci je spojena s významnou změnou některých prognostických ukazatelů a poklesem rizikového skóre. Multidisciplinární přístup v péči o nemocné s kardiorenálním selháním spočívá ve spolupráci kardiologa a nefrologa a předběžné výsledky tohoto přístupu byly již prezentovány [8]. Tento přístup je založen na zavedení Evidence Based Medicine farmakoterapie srdečního selhání se zachováním postupů specifických pro pacienty s renální insuficiencí.

Do sledování byli zařazeni pacienti splňující kritéria chronického kardiorenálního syndromu, který je definován jako stav, kdy je léčba srdečního selhání limitována progresivním poklesem renální funkce. Z praktických důvodů autoři v této práci definovali kardiorenální syndrom přítomností systolického srdečního selhání (symptomy NYHA II–IV a EF LK < 45%) a eGFR < 1ml/sec/1,73 m². Právě úroveň eGFR < 1ml/sec/1,73 m², resp. < 60ml/min/1,73 m², je považována za hranici významného poklesu ledvinné funkce.

Rizikové skóre bylo vytvořeno na základě literárních zkušeností autorů, uvedené parametry jsou významnými a nezávislými ukazateli prognózy jak u nemocných s CHSS, tak u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (Chronic Kidney Disease – CKD) [1,10–14]. Z individuálních parametrů bylo nejvýznamnější zlepšení patrné u ePAP, změna EF LK nedosáhla statistické významnosti. Tuto změnu můžeme interpretovat jako zlepšení hemodynamického stavu pacientů s kardiorenálním syndromem. Nedošlo k významné změně ostatních parametrů: průměrné hodnoty LAi, koncentrace hemoglobinu a albuminu se významně mezi V1, V2 a V3 nelišily. Nedošlo rovněž ke změně eGFR, což je nutné hodnotit jako výsledek pozitivní, neboť panovaly obavy, že zavedení Evidence Based Medicine terapie srdečního selhání, zejména léků blokujících systém renin angiotenzin aldosteron, může vést ke zhoršení funkce ledvin.

Do rizikového skóre nemocných s kardiorenálním syndromem nebyly zařazeny některé další moderní prognostické ukazatele pacientů s CHSS a CKD, jako jsou například natriuretické peptidy BNP, resp. NT-proBNP, cystatin C a další [15–17]. Jejich význam pro prognózu pacientů s kardiorenálním syndromem by bylo nutné ověřit v prospektivní, nejlépe multicentrické studii na velkém souboru pacientů a s delší dobou sledování.

Závěry

Prognostické skóre pacientů s kardiorenálním syndromem bylo vytvořeno kombinací sedmi individuálních prognostických ukazatelů pacientů se srdečním selháním a chronickým onemocněním ledvin. Rizikové skóre bylo u pacientů s chronickým kardiorenálním syndromem sledovaných ve specializované ambulanci v krátkém časovém období významně sníženo. Z jednotlivých ukazatelů byla nejvýznamnější změna hemodynamických parametrů.

Výsledky práce je nutno ověřit na větším souboru pacientů s kardiorenálním syndromem s delší dobou sledování.

Práce vznikla s podporou Výzkumného záměru 3. LF UK Praha MSM 0021620814.

Schváleno Etickou komisí FNKV EK 62/2006.

Doručeno do redakce 16. 2. 2009

Přijato po recenzi 17. 2. 2009

MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA¹

MUDr. Martin Havrda²

MUDr. Lucie Dobrovodská¹

Bc. Zuzana Frühaufová²

Marie Lapšová²

¹3. LF UK Praha

²Nefrologické oddělení, I. interní klinika FN KV a 3. LF UK Praha

filip.malek@centrum.cz