Úskalí monitorování aktivity FIX při substituční léčbě hemofilie B

O zkušenosti s laboratorním monitorováním hladin faktoru IX (FIX) se podělila Mgr. Marie Prudková z Oddělení klinické hematologie LF MU a FN Brno.

Individuální farmakokinetika faktorové léčby

Aby se zabránilo spontánnímu krvácení, je třeba při podávání faktorové profylaxe udržet údolní koncentrace FIX ≥ 1 %. Interindividuální variabilita clearance a distribučních objemů je však značná, což limituje úspěchy empirického dávkování pouze podle hmotnosti pacienta.

Hodí se proto stanovit individuální farmakokinetický (PK) profil pacienta. Dávkování dle tohoto profilu pak může zabránit krvácení následkem krátkého poločasu a nedostatečné frekvence infuzí. Individuální PK profil by měl být stanoven vždy na počátku léčby daným koncentrátem, poté je možno odhadnout optimální dávku a frekvenci podání faktorové léčby, aby se dosáhlo požadované údolní koncentrace FIX.¹

   

Jak stanovit hladinu FIX?

Stanovení aktivity FIX je možno provést pomocí jednofázové koagulační metody (OSA – one-stage clotting assay) nebo dvoufázového chromogenního testu (CSA – chromogenic substrate assay).²

Jednofázová koagulační metoda

Metoda OSA je založena na aktivovaném parciálním protrombinovém času (aPTT), který monitoruje vnitřní koagulační systém. Naměřený čas nutný k tvorbě krevní sraženiny je závislý na koncentraci faktorů XII, XI, IX, VIII, prekalikreinu a vysokomolekulárního kininogenu. Přidáním parciálního tromboplastinu (kefalinu) a vápenatých iontů k vzorku dochází k aktivaci koagulačního systému vnitřní cestou. Pro urychlení tohoto procesu se přidávají různé aktivátory (kaolin, křemičitany, kyselina ellagová).³

Citlivost stanovení aPTT závisí na typu použitých reagencií. V konkrétním případě stanovení aktivity rekombinantního FIX s prodlouženým poločasem nonakog beta pegolu (N9-GP) dochází až k více než 400% nadhodnocení aktivity faktoru IX, pokud jsou jako aktivátor použity křemičitany. N9-GP se totiž prostřednictvím polyethylenglykolového zbytku adsorbuje na křemičitanové částice, kde je aktivován plazmatickým kalikreinem a aktivovaným FXI (FXIa). Naopak jiná činidla mohou způsobit podhodnocení o 30−50 %, pravděpodobně následkem adsorpce FXIa.^{4, 5}

Chromogenní testy

V případě CSA se nejprve testovaná plazma inkubuje s reagenciemi a substráty (FX, fosfolipidy, chloridem vápenatým, protrombinem či trombinem), aby došlo k rychlé aktivaci FX. Množství FXa je úměrné koncentraci FIX ve vzorku a detekuje se přídavkem chromogenního substrátu specifického pro FXa. Štěpením tohoto substrátu vzniká barevná sloučenina, jejíž koncentraci je možno stanovit spektrofotometricky.²

   

Úskalí klinického monitorování

Vzhledem k interferenci polyethylenglykolu s různými reakčními činidly při stanovení aPTT se doporučuje k monitorování hladin FIX při léčbě N9-GP používat chromogenní test.⁵ Dle rozsáhlé analýzy provedené na Oddělení klinické hematologie LF MU a FN Brno se jako nejvhodnější jeví chromogenní metoda s využitím sady Biophen.⁴

Ze srovnání různých reagencií pro metodu OSA vyplynulo, že nejvhodnějším je činidlo s kyselinou ellagovou (Cephascreen), které však již není vyráběno. Nahraditelné je činidlem s kaolinovým aktivátorem (C. K. Prest) a v případě, že metoda bude kalibrována na produkt-specifický standard, je možné využít i činidlo s křemičitanovým aktivátorem (Pathromtin SL). Podle slov přednášející je však provádění takové kalibrace v rutinním provozu laboratoře velmi nevýhodné.⁴

   

Závěr

Výsledky stanovení OSA v případě modifikovaných rekombinantních faktorů se mohou signifikantně lišit v závislosti na činidle použitém pro stanovení aPTT. Chromogenní testy umožňují vyhnout se některým limitům stanovení OSA. ²

Mezi výrobci faktorových přípravků, ošetřujícími lékaři hemofiliků a klinickými laboratořemi by měla existovat čilá výměna informací, aby bylo zajištěno, že způsob monitorování odpovídá klinické situaci daného pacienta, výsledky analýzy jsou správně interpretovány a pacient tak může profitovat z optimálně nastaveného terapeutického režimu.

   

(este)

Zdroje:
1. Ragni M. V., Croteau S. E., Morfini M. et al.; Subcommittee on factor VIII, factor IX, and rare bleeding disorders. Pharmacokinetics and the transition to extended half-life factor concentrates: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018; 16 (7): 1437–1441, doi: 10.1111/jth.14153.
2. Marlar R. A., Strandberg K., Shima M., Adcock D. M. Clinical utility and impact of the use of the chromogenic vs one-stage factor activity assays in haemophilia A and B. Eur J Haematol 2020; 104 (1): 3–14, doi: 10.1111/ejh.13339.
3. APTT. Národní číselník laboratorních položek – NČLP 2.84.02, 1. 6. 2023. Dostupné na: https://ciselniky.dasta.mzcr.cz/hypertext/202321/hypertext/_KOMP_202306112252APTT.htm
4. Prudková M., Chytrá D., Smejkal P. Zkušenosti s laboratorním monitorováním léčby koncentrátem Refixia na OKH FN Brno. Koagulace a krvácení, Telč, 5. 5. 2023.
5. SPC Refixia. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/refixia-epar-product-information_cs.pdf