48 tablet teriflunomidu? Nic se nesmí přehánět! − kazuistika

Eliminace teriflunomidu

Teriflunomid je imunomodulační látka s protizánětlivými účinky, která inhibuje mitochondriální enzym dihydroorotátdehydrogenázu funkčně související s dýchacím řetězcem. Následkem inhibice je utlumena proliferace rychle se dělících buněk, která je závislá na syntéze pyrimidinu de novo. Terapeutický účinek teriflunomidu u roztroušené sklerózy (RS) spočívá ve snížení počtu lymfocytů. U dospělých je doporučená dávka 14 mg 1× denně.

Teriflunomid se z plazmy eliminuje pomalu, poločas eliminace při opakovaném podání dosahuje 19 dní. Vylučuje se hlavně žlučí do stolice, menší podíl je vyloučen renálně. Bez zrychlení eliminace trvá dosažení plazmatických koncentrací < 0,02 mg/l v průměru 8 měsíců. V důsledku individuálních rozdílů v clearance látky však tento proces může trvat až 2 roky. Při předávkování teriflunomidem lze kdykoliv použít zrychlenou eliminaci prostřednictvím podání kolestyraminu nebo aktivního uhlí. Doporučovaný postup spočívá v podávání kolestyraminu v dávce 8 g 3× denně po dobu 11 dnů. Pokud pacient toto dávkování netoleruje, lze použít 4 g kolestyraminu 3× denně po dobu 11 dnů. Není-li k dispozici kolestyramin, lze podávat aktivní uhlí v dávce 50 g 2× denně po dobu 11 dnů.

Děsivý koktejl

37letý pacient s RS dorazil ve 23 hodin na pohotovost udávaje užití 48 tablet se 14 mg teriflunomidu, 14 tablet s 12,5 mg hydrochlorothiazidu předepsaného jeho matce, 2 piv, 4 jointů marihuany a 0,5 g kokainu v posledních 2 hodinách. Při příchodu měl pouze mírnou bolest hlavy, jiné známky intoxikace (bolesti na hrudi, poruchy zraku apod.) se neprojevovaly.

Byly vyšetřeny renální funkce (z důvodu rizika intersticiální nefritidy), provedeny jaterní testy a součástí diagnostiky byl rovněž interval QTc. Kvůli riziku myelosuprese byl hodnocen krevní obraz a vzhledem k riziku arteriální hypertenze krevní tlak, který byl mírně zvýšený (165/117 mmHg). Z ostatních zmiňovaných vyšetření byl mimo fyziologické rozmezí pouze interval QTc (453 ms; norma < 420 ms). Podle očekávání byla rovněž zaznamenána zvýšená diuréza vzhledem k předávkování hydrochlorothiazidem.

Vzhledem k relativně příznivému průběhu byl muž přijat pouze k observaci a bylo zahájeno podávání 50 g aktivního uhlí 2× denně a kolestyraminu v dávce 8 g 3× denně. Observace zahrnující pravidelné opakování provedených vyšetření byla vzhledem k poločasu teriflunomidu indikována na dobu 2 týdnů. Pacient nicméně i přes doporučení lékařů nemocnici po 12 hodinách opustil. V užívání teriflunomidu v dávce 1× denně mu bylo doporučeno pokračovat následující den.

Výjimka? Snad ano

Případy zdokumentovaného předávkování teriflunomidem jsou vzácné. Bezpečnost vyšších dávek byla zjišťována v rámci studie hodnotící užívání 70 mg denně zdravými dobrovolníky po dobu maximálně 14 dní. Nežádoucí účinky byly v souladu s bezpečnostním profilem u standardního dávkování. Dále byl reportován případ 28leté ženy, která užila 10 tablet teriflunomidu v kombinaci s vínem a pivem. Po 1 hodině od intoxikace u ní nebyly pozorovány žádné symptomy, ale o dalším sledování informace chybí.

Závěr

Ačkoliv literatura nepřináší mnoho údajů o bezpečnosti extrémních dávek teriflunomidu, dostupná data naznačují, že pečlivé monitorování a zrychlená eliminace představují dostatečnou strategii při zvládání těchto situací.

(dos)

Zdroje:
1. Mian P., van Haaften W. T., Assink M., van Drie-Pierik R. J. H. M. Acute teriflunomide overdose with relatively mild symptoms: a case report. J Clin Pharm Ther 2021; 46 (6): 1784−1786, doi: 10.1111/jcpt.13360.
2. SPC Aubagio. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/aubagio-epar-product-information_cs.pdf