Suplementace mikronutrientů v parenterální výživě − praktické rady a doporučení

Základní příčiny deficience

Mikronutrienty rozumíme vitaminy a stopové prvky. U pacientů v kritickém stavu jsou často přítomné deficience především zinku, železa, selenu a vitaminů A, B a C. Deficience se vyskytují v důsledku nedostatečného či nevhodného podání, zvýšené nebo pozměněné potřeby nutrientů a zvýšené ztráty ovlivňující různé biochemické procesy vedoucí k dysfunkci orgánů, špatnému hojení ran a změněnému stavu imunity se škodlivými následky.

U.S. Food and Nutrition Board vytvořil již před více než 50 lety systém doporučených denních dávek (DDD). DDD byly od té doby mnohokrát modifikovány, nyní zahrnují 13 esenciálních vitaminů a následující stopové prvky: měď (Cu), chrom (Cr), kobalt (Co), železo (Fe), fluor (F), jod (I), molybden (Mo), mangan (Mn), selen (Se) a zinek (Zn). Ovšem tato doporučení lze aplikovat pouze na zdravou populaci.

V praxi se nyní používají multivitaminové přípravky s přídavkem stopových prvků. Většina komerčně dostupných přípravků pro výživu obsahuje DDD vitaminů, nicméně obsah stopových prvků se ukazuje být naprosto nedostatečný, obzvlášť při dlouhodobém podávání.

Efekt zánětlivé odpovědi na mikronutrienty

Potřeba mikronutrientů u kriticky nemocných pacientů je potom zcela specifickou otázkou. Snížené sérové hladiny nemusejí odpovídat aktuální deficienci, ale pouze redistribuci. Naopak zvýšení sérových hladin může být i prospěšné v rámci adaptační odpovědi organismu, protože některé vitaminy ve vyšších dávkách působí jako prooxidanty.

Se zánětlivou odpovědí klesají sérové hladiny vitaminů i stopových prvků. Například v pooperačním období klesá koncentrace vitaminu A, C a E. Septičtí pacienti mají vysoké hladiny vitaminu A v moči. Hladiny vitaminů B₁, B₂, B₁₂ a B₉ (folátu) nejsou zánětem ovlivněny, jejich snížená hladina tak může odpovídat skutečné deficienci. Neexistuje však přesvědčivý důkaz indikující potřebu suplementace určitých vitaminů při jejich deficitu.

Rovněž sérové hladiny Se, Cu, Fe a Zn se při závažných stavech snižují, pravděpodobně díky sekvestraci v játrech a retikuloendotelovém systému. To může být způsobeno také zvýšenou ztrátou močí nebo zvýšeným proteinovým katabolismem. Pokles koncentrace stopových prvků ovšem může být prospěšný, například nižší koncentrace Fe chrání pacienta před bakteriální infekcí.

Faktory ovlivňující potřebu mikronutrientů

Nejpotřebnější skupinou jsou kriticky nemocní, např. onkologičtí či podvyživení pacienti. Ti mohou být ohroženi deficitem mikronutrientů i při podávání dvojnásobné DDD. Obecně je častá deficience mikronutrientů u starších pacientů, zejména v případě dlouhodobé hospitalizace. Stav vitaminů v těle při hospitalizaci je také často změněn u pacientů s anamnézou abúzu alkoholu (hlavně ve vodě rozpustný B₁ /thiamin/, folát a zinek).

Při renálním selhání se setkáme s deficitem vitaminu B₆ (pyridoxinu), folátu a vitaminu C. Dialyzovaní pacienti mají nedostatek vitaminu K, C, E, folátu a prvků Se a Zn. Při gastrointestinálních onemocněních dochází ke ztrátě prakticky všech vitaminů a některých stopových prvků (Se, Zn). Ztráta žluči znamená malabsorpci tuku, a nakonec i ztrátu vitaminů rozpustných v tuku.

Nesmíme zapomenout na idiopaticky či nozokomiálně navozený deficit mikronutrientů. Sem můžeme řadit terapeutické intervence typu gastrektomie, inhalační anestezii s oxidem dusným i lékové interakce s mikronutrienty.

Obecná doporučení pro praxi

Mikronutrienty by měly být vždy zahrnuty do indikované nutriční terapie. Ať už se jedná o kachexii, ztrátu na základě popálenin nebo závažné onemocnění, které pacienta připraví o rezervy, musejí být hladiny mikronutrientů nahrazeny. Suplementace by měla začít první den podávání nutriční terapie a mělo by se s ní pokračovat denně.

Nejspolehlivější cesta podání je intravenózní, jelikož tak můžeme přesněji dosáhnout požadovaných hladin. Monitorování hladin se doporučuje pouze u suplementace vyššími dávkami, kdy hrozí dosažení toxické dávky (obzvláště u jaterní a renální insuficience). Komerční přípravky obsahují různé koncentrace mikronutrientů, proto je u některých pacientů nutné objednat každý nutrient zvlášť, aby bylo dosaženo jejich cílových hladin.

Závěr

Ač může být role mikronutrientů v klinické praxi podceněna, jedná se o klíčové komponenty parenterální nutriční péče, bez nichž je samotné podávaní makronutrientů při substituci nedostatečné. Systematický přehled proto poskytuje základní obecná i specifická doporučení pro použití a hrazení vitaminů a stopových prvků v nutriční terapii.

(saz)

Zdroj: Sriram K., Lonchyna V. A. Micronutrient supplementation in adult nutrition therapy: practical considerations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33 (5): 548−562, doi: 10.1177/0148607108328470.