Porozumění anafylaxi, její diagnostika a léčba

Anafylaxe je nejtěžší stupeň akutní alergické reakce, dle definice WAO (World Allergy Organization, Světové alergologické organizace) se jedná o těžkou, život ohrožující, generalizovanou nebo systémovou hypersenzitivní reakci. Charakteristická je náhlým vznikem příznaků – nejčastěji jde o kombinaci symptomů kožních (urtikarie, angioedém, erytém), gastrointestinálních (nevolnost, zvracení), kardiovaskulárních (hypotenze, tachykardie) a respiračních (laryngospasmus, bronchospasmus, dušnost).

Anafylaxe je ve své podstatě jakákoli závažná alergická reakce postihující více různých orgánových systémů a je širším pojmem než anafylaktický šok – ten je až její nejtěžší formou. Fatální anafylaxe obvykle probíhají pod obrazem těžké obstrukce dýchacích cest a oběhového selhání. U velmi rychle postupující anafylaxe někdy mohou kožní i respirační příznaky chybět a dochází k rychlému rozvoji vazodilatace, hypotenze a šoku. V těchto případech může být v rámci diferenciální diagnostiky obtížné odlišení anafylaxe od jiných příčin oběhového selhání i v nemocniční péči.

Incidence

První výskyt anafylaxe byl pozorován počátkem 20. století, a to po požití mléka. V současné době je příčinou úmrtí přibližně 1–3 osob/milion ročně, což v USA znamená cca 900 úmrtí. U dětí se fatální reakce vyskytují přibližně s frekvencí 1 : 800 000 dětí.

Etiologie

Nejčastější příčinou anafylaxe jsou potraviny. Ty jsou zodpovědné za 80–92 % všech anafylaxí u dětí a 30–50 % u dospělých. Dalšími spouštěči jsou alergie na jed blanokřídlého hmyzu (včely a vosy) a na léky. Stále více se také objevují pacienti s těžkou alergií na latex, který je součástí značného množství předmětů kolem nás včetně dětských dudlíků a hraček, pneumatik nebo zdravotnických pomůcek. Na latex reagují zejména ti, kteří jsou s danými výrobky v častém kontaktu, tedy zdravotníci, pracovníci továren a pacienti po opakovaných operacích, zejména děti s diagnózou spina bifida.

Potravinami, které nejčastěji vyvolávají závažné alergické reakce, jsou u dětí kravské mléko, vejce, ořechy a arašídy. U dospělých pacientů jsou za potravinové anafylaxe zodpovědné zejména ořechy, arašídy, ryby a tzv. mořské plody, tedy korýši a měkkýši. V různých oblastech světa můžeme najít odlišné spouštěče anafylaxí – ve Švýcarsku je jím často celer, ve Francii se objevují reakce na lupinu (vlčí bob), v Řecku na sezam a slunečnici, ve Velké Británii na krevety. Na Jihu Evropy často vyvolávají závažné reakce jablka a broskve, tedy ovoce, které u nás v naprosté většině způsobuje pacientům pouze banální příznaky ve smyslu pálení úst nebo jazyka. V České republice vídáme více než jinde těžké alergické reakce na mák. Důvodem je zřejmě jeho častější využití v naší kuchyni, než je tomu jinde v Evropě. Reakce na mák bývají závažné a nezřídka vyvolané jen minimálním, v podstatě neviditelným množstvím – někdy stačí i pouhé jedno zrnko.

U části pacientů je diagnóza potravinové alergie známá, nicméně u 13–59 % může být anafylaxe jejím vůbec prvním příznakem. Závažnost alergické reakce na potraviny může stoupat za účasti některých kofaktorů, zejména fyzické námahy, alkoholu, stresu, infekce nebo jiného onemocnění. Tehdy i obvykle banální potravinová alergie může vyústit až do život ohrožující situace.

Eliminace spouštěčů

Terapie potravinové alergie bohužel v současné době spočívá téměř výhradně v dodržování eliminační diety. Její přísnost by měla souviset zejména s tzv. prahovou dávkou reakce, tedy množstvím spouštěcí potraviny, na které konkrétní alergik reaguje. To je v praxi často velmi nízké, např. u alergiků na arašídy jich kolem 10 % může reagovat na množství kolem 1 miligramu, což odpovídá přibližně 1/300 až 1/500 jednoho plodu. Část pacientů může reagovat i na inhalační kontakt s alergenem – reakci tak vyvolá pouhá přítomnost potraviny v místnosti (mj. aerosol při prodeji ryb, konzumace ořechů ve stejné místnosti apod.). Nízké prahové dávky obvykle vídáme u alergiků na arašídy, některé ořechy, semena, ryby a korýše. Ti ve své dietě skutečně musejí vynechat ideálně veškeré potraviny označené nápisy typu „může obsahovat stopy...“.

Nebezpečí skrytých alergenů

Je také třeba upozornit na možnosti tzv. skrytých alergenů, jež jsou obsaženy tam, kde nebývají očekávány – příkladem je olej v restauraci, na kterém se smaží ryby a následně maso jiného druhu (až fatální reakce po požití tohoto masa u alergiků na ryby), strouhanka s obsahem máku na rozemletém pečivu, stopy mléka v uzeninách, obsah vejce v různých pěnách u lahůdek. Analýzou sušenek bylo zjištěno, že při označení „může obsahovat stopy...“ jich 23 % skutečně obsahovalo tolik arašídů a 25 % tolik lískových ořechů, kolik by u těžkých alergiků bylo dostačující ke spuštění reakce. U zkoumaných čokolád v USA byly „stopy“ lískových ořechů obsaženy dokonce v 75 % a arašídů ve 37 % z nich.

Povinné značení obsahu alergenních složek v potravinách je ukotveno i legislativně vyhláškou č. 113/2005 Sb., o způsobu označování potravin a tabákových výrobků, ve znění pozdějších předpisů (poslední úprava s platností od 13. 12. 2014). Ta stanovuje povinnost označit obsah vybraných 14 alergenů vždy, když jsou v hotové potravině obsaženy – jedná se o obiloviny obsahující lepek, korýše, vejce, ryby, arašídy, soju, mléko, skořápkové plody (různé druhy ořechů), celer, hořčici, sezam, oxid siřičitý a siřičitany, lupinu (vlčí bob) a měkkýše. Výběr těchto alergenů ovšem souvisí s nejčastějšími typy potravinové alergie v Evropské unii a bohužel v některých případech ne zcela odpovídá situaci v Česku. Příkladem je absence již zmiňovaného máku mezi povinně značenými alergeny. Od prosince 2014 musejí být alergeny uvedeny i na nebalených potravinách a ve veřejných stravovacích provozech (školy, školky, restaurace…).

Pohotovostní balíček a adrenalin v autoinjektoru

Po prodělané anafylaxi by pacient měl být vždy vybaven léky, které si bude aplikovat při případné další reakci – tzv. pohotovostním balíčkem. Ten by měl nosit stále u sebe, protože k většině anafylaxí dochází mimo domov, při konzumaci neznámé potraviny, kontaminované potraviny nebo potravin z „pouličního“ prodeje. Součástí balíčku je vždy antihistaminikum s rychlým nástupem účinku, kortikosteroid (tableta nebo čípek pro děti), u pacientů s astmatem i bronchodilatancium ve spreji.

Zásadní pro zvládnutí anafylaxe v předlékařské péči je však adrenalin v autoinjektoru, určený k aplikaci pacientem samotným nebo jeho nejbližším okolím. Adrenalin je pro zvládnutí rychle se rozvíjející anafylaxe zcela zásadní. Jeho aplikace by měla být při těžké reakci tím prvním, co je pacientem provedeno, a měla by být výhradně intramuskulární, obvykle do zevní strany stehenního svalu. Do začátku letošního roku platilo pro preskripci adrenalinu v autoinjektoru omezení pouze na odbornost alergologie a klinická imunologie. Od února 2015 roku však bylo zrušeno a nyní jej tak mohou předepsat lékaři všech odborností včetně praktických.

Absolutní indikací je stav po prodělané anafylaxi, ať už způsobené potravinou nebo jinou příčinou (jed blanokřídlého hmyzu, idiopatická anafylaxe atd.). Nově se však rozšířila možnost předpisu adrenalinu i pro pacienty, které lze označit i jen za „vážně ohrožené anafylaxí“ – tedy ty, kteří v pravém slova smyslu tuto závažnou reakci dosud neprodělali, ale její riziko je u nich vysoké. Patří mezi ně zejména pacienti s potravinovou alergií a současnou diagnózou asthma bronchiale, jež je považováno za významný rizikový faktor pro těžký průběh reakce na potravinu. Dále ti, kteří trpí tzv. FDEIA (food-dependent exercise-induced anaphylaxis), kdy je k vyvolání reakce nezbytné působení potravinového alergenu a fyzické námahy. Další skupinou jsou pacienti s idiopatickou anafylaxí, kdy ani podrobným vyšetřením nejsme schopni identifikovat konkrétní spouštěč. Ke zvážení je vybavení autoinjektorem i u těch, kteří trpí jakoukoli alergií na ořechy se středně těžkými a těžkými příznaky, a u pacientů reagujících na stopová množství alergenu. Specifickou skupinou jsou pak dospívající, u nichž dodržování preventivního a dietního režimu často nebývá ideální.

Obvykle je předepisován jeden autoinjektor, je zde však možnost i výběru balení se 2 autoinjektory současně – ať už kvůli možnosti ponechání jednoho např. ve škole či školce nebo z toho důvodu, že u části pacientů nemusí jeden autoinjektor ke zvládnutí příznaků stačit. Pacient vybavený pohotovostním balíčkem by měl být důsledně a opakovaně edukován, vybaven písemným plánem pro případ reakce a o postupu by měli být poučeni i jeho nejbližší.

MUDr. Simona Bělohlávková