Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Roztroušená skleróza: Novinky RS
Kongresové zpravodajství
Videorozhovor
Kazuistiky
Odborná centra
Odborné společnosti
Další...
 

Farmakologické možnosti léčby spasticity u pacientů s roztroušenou sklerózou

Specializace: dětská neurologie neurologie
Téma: Roztroušená skleróza

Vydáno: 22.3.2017

Farmakologické možnosti léčby spasticity u pacientů s roztroušenou sklerózou

Přehledový článek publikovaný loni v říjnu v Multiple Sclerosis Journal shrnuje farmakologické možnosti léčby spasticity u nemocných s roztroušenou sklerózou (RS). Klinické studie potvrzují efekt baklofenu, tizanidinu a gabapentinu jakožto léků první volby.

Úvod

Spasticita provázející onemocnění roztroušenou sklerózou je výsledkem poškození motoneuronů kortikospinální dráhy a postihuje až 34 % pacientů s RS. Je obvykle provázená slabostí a bolestí a může vést až ke kontrakturám. Nejčastěji používanou hodnoticí škálou je Ashworthova, která hodnotí odpor při pasivním pohybu (hodnoty 0−5), dále se používá Tardieuova a další škály včetně vizuální analogové (VAS), numerické (NRS) či MSSS (Multiple Sclerosis Spasticity Scale). Optimální léčba spasticity vyžaduje spolupráci neurologů, fyzioterapeutů, rehabilitačních sester a dalších odborníků.

Výsledky klinických studií

Z databází Medline a Cochrane byl proveden systematický výběr článků s výsledky klinických studií, které se zaměřily na farmakologickou léčbu spasticity pacientů s MS. 

1. Centrálně působící myorelaxancia

Baklofen je analog GABA, který se váže na pre- i postsynaptické receptory v CNS a snižuje aktivitu interneuronů a motoneuronů. Dávkování při perorálním podání činí 60–100 mg denně. V klinických studiích byl baklofen obdobně účinný jako diazepam a lepších výsledků dosahoval u pacientů, kteří byli schopni tolerovat vyšší dávky. Typické nežádoucí účinky, jako jsou ospalost, slabost, sucho v ústech a parestezie, jsou časté (postihují 10–75 % pacientů), avšak jsou méně časté a lépe snášené než u diazepamu.

Tizanidin je krátkodobě působící myorelaxans stimulující centrální α2-adrenergní receptory. Tato stimulace vede k inhibici uvolňování excitačních neurotransmiterů. Dávkování začíná na 2 mg denně a zvyšuje se k maximálně 36 mg denně, s účinnou dávkou v rozmezí 12−24 mg. Tizanidin má podobný účinek jako baklofen nebo diazepam na svalový tonus, snižuje frekvenci spasmů a funkční postižení. Nežádoucí účinky, zejména sucho v ústech a ospalost, jsou závislé na dávce.

Benzodiazepiny − nejčastěji diazepam − zvyšují účinek GABA v CNS a potlačují aktivitu retikulární formace, což vede k relaxaci svalů. Maximální doporučovaná dávka činí 30 mg denně, obvyklá dávka bývá 15 mg denně. Tato skupina centrálních myorelaxancií je charakteristická nejvyšší incidencí sedace u léčených osob.

Gabapentin se váže na GABAergní receptory v neokortexu a hipokampu. Dávkování začíná na 300 mg denně, maximálně je doporučeno 3600 mg. Srovnání gabapentinu s ostatními myorelaxancii není v současnosti k dispozici.

Léčebná doporučení: U pacientů se spasticitou je doporučeno začít užívat baklofen v nízké dávce a postupně titrovat až do 100 mg denně, aby se předešlo vzniku nežádoucích účinků. Tizanidin představuje alternativu k baklofenu a jeho dávka by rovněž měla být postupně titrována. Během prvních 6 měsíců je při léčbě tizanidinem třeba sledovat jaterní testy. Třetí možnost představuje gabapentin a benzodiazepiny, ty by potom měly být voleny až u pacientů, kteří nereagují na předešlou léčbu. Ve většině případů by měla být preferována monoterapie.

2. Periferně působící myorelaxancia

Dantrolen snižuje uvolnění vápníku ze sarkoplazmatického retikula a jeho dávka začíná na 25 mg denně s maximem 400 mg denně ve 4 dávkách. Je obdobně účinný jako diazepam a ve vyšších dávkách je potom významně účinnější než vyšší dávky benzodiazepinů. Riziko hepatotoxicity vyžaduje sledování jaterních funkcí. Je proto doporučen až u pacientů, kteří se klinicky nezlepší po léčbě perorálními centrálními myorelaxancii. 

3. Kanabinoidy

K dispozici jsou kanabinoidy přírodní (Δ9-THC, kanabidiol) nebo syntetické (dronabinol). V klinických studiích zlepšily spasticitu, snížily bolestivost a zlepšily poruchy spánku. Nabiximol (extrakt z konopí ve formě oromukozálního spreje) rovněž prokázal zlepšení u pacientů s roztroušenou sklerózou ve VAS a NRS, nikoli však v Ashworthově škále. Metaanalýza však potvrdila celkovou účinnost nabiximolu. Nebyly zjištěny závažné nežádoucí účinky, ale vyskytly se mírné závratě. Kanabinoidy je možno užívat u pacientů, kteří špatně tolerují jinou perorální léčbu. 

4. Periferně působící injekční myorelaxancia 

Botulotoxin blokuje uvolnění acetylcholinu na nervosvalové ploténce a tím inhibuje svalovou kontrakci. Injekční aplikace zajistí účinnost po dobu několika týdnů. Cílená aplikace do postižených svalů zajišťuje také výborný bezpečnostní profil srovnatelný s podáním placeba. Fenol podaný injekčně do svalu vede k axonálnímu poškození. O účinnosti této metody referují pouze jednotlivé kazuistiky nebo jejich série, nicméně popisují snížení spasticity, frekvence spasmů i bolestivosti. Fenol tak může představovat alternativu botulotoxinu v léčbě fokální spasticity.

5. Intratekálně podávaná léčba 

Baklofen podávaný pomocí implantované infuzní pumpy je sice dostupný, ale jeho aplikaci doprovázejí poměrně časté technické komplikace. Výhodou této metody je, že se podávají řádově nižší dávky než při perorálním podání.

Závěr

Spasticita je komplexní a velmi variabilní fenomén. Terapeutické možnosti a odezva na ně tak jsou rovněž individuální. Není snadné dobrat se obecných doporučení pro léčbu kvůli značné variabilitě postižení u nemocných s roztroušenou sklerózou. Bude třeba velkých dobře designovaných klinických studií s jasně definovanými kritérii a sledováním zlepšení denních aktivit pacientů i jejich kvality života.

(imt)

Zdroj: Otero-Romero S., Sastre-Garriga J., Comi G. et al. Pharmacological management of spasticity in multiple sclerosis: systematic review and consensus paper. Mult Scler 2016; 22 (11): 1386−1396.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     2/5, hodnoceno 3x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Psychiatrické komorbidity u pacientů s roztroušenou sklerózou

Mezi často popisované duševní poruchy vyskytující se při roztroušené skleróze patří poruchy nálady, deficit kognitivních funkcí i psychotické stavy. Na jejich vzniku se podílí vedle samotného poškození nervové soustavy rovněž vliv neurologické imunomodulační léčby.

Neobvyklý případ mylné diagnózy CIS – kazuistika

S případy mylné diagnózy roztroušené sklerózy (RS) se v praxi setkáváme a příčina je jasná: neexistuje kritérium, které by ji jednoznačně potvrdilo nebo vyloučilo. Můžeme pouze určit, co svědčí pro a proti a stanovit pravděpodobnost této diagnózy. I v případech s vysokou pravděpodobností se však může stát, že příčina klinického obrazu je odlišná.

Roztroušená skleróza a CMP − jak vysoké je riziko a jak jej snižovat?

Komorbidity, které se asociují s roztroušenou sklerózou, jsou poněkud opomíjeným tématem. Přitom některé z nich jsou velmi časté, vážné a zčásti preventabilní. Příkladem mohou být cerebrovaskulární choroby.



Všechny novinky

Kreditovaný kurz

 

Nové léky a cíle v léčbě roztroušené sklerózy

Autor kurzu: MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D.

 

Emailový zpravodaj

 
Zůstaňte informováni a registrujte
se zdarma k odběru zpravodaje.

 

Odborné centrum

 

MS Centrum při neurologické klinice FN
I.P. Pavlova
77520  Olomouc

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice FN, Brno - Bohunice
Jihlavská 20
63900  Brno Bohunice

zobrazit

MS Centrum při neurologickém odd. Nemocnice Teplice
Duchcovská 53
41529  Teplice

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice FN
17. listopadu 1790
70852  Ostrava Poruba

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice FN
Nezvalova 265
50005  Hradec Králové

zobrazit

MS Centrum při neurologickém odd. Krajské nemocnice
Kyjevská 44
53203  Pardubice

zobrazit

Centrum pro demyelinizační onemocnění
Karlovo náměstí 32 Praha 2, 128 08
12000  Praha 2

zobrazit

Ambulance pro demyelinizační onemocnění při nemocnici ČB
Boženy Němcové 54/585
37701  České Budějovice

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
15006  Praha 5

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice 3. LF UK a FNKV
Šrobárova 50
10034  Praha 10

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice FN
Alej Svobody 80
30460  Plzeň

zobrazit

MS Centrum při neurologické klinice FN u Sv. Anny
Pekařská 53
65691  Brno

zobrazit

MS Centrum při neurologickém odd. Baťovy nemocnice
Havlíčkovo nábřeží 600
76275  Zlín

zobrazit

Neurologické oddělení Nemocnice Jihlava
Vrchlického 59
586 33   Jihlava

zobrazit

Centrum pro léčbu demyelinizačních onemocnění - Neurologická klinika Thomayerovy nemocnice
Vídeňská 800, pavilon B2
140 59  Praha 4

zobrazit

 
 

Odborné společnosti

 
 
 

Standardy péče

 
 
 

Kongresy

 

Časopisy