Vyšší příjem proteinů je spojen s nižší mortalitou kriticky nemocných pacientů, zatímco vysoký energetický příjem mortalitu zvyšuje

Adekvátní nutrice, zejména v prvních dnech po přijetí, patří mezi léčebná opatření, která rozhodují o osudu kriticky nemocného pacienta. Jaká má být náhrada energetického výdeje a jaký je nejvhodnější příjem proteinů, to jsou témata podrobně rozebíraná v literatuře, zatím však bez jasné shody.

Podstatným příspěvkem do diskuse je prospektivní observační klinická studie nizozemských autorů, provedená na pracovišti intenzivní medicíny univerzitní nemocnice v Amsterdamu. Práce měla ověřit, zda má navýšení příjmu energie a/nebo proteinů příznivý dopad na mortalitu kriticky nemocných, a to u pacientů se sepsí a bez ní.

Vstupní kritéria

Do studie bylo zařazeno 843 hemodynamicky stabilních pacientů v kritickém stavu, kteří vyžadovali umělou plicní ventilaci. 117 z nich bylo přijato v septickém stavu. Výživa byla zahájena do 24 hodin od přijetí na jednotku intenzivní péče a podávána enterální cestou, eventuálně parenterálně tam, kde výhradně enterální podání nebylo možné pro gastrointestinální patologii. Bazální metabolismus byl nejprve vypočítán pomocí Harrisovy−Benedictovy rovnice a navýšen o 10 % pro aktivitu pacienta a o 20 % z důvodu stresu. Později byl zpřesněn nepřímou kalorimetrií.

Rozhodující pro rozdělení pacientů na skupinu s adekvátním energetickým příjmem a s příjmem zvýšeným oproti vypočítané potřebné hodnotě byla analýza dat ze 4. dne po přijetí. Byl vypočítán poměr skutečné dávky oproti energetické potřebě a hodnota > 1,1 svědčila pro tzv. overfeeding, tedy zvýšený energetický příjem. Dále byli identifikováni pacienti s vyšším příjmem proteinů, tj. ≥ 1,2 g/kg tělesné hmotnosti.

Výsledky

Ze 843 zařazených pacientů průměrného věku 62,6 ± 16,4 roku bylo 63,1 % mužů. Průměrný příjem energie u všech pacientů 4. den po přijetí činil 1710 ± 699 kcal, což odpovídalo 95 % změřeného energetického výdeje. Průměrný příjem proteinů u všech pacientů činil 0,97 ± 0,49 g/kg. Po rozdělení všech pacientů do skupin pouze podle příjmu proteinů (< 0,8; 0,8−1,0; 1,0−1,2; ≥ 1,2 g/kg; p = 0,930) nebyl pozorován žádný rozdíl v mortalitě. Celková nemocniční mortalita dosahovala 35,9 %.

Pacienti se sepsí

• Nemocniční mortalita činila 48,7 % a není překvapením, že byla vyšší než u pacientů bez sepse (p = 0,003).
• Z hlediska nutrice nebyl regresní analýzou zjištěn statisticky významný rozdíl v mortalitě pacientů s adekvátním a zvýšeným příjmem energie a/nebo proteinů.

Pacienti bez sepse

• Nemocniční mortalita činila 33,9 %.
• U pacientů se zvýšeným energetickým příjmem byla zaznamenána vyšší mortalita bez ohledu na příjem proteinů: 36,5 vs. 32,0 % u pacientů s adekvátním energetickým příjmem. Rozdíl je statisticky významný (p = 0,007).
• Vyšší příjem proteinů je spojen s nižší mortalitou, ale pouze ve skupině s adekvátním energetickým příjmem: ve skupině s příjmem proteinů ≥ 1,2 g/kg mortalita poklesla na 19,1 %, zatímco ve skupině s příjmem proteinů < 1,2 g/kg činila 34,5 % (p = 0,015).

Závěry

Uvedená data naznačují nutriční schéma nejvhodnější pro kriticky nemocné pacienty na umělé plicní ventilaci:

1. Energetický příjem byl měl být adekvátní změřenému bazálnímu metabolismu s malým navýšením na vrub stresu a aktivity pacienta. Další zvýšení energetického příjmu (overfeeding) je spojeno s vyšší mortalitou.
2. Vysoký přísun proteinů, alespoň 1,2 g/kg, je spojen s nižší mortalitou pouze za dodržení předchozího doporučení.
3. U septických pacientů je mortalita vysoká bez ohledu na strategii výživy, zde nebyl příznivý vliv příjmu proteinů a adekvátního energetického příjmu na mortalitu prokázán.

(thr)

Zdroj: Weijs P. J., Looijaard W. G., Beishuizen A. et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care 2014 Dec 14; 18 (6): 701; doi: 10.1186/s13054-014-0701-z.