Stopové prvky v parenterální výživě

Úvod

Parenterální výživa (PV) je život zachraňující léčbou pro všechny pacienty, kteří mají těžké onemocnění zažívacího traktu. Stopové prvky jsou chemické látky, jež organismus v malém množství potřebuje ke správné funkci a vývoji. Během parenterální výživy však často unikají pozornosti. Nedostatek stopových prvků nebo naopak jejich nadbytek mohou vést k závažným komplikacím. 

Aby bylo možné stopové prvky v rámci PV správně dávkovat, je potřeba znát jejich obvyklou denní potřebu a známky jejich nedostatku i předávkování. Zároveň je nutné znát obsah jednotlivých prvků v preparátech PV, aby bylo možné pro konkrétního pacienta vybrat správné složení.

Selen (Se)

Se je součástí řady proteinů, které se podílejí na obraně proti oxidačnímu stresu, regulaci produkce hormonů štítné žlázy nebo metabolismu vitaminu C. Nedostatek Se vede ke kardiomyopatii, myopatii skeletálního svalstva, svalové slabosti, zbělení nehtových lůžek, ztrátě pigmentace vlasů a kůže, u dětí i k alopecii a růstové retardaci. Toxicita Se dosud popsána nebyla. Vyšetření sérové a plazmatické koncentrace odhalí případný nedostatek Se, plazmatické koncentrace se však fyziologicky snižují i během stresu a zánětu, současné vyšetření C-reaktivního proteinu tedy může pomoci výsledky interpretovat.

Parenterální substituce 60−100 μg Se za den by měla být dostatečná u většiny pacientů, potřeba Se je vyšší při malnutrici, během kritického onemocnění či popálení. 

Zinek (Zn)

Zn je kofaktorem četných enzymatických reakcí, je zásadní pro růst, vývoj a funkci imunitního systému a regulaci genetické exprese. Více než 85 % Zn v těle je uloženo ve skeletálních svalech a kostech, pouze 0,1 % je v plazmě, většina vázaná na sérový albumin. Hlavním příznakem nedostatku Zn jsou léze na kůži (acrodermatitis enteropathica), dále alopecie, stomatitida, glositida a periorální vředy. Toxicita Zn se projevuje pouze při dramatickém předávkování. Vyšetření plazmatické hladiny odhalí až těžký nedostatek Zn, přechodně bývá snížený během stresu, při úrazech a infekcích.

Dospělému člověku by měla stačit denní dávka 3−5 mg Zn parenterálně, současně je doporučeno navýšit dávku Zn o 17 mg za den na každý kilogram stolice a gastrointestinálních tekutin. U pacientů s popáleninami na více než 20 % povrchu těla je nutné navýšit suplementaci Zn až na 40 mg/den.

Měď (Cu)

Cu je součástí řady oxidáz; je nezbytná pro vývoj pojivové tkáně, syntézu melaninu, produkci energie a jako obrana proti oxidačnímu stresu. Zhruba 2/3 zásob Cu jsou uloženy ve skeletu a svalech, 60−95 % plazmatické Cu je vázáno na ceruloplazmin. Dobře známé symptomy nedostatku Cu jsou anémie, neutropenie, trombocytopenie, pancytopenie a u dětí i snížená kostní mineralizace. Nedávno byly popsány rovněž případy neuropatie, myopatie a myeloneuropatie. Sérová hodnota Cu a ceruloplazminu jsou spolehlivými indikátory deficitu Cu. Ceruloplazmin je fyziologicky zvýšený i během zánětu, v těhotenství, u jaterních onemocnění, maligních nádorů a po infarktu.

Denní potřebu by měla pokrýt dávka 0,3 mg Cu, případně 0,4–0,5 mg u pacientů s nadměrnou ztrátou gastrointestinálních tekutin. U pacientů s cholestázou by naopak měla být dávka snížena o 0,15 mg. Zvýšený příjem Cu vede ke kumulaci Cu v játrech. 

Mangan (Mn)

Mn se podílí hlavně na tvorbě kostí a metabolismu aminokyselin, cukrů a cholesterolu. V literatuře byla popsána toxicita Mn s projevy třesu podobného tremoru při Parkinsonově nemoci, s poruchami chůze, bolestmi hlavy, slabostí, dysartrií, dystonií, periferní neuropatií, zmateností a abnormalitami faciálního nervu. Větší toxicita je popsána u osob s poruchou toku žluči a u dětí. Zásoby Mn se ukládají v mozku a v játrech. Nedostatek Mn je velmi raritní, vede k šupinatění kůže a snížení hladiny cholesterolu. Nejpoužívanějším testem je vyšetření Mn v plné krvi.

Optimální dávka Mn činí 0,055 mg denně.

Chrom (Cr)

Cr je nutný pro účinek inzulinu, je skladován v játrech, slezině, měkkých tkáních a kostech. Nedostatek Cr je popisován málo, objevují se symptomy jako hyperglykémie, ztráta hmotnosti a neuropatie. Symptomatické případy toxicity Cr dosud nebyly popsány. Krevní testy nejsou ke zjištění hladiny Cr v organismu ideální, jeho hladina je totiž tak nízká, že může být snadno ovlivněna. Krevní hladina Cr je snížená při akutním onemocnění a infekci.

Dávka Cr u dospělého člověka by měla být zhruba 10 μg za den, ačkoli denní potřeba je možná jen 0,1−0,9 μg denně.

Železo (Fe)

Fe je součástí řady proteinů, jako jsou hemoglobin, myoglobin, cytochrom a další enzymy. Při jeho nedostatku se může vyskytnout sideropenická anémie, která vede ke snížené toleranci zátěže a kognitivním poruchám. Nadbytek Fe je pro organismus problémem. Sérový ferritin je spolehlivým indikátorem stavu Fe, zvláště pokud je nízký, nicméně je potřeba mít na paměti, že je to i protein akutní zánětlivé fáze.

Většinou je pro suplementaci doporučována dávka 1–2 mg Fe denně.

Molybden (Mo)

Mo funguje v lidském těle jako kofaktor enzymů, které se účastní katabolismu aminokyselin. Plazmatická ani močová hladina Mo nevypovídají o stavu Mo. Nedostatek Mo není častý, byl popsán jako intolerance aminokyselin, změny mentálního stavu, tachykardie a další symptomy, které mohou progredovat až do kómatu.

Pacientům na parenterální výživě by mělo být podáváno 20 μg Mo denně.

Jód (I)

U dospělého člověka se 70−80 % I nachází ve štítné žláze a je součástí hormonů štítné žlázy. Při jeho nedostatku se štítná žláza zvětšuje, nejzávažnější je jeho deficit v těhotenství a dětství, kdy vede k mentální retardaci, poruchám růstu nebo ke smrti plodu.

Doporučená dávka pro suplementaci činí 0,1 mg denně.

Fluor (F)

F je v organismu nezbytný pro kostní zdraví, až 99 % je ho v těle uloženo v kostech a zubech.

Parenterálně by měla denně postačovat dávka 1 mg F.

Závěr

Stopové prvky jsou velmi důležitou součástí parenterální výživy jak v nemocnici, tak v dlouhodobé domácí péči. Autoři doporučují každé 1–3 měsíce kontrolovat u pacientů symptomy deficiencí. Kontrolu sérových hladin Se, Cu, Mn, Cr, ferritinu a Fe doporučují při podezření na deficienci nebo toxicitu a dále u rizikových pacientů, např. s poruchami odtoku žluče nebo renální insuficiencí.

(epa)

Zdroj: Fessler T. A. Trace elements in parenteral nutrition: a practical guide for dosage and monitoring for adult patients. Nutr Clin Pract 2013 Dec; 28 (6): 722−729, doi: 10.1177/0884533613506596.