Význam magnézia v porodnictví a gynekologii

Pokračování článku Suplementace magnézia v porodnictví a gynekologii

Těhotenství

Těhotenství představuje obecně stav magnéziového nedostatku, hladina magnézia v séru klesá asi o 10 %. V těhotenství je zvýšená spotřeba magnézia, s růstem plodu stoupají nároky na spotřebu magnézia ke stavbě orgánů, tvorbě kostí a vývoje CNS. Současně se zvyšuje vylučování magnézia ledvinami matky, což může deficit magnézia ještě prohloubit. Glomerulární filtrace magnézia se během těhotenství zvýší až o 30 %, ale zpětná rezorbce v distálním oddílu Henleovy kličky klesá v důsledku zvýšené rezorbce sodíku. Proto dochází v těhotenství často k poklesu sérových koncentrací magnézia a jeho nejnižší hladiny lze naměřit mezi 24.–30. týdnem gravidity.

Důsledkem manifestního nedostatku magnézia může být:

1. zvýšené  riziko  potratu –⁠ předčasný  porod (inkompetence  hrdla  děložního, předčasný  odtok  vody  plodové)
2. placentární  insuficience  a  hypotrofizace  plodu
3. rozvoj  gestózy  u  matky
4. zvýšené  riziko  astmatu  a  ekzému  u  novorozenců

Neuroprotektivní účinky magnézia ⁽²⁷⁾

V současnosti se považuje za prokázané, že magnézium sulfát, podávaný těhotným ohroženým předčasným porodem, snižuje riziko dětské mozkové obrny u přežívajících novorozenců. Doporučení k provádění této profylaxe je více, ale v podstatě se shodují v těchto bodech:

1. profylaxe  magnéziem  by  se  měla  provádět  mezi 23+0 –⁠ 30+0 týdnem  těhotenství
2. u žen  s  pravidelnou  děložní  činností  s  předpokladem  porodu  během  následujících 12 hodin
3. po  předčasném  odtoku  vody  plodové
4. u prokázané  cervikální  insuficience  s  pravděpodobností  porodu do 12 hodin
5. u plánovaného  ukončení  velmi  nezralého  těhotenství  z  jiné  indikace

Magnézium sulfát je v současnosti doporučován, na základě kvalitních studií, jako neuroprotektivum pro těhotné s hrozícím předčasným porodem před 30. týdnem těhotenství. Crowther et al. (28) studují v současnosti v prospektivní randomizované studii u dvouletých dětí, zda tento protektivní účinek lze prokázat i mezi 30.–34. týdnem těhotenství, tj. zda lze podáváním magnézium sulfátu snížit mortalitu a frekvenci mozkové obrny. Výsledky nebudou známy dříve jak za 2 roky.

Tokolytická terapie

I když je tendence provádět tokolýzu pomocí látek ovlivňujících receptory oxytocinu, pro jejich stále ještě velmi vysokou cenu se v praxi více užívají beta-2 mimetika. Betamimetika mají řadu vedlejších nepříznivých účinků, zejména na srdeční sval. Pomocí magnézia lze při tokolýze pomocí betamimetik dosáhnout zlepšení tolerance tokolytické léčby a myokard je chráněn před zvýšeným přívodem kalcia. Magnézium může mít vliv na snížení potřeby betamimetik, stejně tak jako může zabránit vzniku tolerance při dlouhodobé tokolýze betamimetiky. Délka podávání magnézium sulfátu z této indikace by neměla překročit 5–7 dní.

Placentární  insuficience  a  fetální  hypotrofie

Magnézium je aktivátorem asi 320 různých enzymů. K normální funkci placenty (aktivnímu a pasivnímu transportu látek, aktivitě enzymů a syntéze bílkovin) jsou nezbytné enzymatické systémy závislé na molekulárním kyslíku a oxydoredukčních potenciálech. Magnézium aktivuje příslušné enzymy, reguluje membránovou permeabilitu a ovlivňuje syntézu bílkovin.

Kalciem stimulovaná aktivita fibrocytů spojená s tvorbou kolagenu může vést ke sklonu k vazivové placentární degeneraci, infarktům a kalcifikaci. Při zvýšené tvorbě kolagenu se zvyšuje hladina hydroxyprolinu, což lze prokázat měřením koncentrace hydroxyprolinu ve vodě plodové. Při nedostatku magnézia lze proto předpokládat poruchu fetoplacentární jednotky.

Gestóza a preeklampsie

Příčina těhotenské gestózy není dosud známa. Nedostatek magnézia může být součástí její patogeneze. Gestóza bývá provázena fetoplacentární insuficiencí a následnou fetální hypotrofií ⁽²⁹⁾. Tento stav může být pozitivně ovlivněn aplikací magnézia. Vysoké dávky magnézia nejen relaxují dělohu, ale také vedou k dilataci cév a zlepšení perfuze. Preeklampsii možno vidět jako generalizované vazospastické onemocnění s poruchami mikrocirkulace. Placenta uvolňuje presorické substance a ovlivňuje tak renin-angiotenzin-aldosteronový systém ⁽³⁰⁾. Při gestóze převažuje zvýšení angiotenzinu s následnou převahou vazokonstrikčních substancí, zejména tromboxanu. Stoupá citlivost cév na angiotenzin. Angiotenzin a další působky se podílí na vzniku hypertenze při preeklampsii alterací tlakové diurézy. Magnézium může snad pozitivně ovlivnit sensibilitu cév k angiotenzinu. Bylo potvrzeno, že vysoké dávky magnézia působí nepřímo zábranu agregace trombocytů, což může pozitivně ovlivnit rozvoj diseminované intravaskulární  koagulace.

Weintraub et al. ⁽³¹⁾ studovali efekt magnézium sulfátu na expresi vaskulárního endotheliálního růstového faktoru u preeklampsie a zjistili, že perfuze MgSO4 má rozdílný vliv na preeklamptické a normotenzní placenty. Zvýšená produkce placentálního VFGF při preeklampsii může hrát roli při terapeutickém působení MgSO₄.

Bullarbo et al. ⁽³²⁾ v prospektivní dvojitě zaslepené randomizované studii podávali perorálně 300 mg magnézium citrátu od 25. týdne těhotenství. Ve skupině s magnéziem byl průměrný diastolický tlak ve 37. týdnu signifikantně nižší než ve skupině s placebem. Také bylo signifikantně méně těhotných, u kterých došlo k vzestupu krevního tlaku o  ≥15 mmHg. Dospěli tudíž k závěru, že suplementace magnéziem zabránila vzestupu tlaku na konci těhotenství. Vztah mezi hodnotou diastolického tlaku a močovou exkrecí magnézia může souviset s tím, že magnézium se podílí na regulaci krevního tlaku a že vzestup diastolického tlaku v těhotenství může být způsoben nedostatkem magnézia.

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Pavel Calda, CSc.,

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Apolinářská 18, Praha 2, 128 51

e-mail: pavel.calda@vfn.cz

Pokračování článku naleznete v příspěvku Výsledky metaanalýz studujících vliv hořčíkové suplementace na hypotrofizaci plodu, preeklampsii a nízkou porodní hmotnost

Literatura

1. Elin  RJ. Magnesium: The  fifth  but  forgotten  electrolyte. American Journal  of  Clinical Pathology. 1994;102 : 616–623
2. Wilhelm  Z. Co  je  dobré  vědět  o  hořčíku. Praktické  lékárenství. 2007;3
3. Suter  PM. Checkliste Ernährung. Stuttgart: Georg Thieme  Verlag; 2002, 434 s.
4. Wacker  WEC, Parisi  AF. Magnesium  metabolismus. N Engl  J  Med. 1968;278(13):712-717
5. Calda  P. Magnesium  v  gynekologii  a  porodnictví. Praha: Aprofema  s.r.o.; 2006 : 8, 16–19, 24, 34-35, 41
6. Holtmeier  HJ. Das Magnesiummangelsyndrom: Be -⁠ deutung  fuer  Mensch, Tier  und  Pflanze. Stuttgart: Hippokrates Verlag; 1988
7. Gunther  T. Biochemistry  and  pathobiochemistry  of  magnesium. Magnesium  bulletin. 1981;3(1a):165-249
8. Huff  HJ, Lippert  TH. Pharmakologie  von  Magnesium. In: Weidinger  H. Magnesium  und  Schwangerschaft. Meinheim & Basel: Pelz Verlag; 1983 : 21
9. Dahlman  T, Sjoberg  HE, Bucht  E. Calcium  homeosta -⁠ sis  in  normal  pregnancy  and  puerperium. A longitudinal  study. Acta Obstet  Gynecol Scand. 1994;73(5):393-8
10. Bohmer  T, Roseth  A, Holm  H, et  al. Bioavailability  of  Oral Magnesium  Supplementation  in  Female Students  Evaluated  from  Elimination  of  Magnesium  in 24 -⁠ Hour Urine. Magnesium Trace  Elem. 1990;9 : 272 -⁠ 278
11. Lindberg  JS, Zobitz  MM, Poindexter  JR, et  al. Bioavailability  from  Magnesium Citrate  and  Magnesium Oxide. J  Am Coll  Nutrition. 1990;1 : 48-55
12. Kerstan  D, Quamme  GA. Intestinal  absorption  of  magnesium. In: Mori  H, et  al. Calcium  in  internal  medicine. London: Springer; 2002 : 171–184
13. Appel  LJ. Nonpharmacologic  therapies  that  reduce  blood  pressure: A fresh  perspective. Clin Cardiol. 1999; 22 : 1111-5
14. Luecker  PW, Nestler  T. Zur  therapeutischen  Verwertbarkeit  von  Magnesiumzubereitungen. Magnesium  bulletin. 1985 : 62 -⁠ 65
15. Nadler  JL, Rude  RK. Disorders  of  magnesium  metabolism. Endocrinol Metab  Clin  N  Am. 1995;24 : 623 -⁠ 641
16. Shils  ME. Experimental  human  magnesium  depletion. Medicine (Baltimore). 1969;48 : 61-85
17. Elin  RJ. Assessment  of  magnesium  status. Clin Chem. 1987;33 : 1965-1970
18. Elin  RJ. Laboratory  tests  for  the  assessment  of  magnesium  status  in  humans. Magnesium Trace  Elem. 1991;10 : 172–181
19. Lasserre  B, Chollet  D, Violet  R, Bigliel  A, Cassassa  F, Duruz  M, et  al. Intravenous Mg-loading  procedures  to assess  Mg-status  in  humans. Magnes Bull. 1996;18 : 110
20. Walti  MK, Walczyk  T, et  al. Urinary  excretion  of  an  in -⁠ travenous 26Mg  dose  as  an  indicator  of  marginal  magnesium  deficiency  in  adults. European Journal  of  Clinical Nutrition. 2006;60(2):147-154
21. Dengel  JL, Mangels  AR, et  al. Magnesium  homeo -⁠ stasis: conservation  mechanism  in  lactating  women  consuming  a  controlled-magnesium  diet. Am. J. Clin. Nutr. 1994;59(5):990-4
22. Ladefoged  K, Hessov  I, Jarnum  S. Nutrition  in shortbowel  syndrome. Scand  J  Gastroenterol. 1996;31 : 122 -⁠ 31
23. Ramsay  LE, Yeo  WW, Jackson  PR. Metabolic  effects  of  diuretics. Cardiology. 1994;84(Suppl 2):48-56
24. Takahashi  M, Degenkolb  J, Hillen  W. Determination  of  the  equilibrium  association  constant  between  Tet  repressor  and  tetracycline  at  limiting  Mg2+ concentrations: a generally  applicable  method  for  effector -⁠ dependent  high-affinity  complexes. Anal Biochem. 1991;199(2):197-202
25. Xing  JH, Soffer  EE. Adverse  effects  of  laxatives. Dis Colon  Rektum. 2001;44 : 1201-9
26. Qureshi  T, Melonakos  TK. Acute  hypermagnesemia  after  laxative  use. Ann Emerg  Med. 1996;28 : 552-5
27. Doyle  LW, Crowther  CA, Middleton  P, Marret  S, Rouse
28. D. Magnesium  sulphate  for  women  at  risk  of  preterm  birth  for  neuroprotection  of  the  fetus. Cochrane Data -⁠ base  Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661,DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3
29. Crowther  CA, Middleton  PF, Wilkinson  D, Ashwood  P, Haslam  R. Magnesium  sulphate  at 30 to 34 weeks’ gestational  age: neuroprotection  trial (MAGENTA) –⁠ study  protocol  MAGENTA  Study Group. BMC  Preg -⁠ nancy  Childbirth. 2013 Apr 9;13 : 91,DOI: 10.1186/1471-2393-13-91
30. Szczepaniak-Chichel  L, Breborowicz  GH, Tykarski  A. Treatment  of  arterial  hypertension  in  pregnancy. Archives  of  Perinatal Medicine. 2007;13(2):7-1
31. Stepan  H, Faber  R, Dornhofer  N, Huppertz  B, et  al. New  insights  into  the  Biology  of  Preeclampsia. Biology  of  Reproduction. 2006;74(5):772-776
32. Weintraub  AY, Amash  A, Eshkoli  T, Piltcher Haber  E, Bronfenmacher  B, Sheiner  E, Holcberg  G, Huleihel  M. The  effects  of  magnesium  sulfate  on  placental  vascular  endothelial  growth  factor  expression  in  preeclampsia. Hypertens Pregnancy. 2013 May;32(2):178-88,DOI: 10.3109/10641955.2013.784787
33. Bullarbo  M, Odman  N, Nestler  A, Nielsen  T, Kolisek  M, Vormann  J, Rylander  R. Magnesium  supplemen -⁠ tation  to  prevent  high  blood  pressure  in  pregnancy: a randomised  placebo  control  trial. Arch Gynecol  Obstet. 2013 May 30,DOI: 10.1007/s00404-013-2900-2
34. Makrides  M, Crowther  CA. Magnesium  supple  mentation  in  pregnancy. Cochrane Database  of  Systematic Reviews. 2001;4:CD000937,DOI: 10.1002/14651858.CD000937 (revize 2012)
35. Nwaru  BI, Erkkola  M, Ahonen  S, Kaila  M, Kronberg -⁠ Kippilä  C, Ilonen  J, Simell  O, Knip  M, Veijola  R, Virtanen SM. Intake of antioxidants during pregnancy and the risk of allergies and asthma in the offspring. Eur J Clin Nutr. 2011 Aug;65(8):937-43,DOI: 10.1038/ejcn.2011.67
36. U.S. Food  and  Drug Administration  Drug Safety  Com -⁠ munication: FDA  Recommends Against  Prolonged Use  of  Magnesium Sulfate  to  Stop Preterm  Labor Due  to  Bone Changes  in  Exposed Babies. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm353333. htm, 2013 May 30
37. Yokoyama  K, Takahashi  N, Yada  Y. Prolonged  maternal  magnesium  administration  and  bone  metabolism  in neonates. Early Hum  Dev. 2010;86 : 187-91
38. U.S. Department  of  Agriculture, Agricultural Research  Service. 2003. USDA  National Nutrient  Database  for Standard Reference, Release 16. Nutrient Data  Laboratory Home  Page. http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp