Shrnutí doporučených postupů péče o dospělé infikované HIV

Infekce HIV

Infekce virem lidské imunodeficience (HIV) je dnes považována za léčitelnou chronickou chorobu. Účinná antiretrovirová terapie (ART) slouží současně jako prevence přenosu infekce. Vysoké procento pacientů je stále diagnostikováno v pozdním stadiu selhání imunity spojeném s vysokou morbiditou a mortalitou. Nová léčiva vykazují lepší farmakokinetické vlastnosti, jsou bezpečnější, lépe snášená a mají výhodnější dávkování. Definitivní eradikace HIV z lidského organismu však nedosahují.

Cíl léčby

Cílem ART je snížení morbidity v důsledku infekce HIV, prodloužení života a zvýšení jeho kvality a prevence přenosu HIV. Neléčená infekce HIV vede nekompromisně k fatální AIDS a podle přibývajících důkazů také zvyšuje výskyt kardiovaskulárních onemocnění, postižení ledvin a jater a malignit.

Diagnostika

Anamnéza: Pravděpodobný způsob přenosu, prodělaná a stávající onemocnění, pohlavně přenosné nemoci, psychické problémy, očkování proti tetanu a hepatitidám, škodlivé návyky, při opakovaném vyšetření nežádoucí účinky a adherence.

Laboratorní vyšetření: Každých 3–6 měsíců krevní obraz, biochemie, moč, CK, počet CD4⁺ lymfocytů, počet kopií RNA HIV-1, u mužů každých 6 měsíců PSA, další vyšetření jsou doporučena s nižší frekvencí či výběrově.

Další vyšetření: 1× ročně je také vhodné konziliární vyšetření stomatologické, oční a gynekologické, další vyšetření výběrově.

V dokumentaci je nutno uvést, že byl pacient informován o stavu, možnostech léčby a nutnosti protiepidemických opatření. Musí být vyzván k vyšetření sexuálního partnera/partnerky. Po první návštěvě se posílá hlášení Národní referenční laboratoři pro HIV/AIDS.

Doporučení musí obsahovat ART, profylaxi oportunních infekcí, vakcinaci, edukaci ohledně životosprávy a poučení o bezpečnějším sexu.

Léčba

ART je doporučena pro všechny osoby infikované HIV. Před zahájením léčby je nutné vyšetřit absolutní počet CD4⁺ lymfocytů a počet kopií RNA HIV-1/ml plazmy, vysvětlit pacientovi důležitost léčby a ověřit dostupnost léků na trhu. V případě oportunní infekce je třeba léčbu zahájit promptně.

Doporučené režimy: (1 NRTI + 1 NtRTI nebo 2 NRTI) + (INSTI nebo PI/r)

Alternativní režimy: (1 NRTI + 1 NtRTI nebo 2 NRTI) + (NNNRTI nebo PI/r nebo EI)

• NRTI = nukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy
• NtRTI = nukleotidový inhibitor reverzní transkriptázy
• INSTI = inhibitor integrázy
• PI/r = inhibitor proteinázy hostovaný ritonavirem
• NNRTI = nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy
• EI = inhibitor vstupu

Pro doporučené i alternativní režimy existují fixní kombinace v 1 tabletě. Monoterapie se obecně nedoporučuje. Tato strategie nemusí být optimální pro všechny pacienty, a proto se některé režimy sestavují bez NRTI či NtRTI.

Hodnocení účinnosti a snášenlivosti léčby

Nejdůležitějším parametrem při hodnocení odpovědi na ART je plazmatická virémie. Cílem je dosáhnout za 3 měsíce po zahájení ART počtu kopií RNA HIV-1 < 400/ml a za 6 měsíců po zahájení ART nedetekovatelného počtu kopií, což se označuje jako virologická suprese. Při hodnocení virologické odpovědi rozlišujeme virologické selhání (neschopnost dosáhnout počtu kopií RNA HIV-1 < 200/ml) a nekompletní virologickou odpověď (2× po sobě RNA HIV-1 ≥ 200/ml po 24 týdnech léčby). Při virologickém selhání po vyloučení neadherence a vyšetření rezistence má co nejdříve následovat změna léčby.

Časné nežádoucí účinky se hodnotí za 4–6 týdnů podle anamnézy, fyzikálního vyšetření a laboratorních testů, pozdní nežádoucí účinky se projeví za 3, 6 a více měsíců v klinickém nálezu či laboratorních testech. Indikace ke změně léčebné strategie zahrnují toxicitu, závažné lékové interakce, nežádoucí účinky, plánování těhotenství, stárnutí aj.

Zvláštní populace

Zvláštní postupy ART je třeba dodržovat u těhotných, u pacientů s virovou hepatitidou B či C, s onemocněním ledvin a s dyslipidémií. K dispozici jsou také doporučení pro postexpoziční profylaxi infekce HIV.

(zza)

Zdroj: Snopková S., Rozsypal H., Aster V. et al. Doporučený postup péče o dospělé infikované HIV a postexpoziční profylaxe infekce HIV. Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2016; 22 (1): 20–38. Dostupné na: www.infekce.cz/DoporART16.htm